- 05/07/2025
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00:00É o pior desastre aéreo da Espanha em 25 anos.
00:06Foi uma tragédia enorme.
00:09Um acidente que matou 154 pessoas.
00:12Nossos pensamentos estão com nossos colegas e passageiros.
00:18Os investigadores enfrentam uma pressão intensa para apontar a causa.
00:22Quando se chega ao local do acidente, é preciso coletar fatos.
00:25Quando se sugere uma irregularidade mecânica...
00:28Consegue ver alguma coisa lá fora?
00:29É como...
00:30Ah, e agora?
00:32Tudo bem, entendi.
00:34Um pequeno problema de manutenção.
00:36Está resolvido?
00:37Tá, e vocês estão liberados.
00:39Pode ter levado a essa catástrofe fatal?
00:45Acidentes aéreos.
00:57Esta é uma história real.
00:59Ela é baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:06Atraso mortal.
01:09São 14 horas e 14 no aeroporto Madri Barajas.
01:12Após um atraso de mais de uma hora, o voo 5022 da Spanair finalmente volta para a pista.
01:2520 de agosto de 2008.
01:30Há 166 passageiros a bordo.
01:33Muitos tentando escapar do calor sufocante de Madri em agosto.
01:36Ana Stefanides veio da Suécia para a Espanha.
01:47Ela está a caminho das Ilhas Canárias para encontrar umas amigas.
01:50A maior parte da Europa tem feriados.
01:54Feriados em agosto.
01:57Eu ia para a Gran Canária encontrar minhas amigas.
02:02Teríamos um feriado de uma semana.
02:05Uma semana.
02:06Quatro mulheres.
02:07Hoje, o comandante Antônio Luna está nos controles do avião.
02:16Ex-piloto da Força Aérea da Espanha, ele está na Spanair há nove anos.
02:21Como está o nosso tempo?
02:25Cerca de uma hora e quinze de atraso.
02:29O copiloto Francisco Moulet entrou para a empresa há apenas um ano e meio.
02:33Suas quase mil e trezentas horas de voo foram feitas na Espanair.
02:39Quem sabe tiramos o atraso no ar?
02:42Talvez.
02:45O voo começou com uma viagem de Barcelona a Madri.
02:49De Madri, irão voar duas horas e cinquenta minutos para o sul até Gran Canária, nas Ilhas Canárias.
02:56Espanair, 5022.
02:58Você é o próximo na fila para a pista 3, meia esquerda.
03:02Muito bem.
03:03Então, vamos lá.
03:14Preparar-se para a decolagem é um momento extremamente cheio de detalhes para a tripulação.
03:19Tem várias listas a serem checadas.
03:21Ignição.
03:22Confere.
03:22Spoilers.
03:24Ativados.
03:24Elas certificam que a aeronave está devidamente configurada, o manete está ajustado, os freios, etc.
03:30Ar-condicionado.
03:31São vários fatores que correm pelas mentes deles simultaneamente.
03:37E nos itens finais temos oito, alinhado em onze, travado em onze.
03:43Espanair, 5022.
03:47Você está liberado para decolar na pista 3, meia esquerda.
03:50Liberado para decolar, Espanair, 5022.
03:52Muito bem.
03:54A aeronave é sua.
03:55O copiloto Moulet vai pilotar o avião a partir daqui.
03:58Minha aeronave.
04:02Às 14h23, a aeronave MD-82 começa a acelerar pela pista.
04:07O comandante observa a velocidade.
04:21Eles só podem decolar quando atingirem 280 km por hora.
04:25Velocidade de decolagem.
04:26Todos estavam ansiosos.
04:28Não parecia certo.
04:30Achei que estavam colocando toda a energia e força que tinham.
04:34E agora nós vamos decolar.
04:37Mas algo não estava certo.
04:42Está demorando tanto.
04:44Você não acha isso estranho?
04:45E aí, eu pensei, qual a distância da pista?
04:53Temos que decolar agora.
04:59V1, girar.
05:01Um alarme avisa os pilotos que algo está errado.
05:19Falha no motor?
05:20V1, girar.
05:20O copiloto aumenta a força sobre o manche, mas está perdendo o controle do avião.
05:35Quando finalmente decolamos, de repente tudo pendeu para um lado.
05:43E aí eu ouvi muito barulho e gritos.
05:46Foi horrível.
05:48Como se desliga esse aviso?
05:50O avião está a menos de 120 metros do solo.
05:57Apesar do susto, eu comecei a pensar.
06:01Essa será mesmo a minha última viagem.
06:04Eu tive uma vida boa.
06:06E eu continuei pensando.
06:09Agora eu vou morrer.
06:13Levante o avião, levante.
06:15Vai, levante.
06:18Meu Deus.
06:19Quando eu senti que a situação era realmente grave, eu coloquei a minha cabeça entre as minhas pernas.
06:28E é claro, eu tentei me proteger o máximo que eu pude.
06:32Mas, de qualquer sorte, aquilo era horrível.
06:36De droga!
06:37Segundos após a decolagem, o voo 5022 bate na margem oposta do rio que fica ao lado da pista.
06:57As equipes de socorro do aeroporto chegam rapidamente ao local.
07:07O avião com 172 pessoas a bordo está agora com seus destroços espalhados por aproximadamente um quilômetro.
07:14Ana Estefanides caiu na água, ainda presa ao assento.
07:26Quando eu acordei, primeiro houve um silêncio.
07:31Então, eu me dei conta de que eu não estava morta.
07:36Onde estou? O que é isso?
07:41Funcionários do aeroporto correm ao local do acidente para tentar ajudar, mas não conseguem chegar até Ana.
07:48O pessoal da emergência ficou me chamando.
07:53Vamos! Vamos! Depressa! Agora!
07:57Venha! Vamos!
07:58Ela está no meio do rio, presa aos destroços e afundando rápido.
08:04Eu não faço a menor ideia de como consegui me soltar.
08:09De algum modo, Ana consegue chegar até a margem onde equipes de resgate ajudam-na a ficar em segurança.
08:15Ela está em choque e com um ferimento grave na perna, mas está viva.
08:22Era um caos.
08:25Estava tudo tão horrível.
08:28Mas eu sobrevivi.
08:37Apesar do grande esforço de resgate, somente 18 pessoas sobrevivem.
08:45147 passageiros estão mortos, assim como os dois pilotos.
08:50Foi uma tragédia enorme, terrível. O país inteiro se comoveu.
08:54Esse é o pior desastre aéreo da Espanha em 25 anos.
09:01Nossos pensamentos estavam com nossos colegas e passageiros.
09:11Era uma companhia espanhola, então muitos dos nossos colegas pilotavam esse tipo de aeronave.
09:16Foi um momento difícil.
09:23Rapidamente, a Espanha recruta uma equipe internacional de especialistas para investigar o acidente.
09:28Eles têm um enorme quebra-cabeça para juntar.
09:32Como poderia um jato sofisticado, pilotado por uma tripulação experiente...
09:36Girar.
09:37Bom, pessoal. Parece que estamos diante de um grande desafio.
09:47Juan Carlos Lozano é investigador do Sindicato Espanhol de Pilotos.
09:52No início, o local do acidente é considerado uma cena de crime.
09:57É muito importante descobrir como as partes estão localizadas, pois isso nos dará muitas informações.
10:04É um trabalho muito árduo, vasculhar quilômetros de terreno acidentado atrás de destroços queimados, sob o sol escaldante de Madrid.
10:16Foi difícil. Estava calor, porque era um verão muito quente.
10:20Então o calor era provavelmente uma das piores coisas.
10:25Entender o que aconteceu com o voo 5022 será uma das tarefas mais difíceis que esses investigadores de acidentes aéreos já enfrentaram.
10:34Os investigadores do acidente do voo 5022 da Spanair imediatamente concentram os esforços em recuperar as duas caixas pretas ou os registros de voo do avião.
10:50Para um investigador, o registro de voo do avião é um dos mais importantes que podemos conseguir,
10:55porque tudo o que está funcionando ou não está funcionando ou causando um problema estará gravado lá.
11:02Assim que acessarem os dados, os registros poderão dar pistas importantes sobre o que saiu errado.
11:11Vamos levar isso ao laboratório o mais rápido possível.
11:14Enquanto isso, a nação sofre.
11:26O primeiro-ministro visita o local do acidente.
11:30O rei e a rainha e o prefeito de Madrid se reúnem para consolar as famílias.
11:36A pressão para anunciar uma causa é intensa.
11:39A imprensa estava pressionando muitos investigadores a dar respostas antes mesmo de terem qualquer ideia do que poderia ter acontecido.
11:49No local do acidente, marcas no solo retratam uma cena clara.
12:01Aqui está nosso primeiro impacto.
12:03Revelando como rapidamente o voo 5022 se transformou em desastre.
12:08As marcas do primeiro impacto estão a apenas 60 metros da pista.
12:12O avião então passou sobre uma estrada e deslizou outros 550 metros antes de bater na margem oposta de um rio.
12:21Esse avião deixou um rastro vindo da pista até o limite da área do aeroporto.
12:27Então, estava bem claro para a investigação que o avião teve um problema enorme bem na decolagem.
12:35Quando uma aeronave sobe apenas 30 pés e cai descontroladamente, temos que nos perguntar se os motores estavam operando corretamente.
12:54A força do motor é crucial durante os primeiros momentos do voo.
12:58Se o avião não tiver potência suficiente, ele não atingirá a velocidade necessária para vencer a resistência e subir.
13:08Os investigadores estudam os motores em busca de qualquer sinal de defeito.
13:13Ambos estão cheios de destroços, lama e grama sugados durante o acidente.
13:18Se acharmos lama, terra ou grama em todo o motor, podemos determinar que o motor estava funcionando adequadamente no momento do acidente.
13:27A descoberta significa que os motores estavam girando em alta velocidade quando atingiram o solo.
13:37Não foi falha no motor que condenou o avião.
13:44Certo.
13:46Os motores estavam perfeitos.
13:49Mas algo impediu que o avião subisse.
13:53Os investigadores precisam de uma nova teoria para explicar o motivo de o MD-82 não subir.
13:59O que foi?
14:01Quero registros de manutenção.
14:05Meteorológicos.
14:05Dos pilotos.
14:07Tudo.
14:08Vamos trabalhar, pessoal.
14:09Para um investigador de acidentes, é muito, muito importante não estabelecer qualquer...
14:15suposição.
14:17É preciso reunir fatos.
14:18Muito bem.
14:22Vamos ver o que os números dizem.
14:24Os investigadores sabem que para qualquer decolagem, o peso do avião e o equilíbrio devem ser cuidadosamente calculados.
14:30A aeronave precisa estar cuidadosamente equilibrada para ter um melhor desempenho.
14:37Então, ao decolar, é necessário certificar-se de que a aeronave foi equilibrada adequadamente e que o peso esteja correto.
14:46Eles revisam os manifestos de passageiros de carga e o carregamento de combustível.
14:51É preciso checar o peso total, assim como onde as cargas foram armazenadas,
14:56para analisar se o centro de gravidade do avião se deslocou perigosamente para frente ou para trás.
15:01Mas logo fica claro que essa não é a evidência que procuravam.
15:04Não tem nada de errado com o peso na decolagem.
15:13Os controladores na torre fornecem uma pista mais promissora.
15:18Eles contam aos investigadores que a tripulação da Span Air cancelou uma decolagem anterior.
15:23Eles tiveram um problema de manutenção pouco antes da decolagem.
15:25O avião estava prestes a decolar quando os pilotos notaram que um indicador de temperatura estava apresentando falhas.
15:32Madrid Span Air 5022, temos um pequeno problema.
15:36Temos de sair da pista.
15:395022, taxiar para a plataforma Tango 2, área Romeu 11.
15:45Os controladores liberaram o MD-82 para retornar ao terminal.
15:49Você passou os últimos 45 minutos totalmente focada em colocar a aeronave na pista
15:56e quando se depara com uma irregularidade mecânica, é como se...
16:00Ah! E agora? Isso impede o voo.
16:04Senhoras e senhores, estamos com um pequeno problema técnico.
16:07Vamos voltar para o terminal para solucionar o problema.
16:12Normalmente, os passageiros ficam mais à vontade
16:15depois de uma explicação clara e direta do que está acontecendo.
16:20Acho que não iremos a lugar nenhum.
16:23Eu pensei, por que me preocupar?
16:26Eu comprei minha passagem, então eles têm que me levar.
16:31Eles que façam o trabalho deles.
16:34Eles que consertem as coisas.
16:37Eu tenho que viajar, é claro.
16:38O reparo de último instante poderia ser a chave para explicar o acidente do voo 5022?
16:46Os investigadores precisam saber.
16:50O voo 5022 da Spanair foi direcionado para um hangar de manutenção distante do terminal.
16:58Ele levou nove minutos só para taxiar até lá.
17:02Estamos de volta.
17:05Desligando os motores.
17:06Quando chegaram ao hangar de manutenção,
17:10o avião já estava com um atraso de 42 minutos da programação.
17:14Esse atraso poderia ser uma pista importante.
17:17A performance no prazo é levada muito, muito a sério na indústria.
17:22E agora que eles estão bem atrasados no horário,
17:25a pressão é imensa.
17:30Com os motores desligados, o ar-condicionado do avião não funciona.
17:33Parados no hangar escaldante, a temperatura no avião começa a disparar.
17:41Estava terrivelmente quente no avião.
17:45Eu nunca passei tanto calor assim antes.
17:47Os funcionários da manutenção dão mais detalhes aos investigadores sobre o atraso.
17:56Eles estavam tentando consertar um problema em um dos sensores do avião.
18:01Eu tenho uma olhada, mas não era nada sério.
18:05O sensor chamado sonda de temperatura do ar de admissão projeta-se do nariz do avião.
18:10Ele mede a temperatura do ar externo e envia a informação aos motores durante o voo.
18:19Consegue ver alguma coisa do lado de fora?
18:21Não, parece que está tudo bem. Não está nublado.
18:24O sensor envia leituras erradas aos motores.
18:27Verifique o seletor métrico de proteção contra gelo.
18:30Não, também não funcionou.
18:32Sem ele, a automação que ajusta a força do motor não funcionará adequadamente.
18:37Olha só, aqui diz 40 graus Celsius.
18:43A tentativa de reparo consome mais tempo valioso.
18:47Terei de anotar tudo.
18:50Sem falar no atraso. Mais de uma hora de atraso.
18:53Toda a economia da indústria de transporte aéreo baseia-se na eficiência.
18:59Uma aeronave no ar faz dinheiro, um avião no solo, não.
19:02Então, se uma aeronave não estiver onde deveria estar, complica a eficácia da operação de uma companhia aérea.
19:14Senhoras e senhores, obrigado pela paciência. Esperamos voltar a taxiar em breve.
19:21Os funcionários da manutenção explicam que não puderam reparar o sensor com defeito.
19:26O que você queria é o Zulu-29.
19:28Tudo bem, entendi.
19:29Em vez disso, eles o desabilitaram, cortando a energia elétrica para o sensor.
19:35Eles simplesmente tentaram evitar o sintoma, que é a alta temperatura na sonda de temperatura, simplesmente puxando o disjuntor.
19:49O reparo rápido eliminou as leituras erradas.
19:53E estamos liberados?
19:54Sim, puxei o disjuntor e estão liberados.
19:56Então, está bem. Obrigado.
20:00Os funcionários da manutenção não sabem o que deu errado na decolagem.
20:06Investigadores se perguntam se a sonda de temperatura tem alguma ligação com o acidente.
20:12Não vejo como isso causaria um problema.
20:15Mas rapidamente confirmam que o instrumento não é um equipamento essencial.
20:19A tripulação tem apenas de acompanhar a temperatura do ar e ajustar a potência do motor manualmente.
20:26Existem meios alternativos para determinar qual é a temperatura externa do ar.
20:30Nesse caso, é tão simples quanto perguntar ao controle de solo ou ouvir o último boletim meteorológico.
20:36Mas esse não foi o único problema de manutenção que a tripulação enfrentou nesse dia.
20:41Aqui diz que o reversor direito também estava travado.
20:44Os reversores de empuxo são usados no pouso para ajudar o avião a diminuir a velocidade.
20:56Quando acionados, as tampas se abrem para desviar o fluxo e redirecioná-lo para a frente.
21:04Se o reversor apresentar uma falha e ativar durante o voo, o avião pode perder a sustentação e cair.
21:10Foi o que aconteceu com o voo 4 da Lauda Air em 1991, matando as 223 pessoas a bordo.
21:21Um reversor com defeito poderia ativar na decolagem?
21:27Parece pouco provável, mas explicaria a trajetória fatal do avião.
21:32Se esse reversor foi acionado inadvertidamente, o movimento de desvio teria levado o avião para o lado direito, que é, na verdade, onde o avião caiu.
21:42É uma teoria intrigante, mas até agora não há evidências suficientes para provar isso.
21:52Investigadores estudam os reversores de empuxo recuperados dos destroços do voo 5022 da Spanair.
21:58Não há evidências de que o reversor do lado direito foi acionado.
22:02Mas no motor esquerdo, a história é diferente.
22:06Esta é a posição que ele estava quando foi encontrado?
22:09O reversor está na posição acionada, uma configuração potencialmente fatal.
22:16Se um dos reversores de empuxo é acionado erroneamente na decolagem,
22:20supondo que os motores estejam fornecendo propulsão total,
22:23isso apresentaria uma ameaça enorme para a capacidade de manobra do avião.
22:30Finalmente, algo que aponta para um problema mecânico sério no avião
22:34que possa explicar o acidente do voo 5022.
22:42Muitas marcas de arranhões.
22:43Mas enquanto os investigadores continuam a examinar o reversor,
22:49eles percebem que há um problema com a teoria.
22:52Eu acho
22:53que ele acionou
22:56depois do impacto,
22:59quando o motor foi arrastado pelo solo.
23:05Uma avaria característica no reversor
23:08revela aos investigadores
23:09que ele foi acionado depois que o avião caiu,
23:12e não no ar.
23:13Todas as avarias que aconteceram
23:15foram muito fáceis de comparar com as marcas no solo.
23:20Então, isso levou os investigadores a excluir o reversor de empuxo.
23:25Algo mais impediu que o avião subisse.
23:29Os investigadores têm de mudar de estratégia.
23:33Uma vez eliminada a falha de motor,
23:37temos que pensar na decolagem,
23:39na possibilidade da aeronave subir.
23:43Que tipo de destroços recuperamos das asas?
23:48Tragam-me tudo o que vocês têm.
23:49As asas do avião são equipadas com sistemas de controle,
23:55os flaps e os slates,
23:56que são estendidos na decolagem
23:58para auxiliar a sustentação geral.
23:59Para aviões modernos,
24:01os flaps e os slates
24:03são provavelmente as peças mais importantes,
24:06além dos motores e as asas também,
24:09pois permitem que o avião decole e puse
24:11numa distância mais curta com velocidades menores.
24:13Se os flaps não forem estendidos adequadamente,
24:17o voo 5022 não teve sustentação suficiente para subir.
24:22Os investigadores estudam o mecanismo de alavanca
24:25que os pilotos usam para controlar os flaps.
24:28A alavanca do flap era uma parte importante da investigação.
24:33Se a alavanca foi empurrada contra a lateral durante o impacto,
24:38deixaria uma marca
24:39mostrando como os flaps estavam acionados na decolagem.
24:45Ora, ora, o que temos aqui?
24:50Há um arranhão profundo na posição recolhida ou zero.
24:55É uma descoberta surpreendente
24:56que sugere que os flaps no voo 5022
24:59não estavam estendidos para a decolagem.
25:01A minha primeira reação como piloto
25:04é que os flaps e os slats
25:05são extremamente necessários para a decolagem.
25:08E não haverá um acidente com sobreviventes
25:11se tentarem decolar e eles não estiverem estendidos.
25:16É difícil acreditar que um piloto profissional
25:19esqueceria de ajustar um equipamento tão vital.
25:22A alavanca do flap se mexeu durante o acidente
25:25ou os pilotos de alguma forma falharam
25:27em ajustá-la antes da decolagem?
25:29A minha segunda pergunta é
25:31por quê?
25:32O que aconteceu para impedir que estivesse na posição correta?
25:35A resposta a essa pergunta
25:37poderia explicar por que 154 pessoas morreram
25:40em um dos piores desastres aéreos da Espanha.
25:47Investigadores examinam históricos pessoais
25:49e profissionais da tripulação da Spanair
25:51perguntando-se se os pilotos
25:53teriam cometido um erro terrível.
25:55Ambos capacitados.
25:59Ambos experientes.
26:01Sempre checamos a experiência deles.
26:04Se tiveram algum problema durante o treinamento,
26:07que tipo de treinamento tiveram.
26:08Os registros dos pilotos
26:10não revelam nada de significativo.
26:12O comandante Luna e o copiloto Moulet
26:14estavam em dia com todos os treinamentos necessários.
26:16É difícil acreditar que eles
26:20teriam esquecido de acionar os flaps.
26:24O comandante tinha uma reputação excelente.
26:29Era considerado uma pessoa bastante meticulosa.
26:32Ele adorava voar,
26:33orgulhava-se do seu trabalho.
26:35Ele gostava de estar à altura
26:38da tarefa que desempenhava
26:41e era muito profissional.
26:43Os investigadores voltam-se
26:45para o registro de voz da cabine
26:46em busca de respostas.
26:48Tudo bem.
26:49Vamos ouvir.
26:53Ignição.
26:54Confere.
26:55Quando você ouve o registro de voz da cabine,
26:58você tenta entender os pilotos
27:01e se coloca na situação dos pilotos.
27:05Eles procuram qualquer coisa que diga
27:07como os flaps estavam posicionados na decolagem.
27:09Spoilers ativados.
27:11Os pilotos fazem os preparativos finais.
27:13E nos itens finais temos
27:15oito,
27:17alinhado em onze,
27:18travado em onze.
27:20Incluindo uma verificação
27:21de último instante dos flaps necessária
27:23pouco antes da decolagem.
27:24Espera, para aí.
27:27Item final.
27:29Isso inclui checar os flaps.
27:32Ele ajustou em onze.
27:35Essa é a configuração certa.
27:37A gravação sugere que os pilotos
27:39ajustaram os flaps em onze graus,
27:42exatamente onde deveriam estar.
27:44Talvez a alavanca do flap
27:46tenha mudado depois da decolagem.
27:49Talvez tenham feito certo.
27:51Fiquei chocado que a tripulação
27:53tenha falado sobre a posição do flap.
27:56E parece que os flaps não
27:59estavam nessa posição.
28:01Então, isso cria uma sensação
28:03contraditória de dizer
28:05nossa, será que eles
28:07estavam realmente
28:09olhando para os flaps?
28:11Uma evidência contraditória
28:13ameaça arruinar a investigação.
28:16Será necessário investigar mais
28:17para descobrir o que de fato aconteceu
28:19na cabine do voo 5022.
28:21Perguntas sobre os flaps
28:27no voo 5022 da Spanair
28:29podem ser respondidas
28:30de uma vez por todas
28:31com informações do registro
28:32de dados do voo.
28:34Muito bem.
28:35Vamos torcer para que os dados
28:36possam nos dar respostas.
28:38Ele grava cada detalhe
28:39sobre a configuração do avião,
28:41incluindo os ajustes do flap.
28:43Flaps.
28:48Ajustados e checados.
28:49Os flaps estavam em 11 graus
28:52quando taxiou pela primeira vez.
28:54Exatamente onde deveria estar.
28:56Os dados revelam que os flaps
28:57estavam funcionando
28:58e foram ajustados corretamente
29:00quando o avião taxiou
29:01para a pista na primeira vez.
29:03Mas não ficaram lá.
29:06Quando a tripulação voltou
29:08para o terminal para reparos,
29:09eles recolheram os flaps.
29:11E voltamos.
29:13Desligando os motores.
29:19Os flaps e slats
29:20são recolhidos ao sair da pista
29:22como parte de um procedimento
29:23padrão de operação.
29:25Muito bem.
29:26Vejamos o que acontece
29:27na próxima vez.
29:29Como está o nosso tempo?
29:31Os investigadores precisam saber.
29:33Os pilotos estenderam os flaps
29:34novamente depois de sair
29:36da área de manutenção
29:37na volta para a pista?
29:38Ou cometeram um erro fatal
29:41e não realizaram um dos passos principais
29:43para tirar o avião do solo
29:45com segurança?
29:45Aqui vamos nós.
29:48Quando se analisa
29:49um registro de voz
29:51da cabine,
29:52procura-se por anomalias,
29:54coisas que estejam diferentes,
29:56coisas que não deveriam estar lá.
29:58Checklist inicial.
30:00A inspeção pré-voo do MD-82
30:02direciona a tripulação
30:03a checar flaps e slats
30:05três vezes distintas.
30:06Reignição.
30:07Desligada.
30:08Ar-condicionado.
30:09Acionado.
30:10Flaps e slats
30:11são essenciais
30:13para a operação de decolagem
30:14em pouso de uma aeronave.
30:16E é por isso
30:17que eles
30:18aparecem
30:19várias vezes
30:20em checklists.
30:23No checklist
30:23após o acionamento,
30:25acionar os flaps
30:25é o item final.
30:27Sistema hidráulico
30:28e válvulas
30:28acionados
30:30e conferidos.
30:33Luzes
30:33ligadas.
30:36Peça liberação
30:37do controle de tráfego aéreo
30:38para taxiar.
30:39Espera, espera.
30:44O que ele está fazendo?
30:45Essa é a pior hora possível
30:46para interrompê-lo.
30:48A gravação revela
30:49que quando o copiloto
30:49ia conferir flaps e slats
30:51pela primeira vez,
30:52o comandante
30:53pede para ele
30:53fazer uma ligação
30:54via rádio.
30:56Solo
30:57Spanair 5022
30:58solicitando instruções
30:59para taxiar.
31:01Spanair 5022.
31:03Ele não volta
31:04para terminar
31:04esse item crucial
31:05do checklist.
31:06É extremamente
31:08irregular
31:09no momento
31:11do checklist.
31:12Então,
31:13o que diz
31:14aos
31:14investigadores
31:17do acidente
31:17é que certos fatores
31:19estavam irritando
31:20esse comandante,
31:21fazendo com que ele
31:22quisesse acelerar
31:23a inspeção
31:23e fazer tudo mais rápido.
31:25Era a programação
31:26de tempo,
31:26seria o calor na cabine,
31:28estava insuportavelmente
31:29quente lá dentro
31:30e ele queria ligar
31:30os motores
31:31para acionar
31:31o ar-condicionado?
31:33Isso não sabemos.
31:35Muito bem.
31:36Vamos ver o que eles fazem
31:37no checklist ao taxiar.
31:38Por favor.
31:39Spanair 5022,
31:41você é o próximo
31:42na fila.
31:43Ajustar os flaps
31:44é tão importante
31:45que a tripulação
31:45deve checá-los novamente
31:47durante o checklist
31:48ao taxiar.
31:49Frios.
31:50Confere.
31:51Controle de voo.
31:52Confere.
31:53Ar-condicionado.
31:55Acionado.
31:55Uou, uou, uou.
31:56Pessoal,
31:56para que a pressa?
31:58A impressão
31:59que todos
32:00na sala tiveram
32:01quando pudemos
32:02ouvir o registro
32:04de voz da cabine
32:05foi que a tripulação
32:06estava deliberadamente
32:08acelerando
32:09cada etapa
32:10contida no checklist.
32:12Transponder.
32:13Ligado.
32:14Cabine.
32:15Espera, para.
32:18E as instruções
32:18de decolagem?
32:21A tripulação ignora
32:22a verificação
32:22de flaps e slats
32:23pela segunda vez.
32:25Sabemos,
32:25através de estudos
32:26científicos,
32:27que acelerar
32:28ou pressionar
32:29o tempo
32:29aumentam as chances
32:30de erro humano
32:31em 11 vezes.
32:32quando se coloca
32:33um piloto
32:34em uma situação
32:34onde ele tem
32:35que acelerar,
32:36algo como um checklist
32:38que é um item
32:38muito detalhado
32:39deixa ele propenso
32:41a errar.
32:41A tripulação
32:42tem uma terceira
32:43e última chance
32:44de posicionar
32:45os flaps
32:45para a decolagem.
32:46E nos itens finais
32:47temos...
32:488.
32:50Alinhado em 11.
32:51Travado em 11.
32:53Spanair,
32:535-022,
32:55você está liberado...
32:55Foi muito rápido,
32:56não acham?
33:00Eu acho que...
33:02o centro
33:05da gravidade 8.
33:07Flap acionado,
33:0811.
33:08Estabilizador horizontal
33:09alinhado.
33:10E flaps novamente,
33:1211.
33:14Ele não teve tempo
33:15para checar
33:15todos esses itens.
33:18Vamos voltar
33:18para o checklist.
33:20Os investigadores
33:20suspeitam que,
33:21embora o copiloto
33:22tenha anunciado
33:23os ajustes dos flaps,
33:24o aviso foi automático.
33:26E nos itens finais
33:27temos...
33:288.
33:29Alinhado em 11.
33:31Travado em 11.
33:32Ele não estava
33:33concentrado nos instrumentos.
33:35Ele só estava
33:35recitando a lista
33:36de memória.
33:39Se ele tivesse
33:39olhado no medidor,
33:41teria visto
33:41que os flaps
33:42estavam ajustados
33:43em 0
33:43e não em 11.
33:45Spanair,
33:465-022.
33:47É provável
33:48que o comandante
33:48também não tenha checado.
33:50Ele está ocupado
33:51levando o avião
33:52para a pista.
33:53Erros humanos
33:54acontecem
33:54e sabemos
33:55que quando fazemos
33:56várias coisas
33:56ao mesmo tempo
33:57é muito fácil
33:58esquecer
33:59ou perder
34:00um item crítico.
34:04Três
34:04checklists
34:08separados.
34:14E eles não acionaram
34:15os flaps.
34:16V1
34:24Girar.
34:28Agora os investigadores
34:29têm uma teoria
34:30assustadora
34:31para explicar
34:31o acidente
34:32da Spanair
34:335-022.
34:34O avião
34:35não subiu
34:36porque os pilotos
34:37esqueceram
34:37de estender
34:38os indispensáveis
34:39flaps
34:39antes da decolagem.
34:41Para evitar
34:41outro acidente,
34:43os investigadores
34:43têm de entender
34:44o comportamento
34:45da tripulação.
34:46O que se passava
34:47na cabeça deles
34:48para acelerarem
34:49a inspeção?
34:52Eles examinam
34:53os livros
34:54da empresa
34:54e descobrem
34:55que a Spanair
34:55estava com
34:56problemas financeiros.
35:01Foram anunciados
35:02planos para cortar
35:03um terço
35:04dos funcionários.
35:06E como está
35:07o nosso tempo?
35:09Quando o seu emprego
35:10está em jogo,
35:11a última coisa
35:11que você quer
35:12é atrasar
35:13muito a programação?
35:14É difícil
35:15lidar
35:16com o estresse
35:18que começa
35:19a aumentar
35:19nos passageiros
35:20quando um voo
35:22apresenta um atraso.
35:25Quero uma água.
35:26Obrigada.
35:27O comandante
35:28está ciente
35:29de que os 166 passageiros
35:31estão ficando
35:32cada vez mais descontentes.
35:36No pico do sol
35:38da tarde,
35:39a temperatura do ar
35:39era de 30 graus Celsius
35:41ou 85 Fahrenheit.
35:44O hangar
35:45irradia calor
35:46aumentando a temperatura
35:48acima de 37 graus Celsius.
35:50Devia estar
35:51um calor escaldante
35:52nesse avião.
35:54Temos janelas
35:54largas,
35:55o sol está batendo.
35:57Eu asseguro
35:58que na cabine
35:59deve estar
35:59uns 50 graus Celsius.
36:01Você está de camisa
36:02e gravata,
36:02está um calor
36:03insuportável.
36:04não resta dúvida.
36:10Eles estavam
36:11enfrentando
36:11muita pressão.
36:13Quando se olha
36:13para todos os problemas
36:14que a tripulação
36:15desse voo enfrenta,
36:16tempo,
36:16programação,
36:17componentes inoperantes,
36:19um procedimento irregular
36:20a fazer,
36:21é da natureza humana
36:24acelerar
36:24os procedimentos
36:25normais.
36:26A psicologia
36:31ajuda a explicar
36:32por que a tripulação
36:33errou.
36:35Mas há outra
36:36pergunta preocupante.
36:41Falha no motor?
36:43Como se desliga
36:44esse aviso?
36:46Quando a situação
36:47ficou crítica,
36:48por que a tripulação
36:49pensou que havia
36:50algo errado
36:50com os motores?
36:51Se tivessem percebido
36:53que os flaps
36:54não estavam acionados,
36:55eles poderiam ter
36:56salvado o avião?
36:58Entender por que
36:59não acionaram
37:00será a última guinada
37:02na história
37:02do Spun Air
37:03voo 5022.
37:06Por que o copiloto
37:06achou que era
37:07uma falha no motor?
37:10Os investigadores
37:11querem saber
37:12se o sensor
37:13defeituoso
37:13que foi desativado
37:14pelos funcionários
37:15da manutenção
37:16pode ter colaborado
37:17para a tragédia.
37:21vamos decolar
37:24usando o comando
37:24manual, certo?
37:26Com o sensor
37:27desconectado,
37:28o controle de motor
37:29não é mais automatizado.
37:31Sim,
37:32comando manual.
37:34Antes da decolagem,
37:35o copiloto
37:35menciona isso
37:36cinco vezes.
37:39Se usarmos
37:40o controle manual,
37:41acionaremos
37:41o piloto automático
37:42após a decolagem,
37:43certo?
37:45Certo.
37:47O desligamento
37:48da sonda
37:49de temperatura
37:50gerou muita
37:52preocupação
37:53do ponto de vista
37:54do copiloto
37:55porque isso
37:56também afeta
37:58o autothrottle,
37:59que é o sistema
38:00automático
38:01de aceleração
38:02do motor.
38:02Escuta,
38:03é só checar
38:04as temperaturas.
38:05Não será problema
38:06algum.
38:07O comandante
38:08assegura que podem
38:09ajustar as alavancas
38:10de empuxo manualmente,
38:12mas o copiloto
38:12está receoso.
38:14Muito bem.
38:15Entendi.
38:16Já preocupado
38:17com os motores,
38:18o copiloto presume
38:19erroneamente
38:20que eles têm
38:20um problema
38:21de motor
38:21quando as coisas
38:22começaram
38:23a dar errado.
38:26Falha no motor?
38:30Você fez
38:30esses procedimentos
38:31de decolagem
38:3210 mil vezes
38:33desse jeito
38:34bem lento,
38:35metódico
38:35e bem pensado.
38:36Agora você inseriu
38:37um evento
38:37totalmente irregular.
38:40Mas há outra
38:41questão crucial.
38:44Espera um pouco.
38:45Onde está o aviso?
38:49Se os flaps
38:50não estivessem
38:51ajustados
38:52na posição
38:52de decolagem,
38:53haveria um som
38:54bem claro
38:56dizendo que a aeronave
38:57não estava pronta
38:58para decolagem.
38:59O aviso
38:59de decolagem
39:00não acionou
39:01e deveria.
39:04Quero saber
39:05o motivo.
39:09Eles devem
39:09agora localizar
39:10um culpado silencioso,
39:12um alarme perdido
39:13que poderia ter salvo
39:15o voo 5022.
39:19Essas falhas
39:20têm que estar ligadas.
39:23Os investigadores
39:24suspeitam
39:24que poderia haver
39:25uma ligação
39:26entre a falha
39:26no aviso
39:27de decolagem
39:28do voo 5022
39:29e o problema
39:30que mandou
39:30o MD-82
39:31de volta
39:32ao terminal,
39:33a falha
39:33no sensor
39:34de temperatura.
39:38Olha só,
39:39agora está marcando
39:3940 graus Celsius.
39:40Os investigadores
39:44rastreiam
39:44os componentes
39:45eletrônicos
39:45complexos do sensor
39:47e fazem
39:47uma descoberta
39:48alarmante.
39:50O sensor
39:50e o aviso
39:51de decolagem
39:51passam pelo
39:52mesmo relé
39:53eletrônico.
39:56Quando você
39:56olha o esquema
39:57elétrico
39:58do sistema
39:58de decolagem,
40:00descobre
40:00que o relé
40:0225
40:02controla
40:03duas coisas.
40:06O aquecedor
40:06do termômetro
40:07e o alerta
40:08de aviso
40:09de decolagem.
40:09é isso.
40:13Essa é a ligação.
40:15Isso.
40:16Foi horrível
40:16descobrir
40:17que dois
40:18sistemas
40:19diferentes,
40:19como o sistema
40:20de aviso
40:21de decolagem
40:21e a sonda
40:22de temperatura
40:22do termômetro,
40:23eram controladas
40:24pelo mesmo dispositivo.
40:26Os investigadores
40:27suspeitam
40:28que o relé
40:28R25
40:29falhou,
40:30desarmando
40:31o sensor
40:31de temperatura
40:32e o aviso
40:33de decolagem.
40:35Os técnicos
40:36não conseguem
40:37recriar
40:37essa falha
40:38em laboratório,
40:39mas para
40:40Juan Carlos
40:40Lozano
40:41a teoria
40:42faz sentido.
40:43Em minha opinião
40:44o relé
40:4525
40:45foi a causa
40:46da falha
40:47no sistema
40:47de aviso
40:48de decolagem.
40:49Certo,
40:49entendi.
40:50Ao optar
40:51pelo reparo
40:51rápido
40:52no sensor
40:52de temperatura,
40:53o pessoal
40:54da manutenção
40:54perdeu
40:55uma oportunidade
40:56importantíssima
40:57para achar
40:57o relé
40:57com problema.
40:59Sem os alarmes
41:00da cabine,
41:01os pilotos
41:01não tiveram
41:02a última linha
41:02de defesa
41:03para avisá-los
41:04do erro.
41:09Infelizmente,
41:10essa não foi
41:10a primeira tripulação
41:11a sofrer
41:12tal destino.
41:13Em 1987,
41:15o voo
41:15de um MD-82
41:16da Northwest Airlines
41:17caiu na decolagem
41:19em Detroit,
41:20matando 156 pessoas.
41:22Assim como
41:30a tripulação
41:31da Spanair,
41:32os pilotos
41:32em Detroit
41:33falharam
41:33em não acionar
41:34os flaps e slats,
41:36mas não receberam
41:36aviso.
41:37Um circuito elétrico
41:38desarmado
41:39silenciou o alarme
41:40do avião deles.
41:42Depois do acidente
41:43em Detroit,
41:44as inspeções
41:44foram alteradas
41:45para destacar
41:46flaps e slats
41:47com mais frequência
41:48e o sistema
41:49de aviso
41:49foi reforçado
41:50em um esforço
41:51para evitar
41:51que tal tragédia
41:52voltasse a acontecer.
41:57Mas designers
41:59e engenheiros
41:59da aviação
42:00não previram
42:01a falha rara
42:02do relé R-25.
42:05Essa falha
42:07selou o destino
42:08do voo
42:085022.
42:15Como profissional
42:16da aviação
42:17e também
42:18investigador
42:18de acidentes,
42:20essa é
42:21provavelmente
42:21a situação
42:22mais frustrante
42:23do mundo
42:23porque
42:24quando você
42:25investiga
42:25um acidente
42:26é para evitar
42:27que isso
42:28volte a acontecer.
42:30E infelizmente,
42:31nós tivemos
42:32um caso
42:32bastante semelhante
42:3420 anos
42:34depois do acidente
42:36em Detroit.
42:37Tanto em Detroit
42:38quanto em Madrid,
42:39foi a falha
42:40da tripulação
42:41em seguir
42:41os checklists
42:42que levaram
42:43ao desastre.
42:45Investigadores
42:46da Spun Air
42:47listam o aviso
42:48inoperante
42:48de decolagem
42:49como um fator
42:50que contribuiu
42:51para que a tripulação
42:52não reconhecesse
42:53o perigo.
42:55Mas Juan Carlos
42:56Lozano,
42:57representando o sindicato
42:58de pilotos,
42:59enxerga de outra maneira.
43:00A maior falha
43:02neste acidente
43:04é a falha
43:05do sistema
43:06de aviso
43:06de decolagem.
43:08Esse sistema
43:09foi projetado
43:10considerando
43:11que os humanos
43:12podem cometer erros.
43:14E esse é um exemplo
43:15claro
43:15que a última
43:17linha de defesa
43:19falhou.
43:21Depois do acidente
43:22da Spun Air
43:225022,
43:24a Boeing
43:24revisou novamente
43:25o procedimento
43:26de checklist
43:27para fazer
43:27flaps e slats
43:28mais salientes.
43:30em alguns aviões
43:31está sendo usado
43:32checklist eletrônico.
43:34Ao contrário
43:34de checklist de papel,
43:36eles podem emitir
43:36mensagens claras
43:37à tripulação
43:38para avisar
43:39o que foi
43:39e o que não foi
43:40checado.
43:41Nós não podemos
43:42deixar esse nível
43:43vital
43:44de segurança
43:45falhar.
43:47Nós temos
43:48que ter um sistema
43:49que funcione
43:50100%.
43:51que funcione
43:53de segurança
43:53e
43:55que funcione
43:55é
43:55que funcione
43:56é
43:57que funcione
43:57é
43:57que funcione
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