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00:00Hola a todos y bienvenidos a este nuevo espacio de
00:29la revista Medicina y Salud Pública, revista que lleva más de 20 años visibilizando temas de
00:34ciencia, salud y medicina. Yo soy Laura Guío y el día de hoy hablaremos sobre dos enfermedades
00:40reumáticas y se trata de la espondiloartritis y la artritis reumatoide. Para hablar del tema me
00:46encuentro con un experto, se trata del doctor Edwin Jauregui, él es médico internista, es reumatólogo
00:52y también máster en epidemiología clínica. Así que doctor, bienvenido a este nuevo espacio de la
00:57revista Medicina y Salud Pública. Buenos días, muchas gracias Laura por la invitación y bueno,
01:02comencemos a hablar de estos dos temas que me apasionan. Claro que sí doctor y me gustaría
01:07que empezáramos tal vez hablando sobre esos síntomas o esas señales que nos permiten indicar que un
01:13paciente tiene la condición de espondiloartritis. Listo, la espondiloartritis es una enfermedad
01:20inflamatoria y como su prefijo lo indica, espondilo siempre hará referencia al compromiso a nivel
01:27de la vértebra. Por esto se considera que la espondiloartritis hace referencia a la inflamación
01:35de las articulaciones en las vértebras. El principal síntoma y más característico de la enfermedad es el
01:43dolor inflamatorio en el eje axial, ya sea en el segmento cervical, dorsal, lumbar o sacroiliaco. Y esta
01:51enfermedad sí que se caracteriza por una inflamación a este nivel que nos ayuda con imágenes a hacer el
01:58diagnóstico de espondiloartritis axial. Doctor, ahora hablando sobre la otra condición, la artritis
02:04reumatoide, me gustaría que nos explicara cómo se sospecha de esta condición. Entonces, la artritis
02:10reumatoide, siendo una de las enfermedades inflamatorias articulares más prevalentes del mundo, se caracteriza
02:19también por tener un dolor articular inflamatorio, quiere decir que este dolor se presenta cuando el paciente
02:26está en reposo y mejora cuando el paciente está en movimiento. Principalmente afecta a las pequeñas, medianas
02:35y en general puede afectar cualquier articulación, pero más frecuentemente son estas pequeñas
02:41articulaciones. Es muy común que el paciente se despierte con un importante dolor en estas articulaciones,
02:48principalmente manos y pies y adicionalmente rigidez matinal. La rigidez matinal se caracteriza
02:55porque el paciente difícilmente puede hacer este movimiento en las mañanas y con el transcurso
03:02del día va mejorando la movilidad y puede también afectar, como ya les digo, medianas y grandes
03:09articulaciones como rodillas, caderas, etcétera. Doctor, ¿en qué edad es más frecuente tener estas
03:15condiciones? La espondiloartritis, por criterios de clasificación que están actualizados en el 2009,
03:22son generalmente presentes en personas menores de 45 años. Sin embargo, el pico de mayor incidencia
03:30lo vemos entre los 20 y los 30. Así, en la artritis reumatoide, generalmente esta enfermedad ataca mucho
03:39más frecuente mujeres y predominantemente hacemos el diagnóstico entre los 30 y los 40 años.
03:46¿También se presentan casos en niños, doctor?
03:49En niños también, pero aquí cuando los pacientes presentan estas enfermedades antes de los 16 años,
03:57hablamos de artritis idiopática juvenil, que es un espectro amplio de varias enfermedades que se conjugan
04:04bajo este nombre de artritis idiopática juvenil. Doctor, ¿cuáles podrían ser las causas de estas
04:10condiciones? ¿Tal vez un factor genético o cuál sería la causa de estas enfermedades?
04:16En general, en estas enfermedades hablamos de enfermedades inmunomediadas. Algunas mucho más
04:21de un componente autoinmune como la artritis reumatoide, alguna más de un componente inflamatorio
04:27como la cispondiloartritis. Pero en general, el paciente, el individuo, tiene una susceptibilidad
04:34genética y por múltiples condiciones y algunos factores de riesgo que se han encontrado a través del tiempo.
04:41Por ejemplo, fumar quiere decir que el paciente, entonces, tiene más riesgo de desarrollar un artritis reumatoide.
04:47Pero por alguna condición, el sistema inmune se desregula en este individuo susceptiblemente
04:53desde el punto de vista genético y desarrolla la condición de la enfermedad.
04:58Hablando ya sobre diagnóstico, doctor, ¿cuáles son las pruebas diagnósticas que ustedes hacen
05:03para determinar que hay presencia de alguna de estas dos condiciones?
05:07Entonces, la artritis reumatoide generalmente se acompaña con los, primero, los exámenes de inflamación elevados.
05:15Esto quiere decir velocidad de sedimentación globular y proteínas reactivas. Esas son los dos principales
05:21que nos ayudan a determinar que esos síntomas que está teniendo el paciente generalmente
05:26tienen una condición inflamatoria. Pero si queremos aumentar con la utilización de anticuerpos,
05:33tenemos los anticuerpos en sangre que medimos, que son el factor reumatoide y los anticuerpos
05:39anticitrulina. Estos últimos son altamente específicos de la enfermedad y son los que más utilizamos
05:46hoy día en la práctica clínica. Esto para hablar de artritis reumatoide. Para hablar de
05:51espondiloartritis, en general, también hacemos exámenes de inflamación como son la BCG y la PCR,
05:58siendo un poco mucho más específica la PCR en esta condición o proteínas reactivas. Y estos pacientes,
06:06como antes o antiguamente denominábamos espondiloartropatías cero negativas, quiere decir que el factor
06:12reumatoide debe estar negativo. Y adicionalmente, estos pacientes tienen una característica genética
06:20que se comparte en todas estas enfermedades de espondiloartritis y es la presencia del HLA-B27,
06:30que en muchos de nuestros pacientes es positivo. Sin embargo, las prevalencias de encontrar este gen positivo
06:37en los pacientes de Sudamérica es mucho más baja que en los nórdicos o en los escandinavos, que es donde
06:44hacemos principalmente se presenta una prevalencia mucho más alta de este gen. Doctor, ¿y hay alguna forma
06:52de prevenir tener alguna de estas dos enfermedades reumáticas? Si hay susceptibilidad genética es bien
06:59complejo y hasta el momento no podemos prevenir alguna de estas enfermedades. Sin embargo, si cuidamos
07:07el sistema inmunológico con nuestros hábitos de vida saludables, como es una adecuada alimentación que sea
07:16nutritiva, un adecuado sueño y que el paciente haga un ejercicio regular, probablemente podemos de esa manera
07:24conservar nuestro sistema inmune y evitar de una manera importante la desregulación. Pero en individuos
07:29susceptibles genéticamente, tenemos que evitar, por ejemplo, no fumar. Si se presenta la enfermedad,
07:36pues va a ser mucho menos severa eventualmente y mucho menos malo el pronóstico a largo plazo
07:42de estas condiciones. Entonces, ¿prevenir completamente la enfermedad? No, pero hasta por el momento
07:50podemos evitar o mitigar que hayan desregulaciones del sistema inmune y que obedezcan que un paciente
07:55tenga mucho más mal pronóstico a largo plazo. Entiendo. Y también podría ayudar a controlar
08:00tal vez los síntomas. Eso ayuda como cualquier condición crónica. El paciente, si tiene hábitos
08:07de vida saludables, puede obviamente tener una condición incluso que requiera menor tratamiento
08:15farmacológico. Los pacientes que tienen hábitos de vida saludables, definitivamente el curso
08:20de la enfermedad cambia de una manera absoluta. Y por esto recomendamos siempre a esos pacientes
08:26evitar factores que puedan empeorar el pronóstico.
08:30Claro que sí. Ahora que menciona el tratamiento farmacológico, me gustaría que nos explicara cuál es
08:36el tratamiento tradicional para estas dos enfermedades y también que nos cuente un poco sobre el estudio
08:42que usted hizo.
08:43Sí, entonces el tratamiento en las espondiloartritis, lo primero y la piedra angular en las espondiloartritis
08:51es primero el ejercicio. El ejercicio físico es muy importante porque como es un dolor inflamatorio a nivel
08:59de la del ejército de la columna, pues esos pacientes mejoran el dolor con el ejercicio. Eso es lo primero.
09:05Y los antiinflamatorios, no esterodeos, cualquiera que ellos sean, podemos utilizarlo en un ciclo que generalmente
09:13a dosis óptimas lo llevamos en un mes y si conseguimos el control de la enfermedad, después lo podemos estar usando
09:20a demanda, o sea, solamente cuando el paciente presenta mucho dolor. Esto en el caso de la espondiloartritis,
09:27si el paciente definitivamente es refractario al ejercicio y o a la terapia física y a los antiinflamatorios,
09:33tenemos que escalarlo terapéuticamente a un medicamento biológico que generalmente utilizamos
09:40dos grandes familias. Una que se llama los anti-TNF, entonces antifactor de necrosis tumoral alfa
09:46y los otros que llaman antiinterleuquina 17. También últimamente tenemos otro grupo de medicamentos
09:52que podemos utilizar que son los senadores YAC con un medicamento con aprobación, por lo menos en Colombia
09:58hasta el momento, para el tratamiento de la espondiloartritis, que es el upacitinib.
10:04Eso en cuanto a espondiloartritis. En cuanto a artritis reumatoide, las medidas farmacológicas,
10:10entonces comenzamos con generalmente en el momento de la crisis o el diagnóstico,
10:16utilizamos terapias puentes con corticoides para mejorar el dolor y la inflamación de una manera aguda.
10:21También se podrían utilizar AINES y de una vez hecho el diagnóstico, nosotros iniciamos lo que
10:29llamamos drogas modificadoras de enfermedades reumáticas. Entonces aquí tenemos estas drogas
10:34convencionales como un gran grupo, principalmente el metotrexate, que es el medicamento modificador
10:41más ampliamente utilizado a nivel mundial para la artritis reumatoide. Y hay algunos otros como
10:46el efronomides, sulfasalacina o los antimaláricos como la cloroquina y la droxicloroquina.
10:51Si el paciente definitivamente es refractario a esas terapias, a esos tratamientos,
10:56entonces lo escalonamos terapéuticamente a medicamentos como los biotecnológicos.
11:01Estos biotecnológicos tenemos varios grupos, entonces están los anti-TNFs, que también los
11:06utilizamos en la espondiloartritis, pero también tenemos anticuerpos, medicamentos anti-CD20,
11:13que están enfocados hacia el linfocito B. Los otros, entonces, anti-interleuquina 6,
11:19que principalmente es el tocilizumab y los inhibidores de ecuestimulación, como suena la
11:24Batacet. Y lo último que en los últimos años hemos tenido como herramientas farmacológicas
11:31para tratar a los pacientes con artritis reumatoide, entonces están los inhibidores
11:34YAT, como les mencioné en Espondilartritis A1, pero aquí para artritis reumatoide en Colombia
11:39tenemos aprobado el tofacitinib, el baristinib y el upacitinib para el manejo con unos muy
11:46buenos resultados desde el punto de vista de eficacia y de seguridad.
11:51Eso en cuanto al tratamiento farmacológico. No olvidemos las medidas no farmacológicas
11:57que ya las mencioné y son muy, muy importantes en el individuo que tiene cualquier de estas
12:03enfermedades inflamatorias crónicas.
12:04Doctor, ahora me gustaría que nos comentara sobre este estudio que hizo sobre reducción
12:10de dosis de precisamente de medicamentos biológicos. ¿Me podría explicar más cuál fue el objetivo
12:17y cuál fue el problema por el cual usted decidió hacer este estudio?
12:21Ok, entonces, en los últimos años, posterior al advenimiento en las dos últimas décadas
12:29de los medicamentos biotecnológicos, dado su costo, entonces, algunos pacientes evidenciamos
12:37que tienen algunas características que podemos hacer una reducción de dosis
12:42con dos objetivos iniciales. El primero, disminuir la posibilidad de efectos secundarios o efectos adversos.
12:49El segundo, ahorrar costos para hacer unos sistemas de salud mucho más sostenibles
12:53porque realmente los costos de estos medicamentos son altos. Así que, de esta manera, logramos
13:01lo que el objetivo queríamos ver en una población en particular de pacientes que estuvieran muy
13:06bien controlados de su enfermedad con las dosis estándar de cada uno de estos medicamentos
13:13biotecnológicos. ¿Cómo funcionábamos para hacer lo que ya está descrito en la literatura?
13:18De hecho, Colombia publica el primer consenso de disminución de dosis de terapias biológicas
13:25y descontinuación de las terapias biológicas en artritis reumatoide, en espondiloartritis,
13:30en artritis ferásica. Lo que queríamos con este estudio es mostrar esa experiencia en la vida real
13:36de cómo es el comportamiento y cómo podemos ahorrar los costos. ¿Qué hicimos?
13:40Entonces, este documento de consenso que ustedes encuentran publicado en la revista
13:46economía de reumatología del 2019, habla de que si el paciente con cualquiera de estas condiciones
13:51viene en una remisión sostenida por el indicador de actividad de la enfermedad,
13:57que en artritis reumatoide llamamos DAS28 y en espondiloartritis llamamos ASDAS,
14:02si ese indicador nos enseña o nos muestra que el paciente viene en una remisión sostenida,
14:08por un año podemos comenzar a hacer la reducción de la dosis de terapias biológicas.
14:14Cada uno de estos medicamentos, como les digo, tiene una dosis estándar que utilizamos.
14:19Algunos de ellos utilizamos cada 7 días su aplicación, otros cada 14 días, otros cada 28 días,
14:25y en artritis reumatoide tenemos un medicamento en particular que utilizamos generalmente cada 6 meses
14:30o cada año, que es el rituximab. Entonces, en estos pacientes lo que hicimos fue, en la vida real,
14:37en una cohorte de pacientes con artritis reumatoide y espondiloartritis,
14:41comenzar a hacer la reducción de la dosis y con esto generamos unos ahorros importantes en el sistema.
14:49Hicimos la evaluación durante 18 meses de hacer la reducción, el ejercicio de reducción,
14:55y pudimos observar cómo en 18 meses en la población de pacientes con artritis reumatoide
15:00que redujimos esto y en la población de pacientes con espondiloartritis que redujimos esta dosis,
15:06cómo pudimos ahorrar, hablando en pesos colombianos, de 4.500 millones aproximadamente en 18 meses.
15:14Eso que permite, pues, disminuir eventualmente eventos adversos, ahorrar costos al sistema
15:19para hacerlo más sostenible y así, con esto, poder que esos dineros ahorrados, de alguna manera,
15:26se utilicen eventualmente así en diagnósticos más tempranos y también incorporando mucho,
15:33dando mejor acceso a los pacientes a estos medicamentos porque todos son de alto costo.
15:39Me gustaría saber cómo eligieron a estos pacientes participantes.
15:43Entiendo que deberían ser pacientes en remisión y me gustaría que también nos aclarara
15:47cuál fue, digamos, que la definición de remisión, el concepto, pues, para su estudio.
15:54Sí. Generalmente, como les digo, esto, esta definición de remisión está definida en estos documentos de consenso.
16:02Remisión de edad 28 quiere decir que ese índice de actividad de la enfermedad del paciente está en remisión
16:08si está por debajo de 2.6. Eso quiere decir, tenemos en cuenta ahí la evaluación global del paciente,
16:15tenemos en cuenta el número de articulaciones dolorosas e inflamadas en 28 articulaciones,
16:19por eso se llama DAS28, y, pues, evaluamos lo que son los exámenes de inflamación, que es la BCG y la PCR.
16:27Con eso, nosotros, con una fórmula que hay en las calculadoras especiales,
16:31sacamos el puntaje y si el paciente está por debajo de 2.6,
16:35y eso es de una manera continua por mínimo un año,
16:39entonces, este paciente con artritis reumatoide comienza a tener la posibilidad de hacer la reducción de dosis.
16:45En espondiloartritis, utilizamos la medición con el ASDAS,
16:50que es el índice de actividad para la espondilitis anquilosante,
16:54que es el término que está acuñado para esto,
16:57y esto hablamos de que el paciente está en inactividad de la enfermedad
17:02cuando el ASDAS está por debajo de 1.3.
17:05Aquí tenemos en cuenta muchas otras variables.
17:09También se hace una fórmula, las variables en este caso son el dolor inflamatorio
17:12que puede tener el eje axial, el dolor periférico,
17:17la evaluación global del paciente y la rigidez que pueda tener,
17:21y eventualmente también, eventualmente, utilizamos la BCG o la PCR.
17:26Preferimos la PCR generalmente,
17:28y si este índice está por debajo de 1.3,
17:31de una manera continua por más de un año,
17:34entonces, estos pacientes fueron los candidatos
17:36a iniciar la reducción de la dosis de terapias biológicas.
17:40¿Cuál fue la tasa de efectividad en estos pacientes?
17:44Y me gustaría saber si tal vez hubo algún efecto negativo en ellos.
17:48¿Algunos dejaron de estar en remisión?
17:50Algunos pacientes, sí, claro.
17:53Estos pacientes los tenemos en un cohorte de seguimiento muy estricto.
17:58Cada tres meses tienen su control.
18:00Ojo, que tenemos una ruta.
18:02Si el paciente llega en un momento determinado
18:04a entrar en actividad de la enfermedad, en moderada de antivía
18:07o en alta actividad de la enfermedad,
18:08el paciente, el reumatólogo que lo está viendo,
18:12hace una intervención para sacarlo de esa actividad de la enfermedad.
18:16Y, por supuesto, que estudia si el caso es la optimización
18:19o la reducción de la dosis de la terapia biológica,
18:23debe volver a la dosis anterior en la que estuvo controlado.
18:27De esta manera, hacemos el seguimiento.
18:30El seguimiento es muy estrecho.
18:31Se hace generalmente cada tres meses si el paciente está en remisión.
18:34Pero si tiene una actividad por algún motivo,
18:37pues el paciente se evalúa nuevamente.
18:39Ahora, la efectividad en esos pacientes realmente es muy alta.
18:44Ustedes pueden encontrar en las gráficas
18:47donde tenemos graficada esta actividad de la enfermedad
18:52de los pacientes en los 18 meses de seguimiento,
18:55los pacientes generalmente persistieron estando muy controlados,
18:59muy baja proporción.
19:01Estoy hablando de tasas entre remisión y baja actividad de la enfermedad
19:06por encima del 80% que permanecieron en remisión.
19:10Y en el caso de los pacientes con espondiloartritis,
19:14por encima del 90% estuvieron en inactividad de la enfermedad
19:18o baja actividad de la enfermedad.
19:20Lo que quiere decir que esto es una conducta que se puede,
19:24que tenemos evidencia científica para hacerla
19:27y que en la vida real, en nuestra práctica clínica,
19:32podemos evidenciar que es efectivo.
19:36Muy interesante porque además de ayudar la economía,
19:39también ayuda al paciente y también a esos efectos secundarios
19:42que vienen con los farmacológicos, con el tratamiento biológico.
19:47¿Cuáles podrían ser esos efectos secundarios de...
19:49Generalmente, esos pacientes que reciben biológicos,
19:52lo que estamos deprimiendo es el sistema inmune innato
19:55y el principal efecto adverso son las infecciones.
19:59Dependiendo del grupo de medicamento que utilicemos,
20:03las infecciones varían.
20:05Entonces, en el grupo de los anti-TNF,
20:08la más prevalente de las infecciones es la tuberculosis.
20:11Colombia es un país con una prevalencia media-alta de tuberculosis.
20:16Por supuesto que, aunque gestionamos el riesgo previo al inicio
20:20de esas terapias biológicas,
20:21podemos seguir viendo pacientes que eventualmente presentan tuberculosis.
20:26Y otras infecciones, infecciones respiratorias, infecciones urinarias,
20:30se vuelven a veces infecciones recurrentes,
20:32afortunadamente menos frecuentes,
20:34infecciones del sistema nervioso central como meningitis
20:37o neumonías importantes que hacen el paciente que requieren hospitalizaciones,
20:41incluso hospitalizaciones prolongadas o en UCI
20:44porque nuestros pacientes son pacientes inmunocomprometidos.
20:47Mucho más lo vemos en la población con artritis reumatoide
20:50que en la población con espondiloartritis.
20:53¿Por qué?
20:53Porque el paciente con artritis reumatoide, como les mencioné atrás,
20:56ellos reciben otros medicamentos que también deprimen el sistema inmune.
21:00Entonces, el principal efecto adverso
21:03con estos medicamentos biotecnológicos son las infecciones.
21:06Pero hay otras alteraciones en los recuentos celulares en el cuadremático
21:11o puede tener también el paciente en algunas ocasiones
21:15hay compromiso a nivel intersticial pulmonar
21:18que no es tan frecuente, pero podemos ver.
21:22Incluso como estos son productos de células vivas
21:25y tienen anticuerpos murinos,
21:27podemos ver producción de anticuerpos del cuerpo,
21:30producen anticuerpos contra el medicamento.
21:32O también en algunos pocos pacientes vemos inicios de autoinmunidad
21:37como lupus inducidos por estos medicamentos.
21:40Entonces, son diversos los efectos adversos que se presentan con estos biotecnológicos.
21:45Gracias, doctor.
21:46Y también que esta sea una oportunidad para que otros países también,
21:49pues digamos que hagan un estudio
21:51y también hagan este tipo de estudios de reducción de dosis
21:55para mejorar también la calidad de vida del paciente, ¿verdad?
21:57Sí, es animarse a realmente hacer la literatura.
22:01Ya hay suficiente literatura que soporta este tipo de conductas,
22:06ya sea preminación de dosis
22:07y sobre todo que tenemos que hacer sistemas de salud que sean sostenibles.
22:12Claro que sí, doctor.
22:13Mil gracias por participar en la revista.
22:15Muchas gracias a ustedes por la invitación.
22:17Espero que nos podamos ver en otro espacio.
22:19Y a ustedes que están conectados con nosotros,
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