- anteontem
ODONTOLOGIA GERAL - Todas as Aulas Organizadas de forma Didática na Playlists.
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AprendizadoTranscrição
00:00Vamos lá gente, então a gente vai falar agora de avaliação pré-operatória em cirurgia
00:14bucomaxilofacial, na verdade é a avaliação pré-operatória em todas as especialidades
00:18odontológicas.
00:20Todo mundo aqui faz anamnese no pré-operatório?
00:25Qual seria a anamnese?
00:26Não é claro que o problema é sistémico.
00:28É o momento mais chato que a gente tem na faculdade, é quando o Nego entrega a ficha
00:39de anamnese para a gente e fala assim, tem que fazer isso aqui tudo, 10 páginas de anamnese.
00:44Aí você fala assim, pô isso é chato, quando você se forma, a primeira coisa que você
00:48pensa no consultório é, cara, preciso de uma ficha daquela, só preciso de uma ficha
00:52resumida.
00:53No livro do Rupi tem, na sociedade americana, que na verdade você é frente e verso.
00:58Cara, é muito rápida a ficha.
01:00É muito melhor do que a ficha que a gente tem na faculdade, você faz aquilo, tudo.
01:04E assim, tecnicamente, se acontecer alguma coisa, isso te respalda?
01:11Não.
01:11Mas assim, você é olhado com outras formas, com outros olhos.
01:17Você teve cuidado.
01:18Tá?
01:19Porque assim, você pergunta assim, ah, tipo, o juiz pede tua ficha de anamnese, tem que
01:23ter alguma ficha de orçamento?
01:26Cara, pra eles, odontologia visa só saúde.
01:30Mesmo que a gente cobre e tudo, assim, queira ou não, a gente tem um fundo de capitalismo
01:39e isso tudo.
01:40Isso é uma profissão, né, cara?
01:41Você cobra por isso.
01:42Não é filantropia.
01:43Então assim, você responde se você não tiver uma ficha adequada.
01:47Então assim, tanto no livro do Rupi de 2015, como do Milo de 2016, eles falam o seguinte,
01:54a maior taxa de emergências médicas em odontologia ocorre em cirurgia oral ambulatorial.
02:02Então assim, não é no hospital, é no consultório, cirurgia ambulatorial, a exodontia é simples.
02:08Simples eu sempre falo entre aspas.
02:10No livro do Rupi, as quatro primeiras edições, o capítulo de exodontia, ele vai falar assim,
02:17é...
02:17é...
02:18como é que fala?
02:19Exodontia é simples.
02:21Aí na sexta e última edição, que é de 2015, ele fala assim,
02:23saúde, exodontia é de rotina.
02:27Por quê?
02:27Simples é quando dentro você tá literalmente no balde, né, você tira e joga fora.
02:32Enquanto ele estiver na boca, ele não é simples.
02:34Ele pode ter fetura, você pode causar uma fetura de mandíbula, você pode jogar esse
02:37dente pro seu maxilar, é...
02:41vendo outras cagadas que a gente pode fazer.
02:45É...
02:46Você pode feturar o ápice dessa raiz.
02:48São coisas normais.
02:51Tá?
02:51Então, assim, por que eles falam que no cirurgia oral ambulatorial ocorre as maiores...
02:56as emergências médicas, as maiores complicações que a gente pode ter?
03:00Maior estresse.
03:01Eu acho que só um de nós aqui, a gente foi num colega dentista pra fazer algum procedimento,
03:05se ele falar, ah, é uma restauração.
03:08Você fica tenso.
03:10Porque pode sentir dor.
03:11Mas é mais tranquilo.
03:13Mas se alguém fala assim, ó, vai ter que tirar o siso.
03:15Alguém aqui ficaria tranquilo?
03:18Não.
03:19Não, e a gente sabe o que tá fazendo.
03:20Alguém fala assim, ah, não, mas é pior porque a gente sabe o que tá fazendo.
03:23Não, não, cara.
03:24O leigo não sabe o que tá fazendo, mas ele sabe que ele é uma cirurgia.
03:27Então, sugere um estresse.
03:30Maior quantidade de fármacos administrados.
03:32Na rotina de vocês, o que vocês prescrevem pro paciente?
03:38Ou se prescrevem alguma coisa?
03:40Se não, anestesia.
03:41Não vou nem te sacanear mais.
03:42A rotina é uma oxilina.
03:44A uma oxilina, um analgésico, um anti-inflamatório.
03:49Só que às vezes você faz isso aí e partilharam.
03:51Porque quem faz um tratamento ododônico, você vai lá, às vezes você tem que passar
03:56um anti-inflamatório ou um analgésico.
03:59Mas você já anestesiou esse paciente com o fármaco.
04:02Entendeu?
04:02Às vezes você usa no pré-operatório.
04:04Na cirurgia, às vezes você passa no pé, você usa anestésico no trans e você
04:08prescreve no pós.
04:09Só que uma grande quantidade de fármaco.
04:12Então você faz fora o que o paciente já toma.
04:14Pode causar uma interação medicamentosa.
04:17Consultas mais longas.
04:19Ah, Rodrigo, mas já vi uns caras fazerem cirurgia em um minuto.
04:22Tudo bem, mas tem cirurgia que vai levar 30, uma hora, uma hora e meia.
04:27Então, assim, são consultas bem mais longas.
04:29E consultas que te obeyam vai terminar.
04:33Eu lembro quando eu fazia ano na faculdade, isso há muito tempo, ó.
04:37Chegou o horário, o que você fazia?
04:39Cortazol, indicação, liberação do paciente.
04:44Cirurgia, cirurgia não acabou, é o final.
04:47Então, às vezes, ela pode ser muito mais longa que qualquer outro procedimento.
04:51A idade do paciente...
04:52Cara, antigamente, a expectativa de vida...
04:55Eu recebi uma foto no WhatsApp semana, que é uma foto de um jornal.
05:01Um idoso de 42 anos.
05:05Hoje em dia, você atende pacientes de 90, 100 anos, cara.
05:09Então, assim, a expectativa de vida aumentou.
05:12A gente está atendendo pacientes mais velhos.
05:14E quanto mais velho, mais comprometimento você pode ter sistemicamente falando.
05:20Porra, digo, mas é um paciente saudável.
05:22Mas será que o sistema renal desse cara funciona igual um paciente de 18 anos?
05:26Não.
05:27É diferente.
05:28E o quinto, que são pacientes não saudáveis, né?
05:31Ou com alguma...
05:32Ou não compensados, né?
05:34Sendo atendidos em ambiente ambulatorial.
05:37O que seria isso?
05:38Aqueles pacientes que...
05:40Tem um comprometimento sistêmico.
05:43Não está sendo atendido por um médico assistente.
05:47Ou é atendido por um médico assistente, porém não está compensado.
05:51E você está atendendo em ambiente ambulatorial.
05:54Quantos pacientes que vocês atendem que tem avaliação...
05:57Que sofrem avaliação constante do médico?
06:03Pô, mas vocês atendem 10 pacientes num dia.
06:07Quantos têm assistência médica?
06:08Poucos.
06:10Poucos, não, assim...
06:11Que deveriam, não que...
06:12Deveriam, mas muitos.
06:14Muitos.
06:14Hoje em dia...
06:15Hoje em dia...
06:15Toma sua medicação?
06:17Não, não.
06:18Dificina.
06:19Cara, hoje em dia você atende paciente...
06:22Criança que já toma medicação.
06:25Tá?
06:25E assim...
06:26Eu tenho experiência lá em casa.
06:27Meu pai.
06:27Meu pai é, tipo...
06:29É dentista, não é leigo.
06:32É hipertensa e diabetes.
06:33Pai, tomou remédio?
06:34Ih, esqueci.
06:35Às vezes ele viaja e esquece o remédio em casa.
06:38Tomou remédio?
06:39Tomei.
06:40Aí você pega a caixinha aí.
06:41Como é que você tomou?
06:44Pai, tá fazendo dieta?
06:45Tô.
06:46Comendo pizza, comendo doce.
06:49É uma dieta de engordo.
06:51Então, assim...
06:52É um paciente não saudável.
06:54Eu falo pra ele assim...
06:55Cara, eu não te atenderia.
06:57Porque, assim...
06:58Não é porque você é meu pai.
06:59Você é um paciente totalmente cagado pra mim.
07:01É um paciente que toma várias medicações e não toma corretamente.
07:04Pai, qual foi a última vez que você foi no médico?
07:06Quando ocorreu.
07:07Meu pai teve um acidente vascular transitório.
07:11Um AIT.
07:12Cara, ele ficou paralisado do lado esquerdo.
07:14Alguns dias.
07:15Mas, assim...
07:16Como é que ele descobriu isso?
07:17Ele tava viajando, levantou assim na mesa.
07:19Tava batendo papo.
07:20A pessoa levantou da mesa.
07:21Quase caiu.
07:22Mas, quando ele quase caiu, ele...
07:24Putz, não tô sentindo o pé esquerdo.
07:27Não tô sentindo a mão esquerda.
07:29Uh, todo paralisado.
07:30Então, assim...
07:31O AIT é um pé AVC.
07:34Tá?
07:36Então, assim...
07:36O Armando Nogueira era um comentário esportivo, né?
07:39Só não sabia torcer.
07:39Torceria do Botafogo.
07:41Ele falava o seguinte...
07:42Que o bom jogador vê.
07:43O que aquele antevê.
07:44Então, assim...
07:44Antes de acontecer alguma coisa,
07:46é você se prevenir contra isso.
07:49Tá?
07:50Então, assim...
07:50O William Oisley foi considerado pai da medicina moderna.
07:53Era um canadense.
07:54Ele fala assim...
07:54Então, é importante quanto conhecer a doença que o homem tem.
07:57É conhecer o que o homem é doença.
07:58O homem é que tem a doença.
08:00A gente vê muita gente...
08:02Ah, o cara é especialista em diabetes.
08:03Todo diabético é igual?
08:07Não.
08:07Você tem tipo 1, tipo 2.
08:09Paciente controlado, descompensado.
08:11Seria igual a essa imagem.
08:13Todo tubarão ataca?
08:15Sim, todo tubarão ataca.
08:18Porém, dificilmente a gente vai ter um ataque...
08:23Rotineiro de tubarão.
08:25Não, mas Recife é diferente.
08:26Recife tem um negócio à parte.
08:28Mas, assim...
08:29Eu já mergulhei em Recife.
08:31Você não tem muito ataque de tubarão a mergulhador.
08:34Por quê?
08:37Mecanismo de ataque ao tubarão.
08:40O tubarão, ele só ataca de baixo para cima.
08:43Se você estiver abaixo dele, ele não te ataca.
08:45Se você estiver abaixo dele,
08:48você é o predador.
08:50Então, assim...
08:51Ele é acima.
08:53E, na verdade, o que eles chamam...
08:56Quem estuda o tubarão, especialista,
08:58eles falam que é um ataque...
09:01Errado.
09:02É o que eles chamam de erro de identificação.
09:05Quando ocorre um ataque de estudo de tubarão
09:07num surfista, é um erro de identificação.
09:10A gente não é a comida, o alimento dele.
09:14Tanto que ele morde e larga.
09:16Só que essa mordida dele já faz um estrago violento.
09:18Não precisa de muita coisa.
09:19Então, assim, o que ocorre...
09:22Você nunca vai ver um tubarão comendo alguém em Recife.
09:24Ele morde e vai embora.
09:26Vê que aquilo não serve para ele.
09:28Então, assim, é...
09:31O que acontece com a gente também é um erro de identificação.
09:34Se eu não identificar o meu paciente,
09:36possivelmente eu vou ter...
09:38Vou ter que tratar uma complicação depois.
09:42Tá?
09:43E, assim, a primeira falha que a gente vê muito
09:46é de como a gente chama.
09:48O Tomasi, em 2013, é o livro mais recente dele,
09:51é um livro de estomatologia,
09:53ele fala o seguinte,
09:54que exame clínico é anamnese mais exame físico.
09:59Isso é o capitulo 1 do Tomasi.
10:00Como é que a gente vê ficha de faculdade
10:03ou ficha de consultório?
10:05O que você fez hoje?
10:07Anamnese mais exame clínico.
10:09Cara, se você falou que fez exame clínico,
10:12automaticamente você entende que você já fez anamnese
10:14e já fez o exame físico.
10:16Exame clínico é anamnese mais exame físico.
10:20O que seria anamnese?
10:22São as perguntas que a gente faz.
10:24O que seria o exame físico?
10:25Palpação.
10:27Tá?
10:29Na anamnese, geralmente a gente pergunta três coisas.
10:31Isso aí está estabelecido no livro do Medeiros, de 2003,
10:34e no livro do Rupi.
10:36História patológica pregressa,
10:38ocorrência de fenômenos alérgicos,
10:40e o uso de medicamentos regulares para o paciente.
10:44Quando a gente fala história patológica pregressa,
10:46são internações que o paciente teve,
10:49ou recentes ou mais antigas.
10:53O porquê dessas internações,
10:55ou se esse paciente tem alguma doença patológica pregressa,
10:59tipo diabetes, hipertensão, angina,
11:03tudo o que a gente possa evitar durante o tratamento.
11:05Fenômenos alérgicos...
11:08Alguém aqui tem alergia?
11:10Alguma coisa?
11:12A quê?
11:13Como é que você fica quando você come camarão?
11:18Cara, minha família não tem muita noção, né?
11:20Todas as histórias da minha aula,
11:22geralmente, acontecem com a minha família,
11:23tipo família busca pé.
11:24Meu irmão é alérgico, é camarão,
11:25frutos do mar, de uma forma geral.
11:27Mas, assim, ele não teve isso quando era pequeno.
11:30Meu irmão comeu camarão a vida toda.
11:32Quando tinha 18 anos, ele começou a ter...
11:3417 anos, começou a ter alergia a camarão.
11:36Então, assim,
11:37para o paciente alérgico,
11:38uma gota e dois litros,
11:40irmão, fazem o mesmo estrago.
11:43É diferente da superdosagem,
11:45a superdosagem anestésica.
11:46Você precisa de uma grande quantidade
11:48para o cara desenvolver isso.
11:50Então, assim,
11:50a primeira coisa quando você come camarão,
11:52o que acontece?
11:56Você nem tentou.
11:57Meu irmão não, meu irmão, assim,
11:58ele é pessoa de alergia física e ator,
12:00mas, assim,
12:01ele está todo mundo lá em casa,
12:02ele já escutou vários papos de antibiótico,
12:05analgésico, anti-inflamatório.
12:06O que ele faz?
12:07Antes de comer,
12:08ele toma dois comprimidos de poliamine.
12:10O que vai adiantar isso?
12:11Nada.
12:12Ele só está tomando o antielérgico
12:14para tentar reduzir algum efeito.
12:16Mas, assim,
12:17chegou a um ponto de colher
12:18que foi manipulada
12:21no camarão,
12:23em qualquer fruto do mar,
12:25e alguém mexeu,
12:27e ele botou na boca,
12:28ele já começa a primeira coisa,
12:30uma dormência.
12:32Dormência de lábio,
12:33e aí você olha o peito dele,
12:35são várias placas vermelhas.
12:38E aí, a evolução disso,
12:40edema de glote,
12:41passa a respirar,
12:42e respirar.
12:42Morre, óbito.
12:44Meu irmão,
12:45já a última vez,
12:45assim,
12:46na última vez,
12:47acho que o medo foi tão grande
12:48que ele parou de fazer essa brincadeira
12:49de tentar comer.
12:50A última foi rodízio.
12:51Lógico que ia dar cagada.
12:53Cara,
12:53ele foi parar
12:54no hospital do bombeiro
12:56de emergência,
12:57o Rio de Janeiro,
12:58totalmente engarrafado,
12:59cinco horas da tarde,
13:01se não tivesse o bombeiro
13:02perto da minha casa,
13:04cara,
13:04óbito na hora.
13:05Ele já estava com dificuldade
13:06de respirar.
13:08Então,
13:09isso pode acontecer,
13:09você tem que perguntar
13:10a alergia do paciente.
13:11Se ele fala assim,
13:12olha,
13:12eu sou alérgico anestésico,
13:14o que você vai fazer?
13:15Anestesiar ele?
13:16Não,
13:16a primeira pergunta é,
13:17qual o anestésico?
13:18Porque muitas vezes
13:19ele foi anestesiado
13:20e teve alergia
13:21anos atrás,
13:23quando o anestésico
13:24tinha o quê?
13:25Metilparabeno.
13:26Hoje em dia,
13:26com bisulfito de sódio,
13:28a gente tem pouquíssimos casos
13:29de alergia documentado.
13:31Tá?
13:34Mas assim,
13:35você fez sua parte.
13:37Dificilmente,
13:37se atender um cara
13:37de 18 anos,
13:39ele não vai relatar
13:40alguma coisa de alergia.
13:42Às vezes,
13:42você tem muita alergia
13:43anti-inflamatórios,
13:44non-esteroidais,
13:45é, é, é, é, é, é...
13:48anti-inflamatórios,
13:48non-esteroidais,
13:49anestésico é muito difícil,
13:50antibiótico é até mais comum
13:52para um paciente
13:53que é alérgico
13:53à amoxilina.
13:54Tá,
13:55você tem uma segunda opção,
13:56mas o cara já teve
13:57geralmente contato.
13:57É muito azar você ter
13:59o contato direto com isso.
14:01Tá?
14:02E a terceira pergunta
14:03é o uso regular
14:04de medicamentos, né?
14:05E o Andrade fala em 2014
14:06uma frase que é muito legal.
14:08Não há paciente doente
14:09que não tome remédio.
14:09Remédio não é bala.
14:11Remédio não é house.
14:13Se o cara está tomando,
14:14ele tem alguma coisa.
14:15E alguns exemplos disso
14:16seria o paracetamol.
14:19O paciente tomou paracetamol
14:20quando?
14:21Está com dor.
14:21De quanto é o paracetamol
14:24que a gente tem no mercado
14:25hoje em dia?
14:27750.
14:28O paracetamol
14:29não é antifonatólico.
14:30O paracetamol é um analgésico.
14:31Ponto.
14:31Ele usa o pé dor.
14:33Antigamente tinha uns 500.
14:34Hoje em dia,
14:35assim, é difícil até já achar
14:36o de 500.
14:36Se achar mais de 750 miligramas.
14:39E o que aconteceu?
14:40Até o livro de 2013
14:43do Andrade,
14:44na segunda edição,
14:45a dose máxima
14:47de paracetamol diária
14:494 gramas.
14:52Hoje em dia,
14:54a dose máxima
14:55de paracetamol
14:56é de 3,25.
15:01Então, assim,
15:01o paciente,
15:02no máximo,
15:03ele pode usar
15:043,25 miligramas
15:06de paracetamol.
15:08E o que isso pode
15:10interferir com a pelocaína?
15:14Metabolinemia.
15:14Vocês lembram de metabolinemia
15:16da anestesiologia?
15:18O que seria isso?
15:19A molécula de oxigênio
15:23ela vem sempre
15:25com 4 moléculas
15:27de ferro
15:30mais 2.
15:32A metabolinemia
15:33ela faz com que
15:35essa molécula
15:36de ferro
15:36mais 2
15:37ela vire
15:38ferro
15:39mais 3.
15:40A molécula
15:41fica mais pesada.
15:42Se ela fica mais pesada,
15:44ela não consegue
15:45transportar oxigênio
15:47para os tecidos.
15:48e aí o que vai acontecer?
15:51O paciente
15:52vai ficar com a pontinha
15:54dos dedos,
15:55os lábios
15:55mais isolados.
15:58Isso ocorre na metabolinemia
16:00hoje em dia
16:01só com a pelocaína.
16:02Até a quinta edição
16:04do...
16:04até a quarta edição
16:06do Malamed,
16:06ele falava que a pelocaína
16:08e a articaína
16:08podiam causar metabolinemia.
16:11Hoje em dia
16:12só a pelocaína
16:13pode causar.
16:14Tá?
16:15Ele fala em grandes doses
16:17de pelocaína.
16:18Só que é o seguinte,
16:20se o paciente
16:20tomou grandes doses
16:22de paracetamol,
16:24se você aplicar
16:24uma pequena quantidade
16:25de pelocaína,
16:26ele pode desenvolver
16:27metabolinemia.
16:28Tá?
16:28É a associação
16:29de fármacos.
16:31Outra coisa
16:31que pode acontecer,
16:33paciente que usa
16:34grande quantidade
16:35de álcool.
16:36Ou,
16:37se ele estiver tomando
16:38metonidazol,
16:39se ele usar
16:39pequena quantidade
16:40de álcool,
16:41ele vai ter o efeito
16:42que é de sulfurã.
16:44Tá?
16:44É o nome de um fármaco
16:45que é utilizado
16:46para pacientes
16:47que tentam parar
16:48de beber.
16:49O que vai acontecer?
16:50Sensação de morte.
16:52Sudorese intensa,
16:54falta de ar,
16:54e o paciente relata
16:55a sensação de morte.
16:56Então, o paciente
16:57que vai utilizar
16:58metonidazol,
16:59ele não pode usar
16:59nenhuma gota de álcool.
17:01Zero.
17:02Se ele tentar roubar você,
17:03ele vai saber,
17:04porque possivelmente
17:04se ela vai para o hospital.
17:05Tá?
17:06Sim.
17:07É...
17:08Não, não.
17:16Grandes doses
17:17de pilocaína isolada,
17:18você pode ter.
17:20Ou...
17:20Ou...
17:21O cara usou
17:22grandes doses
17:23de paracetamol
17:24e você está usando
17:25pilocaína junto.
17:26Eles vão disputar
17:26o mesmo sítimo.
17:28Tá?
17:29E a articaína
17:30com medicamentos
17:31para acne.
17:32A articaína
17:33é conta indicada
17:34em pacientes
17:35com alergia
17:36a enxofre,
17:38tá?
17:38Ou em pacientes
17:39que possam estar
17:40usando medicamentos
17:42que contenham
17:43enxofre,
17:44que geralmente
17:44são medicamentos
17:45para acne.
17:46O Hakutan
17:47é um exemplo disso.
17:48Tá?
17:48Então, o que vai acontecer?
17:50O paciente vai ter
17:50altas doses
17:51de enxofre
17:52e sem precisar
17:53você dar
17:54altas doses
17:54de articaína.
17:55Então, esses três exemplos
17:57aí são os mais comuns
17:58que a gente vê
17:58no nosso dia a dia.
18:00Tá?
18:01Então, assim,
18:01eu tenho que tomar
18:02cuidados no pré-operatório
18:03de qual é a escolha
18:05do medicamento
18:06que eu vou usar
18:06pelo medicamento
18:08que esse meu paciente
18:09está utilizando.
18:12Lembrar...
18:13Medicamentos
18:16que contêm enxofre.
18:18O remédio mais comum
18:19é o remédio de acne.
18:20O Hakutan.
18:21O Hakutan contém
18:21uma alta dose de enxofre.
18:22Você vai ter um excesso
18:26de enxofre no corpo.
18:27Então, assim,
18:27se ele estiver usando
18:28a medicação para acne,
18:30ele não é alérgico
18:31a enxofre.
18:31Beleza.
18:32Tecnicamente,
18:32não é um contoindicaria.
18:34Mas o Hakutan
18:35consegue altas concentrações
18:36de enxofre.
18:37A articaína tem,
18:38então você está fazendo
18:39uma disputa
18:40do mesmo sítio de enxofre.
18:42Tá?
18:42Aí é contoindicado
18:43você usar
18:43a articaína nesses casos.
18:45Pode usar qualquer
18:46outro medicamento.
18:47Menos a articaína.
18:48Tecnicamente,
18:49o que é esse caso?
18:50Cara, você vai ter
18:51um excesso de enxofre
18:52no corpo.
18:52Então, assim,
18:54pode causar
18:55algumas complicações,
18:57danos,
18:58pós-operatóis
18:59nesse paciente.
19:08Efeitos disso,
19:09furão.
19:09Sensação de morte
19:11e sudorese,
19:12falta de ar.
19:15Ah, tá.
19:19Cara, tem um documentário
19:21que tem no Netflix.
19:23Não sei se vocês assistiram já.
19:26É sobre a FDA
19:27nos Estados Unidos, né?
19:29Que eles falam
19:30que a FDA
19:30controla os medicamentos
19:31e controla mesmo.
19:32Para o medicamento
19:33chegar no mercado
19:33é muito difícil.
19:35Tá?
19:35só que lá nos Estados Unidos,
19:37só que lá nos Estados Unidos,
19:40próteses articulares,
19:43ela não...
19:44ela não passa
19:46pelo mesmo processo
19:47do medicamento.
19:49Então, assim,
19:49eles liberam próteses
19:50por associação.
19:52E aí,
19:53tem um relato
19:54de um ortopedista,
19:55seria um ortopédico,
19:55ele pedalava,
19:56ele teve uma fratura
19:57e colocou
19:57essas próteses articulares.
19:58E aí,
19:59ele foi para um congresso
20:00em outra cidade
20:01dos Estados Unidos
20:02e esse cara
20:04quebrou o hotel todo.
20:06Quebrou o quarto de hotel,
20:07o hotel todo pichado,
20:08ligaram para a mulher dele
20:09e falaram assim,
20:09ah,
20:09seu marido surtou.
20:12E aí,
20:14cara,
20:14quando foi avaliar o cara,
20:16fizeram exame de sangue,
20:17altos níveis de cobalto.
20:19E aí,
20:19um dos efeitos
20:20de alto nível de cobalto
20:21era alterações neurológicas.
20:24E o cara quebrou,
20:25o cara,
20:25meu irmão,
20:26quebrou o hotel todo
20:27e hoje em dia,
20:28quando ele fala que
20:29ele é cirurgião ortopédica,
20:31quando ele atende
20:31alguns pacientes
20:32que usam próteses,
20:33a maioria dos pacientes
20:34relataram isso.
20:35Então, assim,
20:35algumas concentrações
20:36como enxofre,
20:37cobalto,
20:38algumas,
20:38é,
20:38é,
20:39é,
20:39é,
20:39é,
20:39é,
20:40é,
20:40é,
20:41é,
20:41é,
20:42é,
20:42é,
20:42é,
20:42é,
20:43é,
20:43é,
20:43é,
20:43é,
20:43é,
20:43é,
20:43é,
20:43é,
20:44é,
20:44é,
20:45é,
20:45é,
20:45é,
20:45é,
20:45é,
20:45é,
20:45é,
20:45é,
20:45é,
20:45se você tiver
20:47uma quantidade mínima,
20:49tudo bem,
20:50uma quantidade muito exagerada,
20:51você tem toxicidade
20:52devido a isso.
20:55Os exames físicos,
20:56né,
20:56a gente tem inspeção
20:57para passão,
20:58percussão e acustação,
20:59e a acustação que a gente faz
21:00direto no dia a dia,
21:02só que, assim,
21:02o mais importante também
21:03é a gente avaliar
21:04os sinais vitais
21:05desse paciente,
21:06tá,
21:06que a gente tem a,
21:09parece uma maneira
21:09da faculdade,
21:10no máximo,
21:11de aferir a pressão
21:12do paciente.
21:13Se vocês aferem a pressão
21:13de todos os pacientes,
21:14vocês atendem?
21:15Todos.
21:16Que é o mínimo,
21:17a gente não faz isso.
21:19Então, assim,
21:20ah,
21:20pô, Rodrigo,
21:20mas pode acontecer
21:21alguma coisa?
21:22Sim,
21:22várias coisas,
21:23hipertensão é o mais comum
21:24no nosso dia a dia.
21:26Ah,
21:26mas o paciente é novo.
21:27Cara,
21:28hoje em dia,
21:30o,
21:30a gente está tendo
21:31vários pacientes hipertensos
21:32com 20 anos,
21:34porque alimentação inadequada,
21:35o cara não faz
21:36atividade física
21:37e é uma vida
21:37extensante que a gente leva.
21:39É,
21:40isso não mudou
21:40nos livros ainda,
21:41mas em junho
21:42do ano passado,
21:44a American Heart Association
21:45mudou,
21:45a tabela de
21:46de pressão,
21:49hipertensão, né?
21:51Hoje,
21:5112 por 8,
21:52ele é considerado
21:53pé hipertensão.
21:55O cara não sei,
21:56ah,
21:56o paciente fala 12 por 8
21:57para você,
21:58você fala assim,
21:58beleza,
21:59o senhor está pé hipertensão.
22:00Não, não,
22:0119,
22:02junho do ano passado,
22:042017,
22:05tem a tabela nova
22:06da American Heart Association
22:07que 12 por 8
22:08já é pé hipertensão,
22:10tá?
22:10Então não adianta
22:11nem o paciente
22:11mais decorar isso
22:12que está falando
22:12contra ele,
22:14tá?
22:15Só que assim,
22:16o importante também
22:17é a gente avaliar
22:17a temperatura,
22:18principalmente no paciente
22:20com infecção
22:20autogênica,
22:21o paciente com infecção
22:22autogênica,
22:23a gente não faz
22:24dipirona regular
22:25para ele,
22:25a gente faz dipirona
22:26só em caso de dor,
22:27por quê?
22:28Senão a dipirona
22:29é antitérmico,
22:30você não consegue
22:32mensurar a temperatura,
22:34então a temperatura
22:35que é o mais comum
22:35de uma infecção grave,
22:37você não vai ter
22:38essa mensuração.
22:39Frequência respiratória,
22:41né?
22:43Mensurar pela
22:44inflação e deflação
22:46do tórax,
22:46só que esse aqui,
22:47segundo o Andrade,
22:48o paciente pode te enganar.
22:50Se eu falar para o paciente,
22:51ó,
22:51eu vou agora
22:52checar a tua
22:52frequência respiratória,
22:53qual é a primeira coisa
22:54que a gente pode fazer?
22:57Apneia,
22:59fez apneia,
23:00não vai ter,
23:00o cara vai mensurar
23:01errado,
23:02então a única
23:02que o paciente
23:03pode enganar
23:04o profissional
23:04é a respiratória,
23:06por isso a dica é,
23:07enquanto você
23:08está ferindo pressão
23:09ou a frequência
23:10cardíaca do paciente,
23:12não fala para ele
23:13que você está
23:13mensurando a insuflação
23:15e a deflação
23:15do tórax,
23:16tá?
23:17Na nova edição
23:18do Andrade,
23:18que é a última,
23:19ele fala que adultos,
23:21na penúltima
23:21você tinha a diferença
23:22homem e mulher,
23:23na última
23:24ele bota adulto
23:25como
23:2614
23:29para 18
23:29movimentos por minuto,
23:31tá?
23:32Ele mudou
23:32nessa última edição,
23:34aí depende,
23:35tem que ver
23:36qual vai ser
23:37o Andrade
23:37da prova,
23:38de 2006,
23:39que é a segunda edição,
23:40ou de 2014,
23:41que é a terceira edição.
23:44Frequência cardíaca,
23:46sim,
23:46atletas bem condicionados
23:48vão ter
23:48frequência cardíaca
23:49mais baixa,
23:50pessoas estressadas
23:52ou que tomam
23:52muito café
23:53vão ter
23:54frequência cardíaca
23:55mais alta.
23:56O normal,
23:57a média da população
23:58são 72 batimentos
24:00por minuto,
24:01tá?
24:02A mínima
24:03e a máxima
24:04são de 60
24:05a 100
24:06batimentos
24:07por minuto.
24:08Como é que a gente
24:09faz o checar
24:10da frequência cardíaca?
24:13Pressão arterial,
24:13a gente vai usar
24:14o aparelho de pressão,
24:16o digital
24:16ou o analógico,
24:19a gente usa
24:19um termômetro
24:20para a temperatura,
24:20a gente usa
24:21avaliação de
24:22expansão e deflação
24:24do tórax
24:24para a respiratória
24:25e a frequência cardíaca.
24:27O ideal
24:27é que você cheque
24:29o pulso carotídeo,
24:30sempre usando
24:31o indicador e o médio,
24:32nunca o polegar,
24:33porque ele tem
24:33uma artéria calibrosa.
24:35E o que você faz?
24:36Palpem com o médio
24:37e o indicador
24:39e o médio
24:40a lateral da órbita
24:41de vocês.
24:42Palpou a lateral
24:43da órbita,
24:44você traz uma linha
24:45imaginária
24:45até a metade
24:46da cervical
24:46e pressiona.
24:48Vocês vão sentir
24:49a artéria carótida
24:49batendo.
24:50Esse é o pulso carotídeo.
24:52Por isso que,
24:53alguém aqui assiste
24:54Grey's Anatomy?
24:55Quando o cara desmaia,
24:57qual é a primeira coisa
24:58que eles fazem?
24:59Fora gritar.
25:00É gritar e
25:01pulso carotídeo.
25:03O último
25:04chegar do sangue
25:05para o cérebro
25:06é pelo pulso carotídeo.
25:07E aí muita gente
25:08vem aqui no pulso radial
25:09e tudo,
25:10só que assim,
25:11numa situação de emergência,
25:12o carotídeo
25:13é o pulso ideal.
25:15Tá?
25:16A gente vai pressionar
25:17e vai checar
25:18por um minuto
25:20quantas batidas
25:21ele vai ter.
25:23Ou 30 segundos
25:24multiplica por 2.
25:25Ou 15 segundos
25:26multiplica por 4.
25:28Tem essas três formas
25:29a gente conseguir fazer.
25:32Questão do exército
25:33de 2009.
25:34A frequência respiratória
25:35é facilmente determinada,
25:38fazendo-se
25:38com tais de elevação
25:40e descida do tórax
25:41do paciente
25:41durante 60 segundos.
25:43Ou 30 segundos
25:44multiplica por 2.
25:45Ou 15 segundos
25:46por 4.
25:47Um padrão
25:47de 25 a 35
25:49respirações por minuto
25:50é considerado
25:51normal
25:52para qual faixa etária?
25:54Tá?
25:55Eu falei para vocês
25:56que adulto
25:57quanto é hoje em dia?
25:5914 por 18.
26:00Adulto.
26:01Não é
26:01a frequência respiratória.
26:0214 por 18.
26:05O recém-nascido
26:07ele pode ter
26:08de 40 a 45.
26:10de 25 a 35
26:11é o lactante.
26:13Isso segundo
26:14a última tabela
26:15do OMS
26:16de 2016.
26:18Então, assim,
26:20o lactante
26:2125 a 35.
26:23O recém-nascido
26:2440 a 45
26:25e algumas tabelas
26:26botam até 50
26:27movimentos por minuto
26:28normal.
26:29O adolescente
26:31de 16 a 20.
26:32O adulto
26:33ele pode de 16 a 18.
26:34Tá?
26:36Agora,
26:37o adulto
26:37na verdade
26:38é de
26:38para as crianças
26:39maior.
26:41Maior é
26:41quanto mais velho
26:43ou menor
26:43você vai ter.
26:46Aproximadamente
26:4775%
26:48das medidas
26:48médicas
26:49relatadas
26:49na odontologia
26:50estão relacionadas
26:51ao medo
26:51e ao estresse.
26:52Segundo o Malamed,
26:53um artigo de 2007
26:54e o livro dele
26:55de 2013.
26:57Então, assim,
26:57não é muitas vezes
26:58o paciente não desmaia
27:00pelo uso do anestésico.
27:01Ele não desmaia
27:02pelo teu procedimento.
27:04Ele desmaia
27:04pelo estresse
27:05que ele está levando.
27:06E o mais comum
27:07que a gente tem
27:08é a síncope.
27:09É a lipotímia
27:10e a síncope.
27:11Na lipotímia
27:12o cara vai ter
27:12sudorese.
27:14Alguém aqui
27:14desmaiou na disciplina
27:15de cirurgia?
27:18Alguém aqui
27:18desmaiou na disciplina
27:19de cirurgia?
27:20Sempre tem um
27:20da sala.
27:21Você não sabe quem,
27:22mas vai ter um
27:23da sala
27:23que você vai estar
27:24olhando
27:24no primeiro dia
27:25de aula.
27:26Você olha
27:27para o cara
27:27olhando na cirurgia,
27:28a primeira coisa
27:29do cara
27:29é fazer
27:29isso aqui.
27:31Bambiar
27:31para o lado.
27:32Aí você olha
27:32para o rosto dele,
27:34parece que ele não vai
27:34apesar de uns 10 anos.
27:36O maluco está branco,
27:38lábio completamente branco
27:39e aí suando.
27:41Nisso aí
27:42ele está tendo
27:42uma lipotímia.
27:44O próximo passo
27:46é a síncope.
27:47Esse cara
27:47vai desmaiar.
27:48Vai desmaiar
27:49e muitas vezes
27:50vai ter perda
27:50parcial
27:51ou total
27:52da consciência.
27:53Então a questão
27:54sempre de prova
27:55é o seguinte,
27:56ele te dá
27:57todos os relatos
27:58de uma paciente
27:58de sudorese,
27:59contabilidade,
28:04demores,
28:05lábio
28:06com uma cor
28:09mais esbranquiçada.
28:10Se ele falar
28:11isso e tudo,
28:11ele é lipotímia,
28:13mas se ele bota
28:13perda de consciência
28:14você entra
28:14como síncope.
28:16Eu tive
28:16uma paciente,
28:17deve ter um ano
28:18e pouquinho
28:18já no consultório,
28:20fazendo terceiros
28:21molais superiores
28:21na boca.
28:22Gente,
28:23era só empurrar
28:24para o gol
28:24e partir
28:25para a comemoração.
28:26O dente na boca,
28:27bonitinho,
28:2818 e 28.
28:30O paciente
28:31preferia fazer
28:32a mesma sessão
28:32e tudo,
28:33superiores
28:33não tem muito problema.
28:35Foi, cara,
28:35errou lá para o gol
28:36e saiu para a comemoração.
28:37O cara,
28:37acabei de anestesiar
28:38a paciente,
28:39estou indo,
28:40puf,
28:40apagou.
28:41E ela não lembrava
28:42o que tinha falado.
28:43Ela teve uma síncope.
28:45Tá?
28:47Na verdade,
28:47a síncope
28:48é mais tranquila.
28:48Se você botar
28:49alguma coisa,
28:50um cheiro muito forte,
28:51o paciente acorda.
28:52Eu já tive
28:53uma lipotímia
28:54numa cirurgia.
28:56Só que assim,
28:56fiquei muito tempo
28:57sem comer
28:58e não era nem
28:58da bucomaxia
28:59na cirurgia geral.
29:00eu fui ajudar
29:01o colega,
29:01a minha função
29:02era afastar.
29:04Eu não precisava
29:04pensar nada,
29:06eu não precisava
29:06fazer absolutamente nada.
29:08A minha função
29:09era segurar o afastador.
29:11Só que assim,
29:11a cirurgia
29:11para começar
29:1210 horas da noite
29:12começou 2 e pouca
29:13da manhã
29:14e nesse tempo
29:14eu não comi.
29:16Cara,
29:16só que na cirurgia,
29:17assim,
29:18nunca de mais
29:18na cirurgia
29:19bucomaxia,
29:19nada,
29:19não se hipotime,
29:20nada.
29:20É o seguinte,
29:21é,
29:22bisturido elétrico,
29:22queima pontualmente.
29:27A cirurgia geral
29:28usando o bisturido elétrico
29:29é assim,
29:30cara,
29:32é um cheio
29:32de churrasco
29:33liberado.
29:35Cara,
29:35e sem comer
29:36aquele cheio
29:36começou a passar,
29:37mas eu só lembro
29:38de começar a soar,
29:39eu falo assim,
29:40não posso passar vergonha.
29:42Encostei na mesa,
29:43fiquei segurando
29:43e pensando em coisas positivas.
29:45Não desmaiei,
29:46menos mal,
29:47mas é uma das
29:48maiores sensações
29:49que você tem.
29:49Perda de consciência.
29:57Sudorese,
29:58leitos indenais
30:00ficam esbranquizados,
30:02azulados,
30:03mas assim,
30:03sensação você tem.
30:08Acho que já teve.
30:10Acho que alguém
30:10entre nós,
30:11a gente...
30:11Ah,
30:13demais direto,
30:14pô.
30:17Na minha,
30:1810 por 6,
30:18cara,
30:18mas eu não passo
30:19a vergonha,
30:19segurar até o limite.
30:22É horrível.
30:23Mas assim,
30:23se você já teve
30:24perda de consciência
30:25de não lembrar...
30:26Cara,
30:30você é uma bomba relógio,
30:31na verdade.
30:32Você é uma bomba relógio.
30:34Mas é horrível,
30:34né, cara?
30:35O problema é assim,
30:36se você tiver sendo atendido,
30:37se você não avisar isso antes
30:38na tua anamnese,
30:39você vai desmaiar,
30:39o cara vai entrar em desespero.
30:41Tem uma história
30:42de um professor
30:45da cirurgia da UERJ,
30:46tipo,
30:47se você não se dá nome,
30:48porque ele falou
30:49que formou,
30:49foi trabalhar no consultório.
30:51E aí,
30:52nesse consultório,
30:54o dentista-chefe,
30:55o paciente teve
30:56uma cícope na cadeia,
30:57desmaiou.
30:58O que o cara fez?
30:59Tirou o paciente,
31:00botou no corredor
31:01do consultório,
31:03fechou,
31:04foi embora.
31:05O paciente acordou
31:06sem saber
31:07o que estava acontecendo.
31:07Mas assim,
31:09lógico,
31:10o cara vai lembrar
31:10o que estava fazendo
31:11no consultório.
31:12Mas o cara botou,
31:12o cara botou,
31:14fechou o consultório
31:16e foi embora.
31:20Antigamente,
31:20não tinha processo
31:21sobre isso.
31:22No máximo,
31:22o cara não vai voltar
31:23no teu consultório,
31:24não vai dar em nada.
31:25Mas assim,
31:25hoje em dia,
31:26você vai tomar o processo.
31:27Como é que você leva
31:27o paciente para falar
31:28da sala,
31:29fecha e foi embora?
31:30Tem maluco para tudo.
31:33Em 1962,
31:35a Associação Americana
31:36de Anestesiologia,
31:37ela criou o ASA,
31:38que é a classificação
31:39que a gente usa.
31:40Na verdade,
31:41a gente usa
31:41uma adaptação disso.
31:43Isso aqui
31:44é para anestesia geral.
31:45a gente usa
31:46para anestesia local.
31:48E o ASA,
31:49ele classifica o paciente
31:50em ASA 1,
31:502,
31:513,
31:514,
31:525 e 6.
31:53Na odontologia,
31:55a gente vai trabalhar
31:55com o paciente
31:56ASA 1,
31:572,
31:573 e 4.
31:58A gente não trabalha
31:59com o ASA 5
32:00e o ASA 6.
32:00Até porque o ASA 6
32:01é o paciente,
32:03o ASA 5
32:03é o moribundo
32:04que com ou sem cirurgia
32:05ele não vai sobreviver
32:06em 24 horas.
32:08E assim,
32:08ah,
32:09mas ele tem uma fratura de face.
32:10Amigão,
32:10ele nunca vai morrer
32:11pela fratura da face.
32:12Ele vai morrer
32:12por qualquer outra coisa,
32:13menos por isso.
32:14a não ser que possa ser
32:15uma fase sem fisiola bilateral.
32:16Ponto.
32:18Ou o ASA 6,
32:19que é o paciente
32:19clinicamente morto
32:20doador de órgãos.
32:22Mas a gente vai atender
32:23muito o ASA 1,
32:242,
32:243 e 4.
32:27Segundo o Malamed,
32:27o paciente
32:29ASA 3 e ASA 4
32:30é a indicação
32:31de atendimento
32:32em ambiente hospitalar
32:33e não em ambiente
32:34ambulatorial
32:34para a gente não ter
32:35emergência médica.
32:36O paciente
32:37ASA 1,
32:38possivelmente
32:38é aquela criança
32:39que ainda não foi
32:40para o colégio.
32:41Que é o paciente
32:42indivíduo normal
32:43saudável
32:44sem estresse algum.
32:45Hoje em dia
32:46você pega uma criança
32:46de 5 anos
32:47que de manhã
32:47ele faz judô,
32:48natação,
32:49de tarde ele vai
32:50para o colégio,
32:50de tarde de noite
32:51para a explicadora.
32:52Então assim,
32:52é um caso estressado.
32:54O paciente estressado
32:56ele já é
32:56um paciente
32:57ASA 2.
32:59O paciente
32:59ASA 2
32:59é doença sistêmica
33:01leve e moderada.
33:02O paciente
33:03ASA 3
33:04é o paciente
33:04com doença grave
33:05que limita a atividade
33:06mas não é incapacitante.
33:08O ASA 4
33:09é o paciente
33:09com uma doença grave
33:10que limita a atividade
33:11e uma ameaça constante
33:12à vida.
33:14Pode falar.
33:23Descompensado
33:23e gênero
33:24com o ASA 4.
33:24Tudo que é descompensado
33:26e gênero com o ASA 4.
33:29Então assim,
33:29pô,
33:29que a gente...
33:30Controlado.
33:32A hipertensão.
33:45Então,
33:45mas aí o que acontece?
33:46O paciente hipertenso
33:47ASA 3
33:48qual o ganho?
33:49Isso aí é a classificação
33:49do Andrade.
33:50Quando você considera
33:51um paciente
33:52controlado
33:53ou descompensado?
33:55Isso aí
33:55é médico assistente.
33:57Por isso que assim,
33:58dificilmente a gente
33:59vai ver
33:59uma questão de prova
34:01falando do hipertenso
34:02controlado ou não.
34:04Porque isso é muito
34:04divergente na literatura.
34:06Mas se você olhar,
34:07olha o diabético,
34:08que é o mais clássico
34:09de cair.
34:10Tem uma questão aí,
34:11não sei se está na aula,
34:12mas tem uma questão
34:13na apostila.
34:15O que vocês estão
34:15lendo sobre o diabético aí?
34:18Controlado.
34:23Asa 3
34:24já seria...
34:25Descompensado.
34:26Descompensado.
34:27Descompensado.
34:28Mas ele bota
34:29um ASA 2
34:30ele fala
34:32o diabético
34:32tipo 1
34:33ou tipo 2.
34:35Ainda tem isso.
34:38O tipo 2
34:39ele fala
34:39que é um diabético
34:40ASA 2.
34:41O tipo 2
34:42compensado.
34:43É um ASA 2.
34:45O grande problema.
34:46A gente vai falar
34:47um pouquinho mais
34:47de diabetes
34:48mais pra frente.
34:49Tem algumas questões disso.
34:51Mas geralmente
34:52as questões de prova
34:53elas vêm
34:53da seguinte forma.
34:55Ele quer saber
34:56qual é o ASA.
34:57Ele quer que você
34:57classifique o ASA.
34:59só que assim
35:01quando cai
35:02quando ele vai
35:02falar de doença
35:03geralmente
35:04ele bota um diabético
35:04que é uma
35:06uma classificação
35:07mais usada
35:08usualmente
35:09pela gente.
35:10É.
35:10O descompensado
35:11e o compensado.
35:13Então assim
35:13as questões
35:14geralmente
35:14vêm assim
35:15o paciente
35:15necessita
35:16tratamento
35:16sobre anestesia geral
35:17ou ser examinado
35:19durante a consulta
35:20para anestésica
35:21ou foi calcicado
35:22como um paciente
35:22portador
35:23aí que vem a questão.
35:25Doença
35:26sistêmica
35:26moderada
35:27segundo a
35:29Sociedade
35:29Americana
35:30de Antifisiologia
35:30Doença
35:32sistêmica
35:33moderada
35:34ele pode
35:34ser o que?
35:36Só para a gente
35:37lembrar
35:38o que muda
35:39o que muda
35:41é o ASA 3
35:42para o ASA 4
35:43por quê?
35:45O ASA 1
35:46ele é saudável
35:47ponto
35:48o ASA 2
35:49é uma
35:50paciência sistêmica
35:51leve e moderada
35:52o fumante
35:52ele já é um ASA 2
35:53o paciente testado
35:54é um ASA 2
35:54o que muda
35:56é o ASA 3
35:57para o ASA 4
35:57o ASA 3
35:58é uma doença
35:59que limita a atividade
36:00mas não é incapacitante
36:01é uma doença grave
36:02ponto
36:03o 4
36:04também é uma doença grave
36:05o 3
36:06ele não limita a atividade
36:08o 4
36:09ele limita a atividade
36:10tá
36:11então assim
36:12olha o que ele fala
36:13na questão
36:13classificado
36:15como uma doença
36:15moderada
36:16moderada
36:18seria o que?
36:20não
36:20o 1
36:21ele é saudável
36:22ele é um ASA 2
36:23leve ou moderada
36:24a gente já classifica
36:25como ele
36:26como um cara
36:26o ASA 2
36:29eu não vou te falar
36:30que o ASA 2
36:31é o que mais cai
36:31o que mais cai
36:32é essa 3 ou 4
36:33porque é o que muda
36:35é onde está o erro
36:36tá
36:37vamos lá
36:38paciente com doença sistêmica
36:39grave
36:40mas não incapacitante
36:42tem classificação como?
36:453
36:45se a gente fala
36:46se ele fala
36:47que o paciente
36:48ele tem uma doença
36:49incapacitante
36:49é incapacitante
36:52é grave incapacitante
36:54ele é 4
36:54então geralmente
36:55o ASA quando cai
36:57e assim
36:57essas questões
36:58caem muito em prova
36:59de cirurgia
37:01tá
37:01e pode falar
37:03depende
37:07compensado ou não
37:10porque assim
37:16o cara que não está
37:18compensado
37:18você não atende
37:19aí você entra
37:20naquele segundo slide
37:21da aula
37:21que é as emergências médicas
37:23paciente não controlado
37:24você não atende
37:25porque eles já é um ASA 4
37:26o Mara Médio fala
37:28paciente
37:29ASA 3, ASA 4
37:30nível hospitalar
37:31ah mas Rodrigo
37:32isso vai salvar alguma coisa
37:33do meu atendimento?
37:34não
37:34mas se acontecer
37:35alguma complicação
37:36você está dentro
37:37do ambiente hospitalar
37:40só que o que mais
37:41o que mais
37:45pode designa
37:45um
37:46que mais
37:47o que mais
37:48que mais
37:51a medida
37:51que mais
37:52a medida
37:53que mais
37:53pode designa
37:55se senta
37:56o que mais
37:57a medida
37:58quem
37:58asa
37:59não
37:59a medida
38:00que mais
38:00esther
38:01em
38:02情
38:02que mais
38:03não
38:03se senta
38:03assim
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