تحقيقات الكوارث الجوية موسم جديد
اعداد شبكة كوبرا كنك الوثائقية
وقتا ممتعا ارجوه للجميع
اعداد شبكة كوبرا كنك الوثائقية
وقتا ممتعا ارجوه للجميع
Category
📚
LearningTranscript
00:00طائرتان من طراز الجامبو
00:12خمسمائة وثلاثة وثمانون شخصا
00:15أفضل تحطم لطائرة في التاريخ
00:18كان هذا كابوسا تجاوز كل التوقعات
00:22إن ارتكبت خطأا ما فقد أخسر رخصتي
00:25وسرعان ما يقع اللوم على طيار واحد
00:28استعدوا للإقلاع سأتصل بكم
00:31لماذا تجاهل تلك التعليمات؟
00:34وفيما يتعمق المحققون في كل الأدلال
00:37نحن الآن في صدر الإقلاع
00:39يا إلهي ما الذي جرى للتوقع؟
00:42وتزداد الكارثة في تنريف غموضا أكثر فأكثر
00:47لماذا لم يحصدوا المكان الذي حُدد لهم؟
00:52هؤلاء من كبار الطيارين إنهم من بين الأفضل في هذا المجال
00:56كيف يمكن لذلك أن يحصل؟
01:15هذه قصة حقيقية
01:17إعادة بناء الأحداث مبنية على تسجيل صوتي أصلي
01:21من حجرة القيادة وأقوال شهود العيال
01:26سانجيت 282 تقدم مباشرة نحو المدرج وانتظر التعليمات
01:39يشهد مطار لوس روديوس على جزيرة تنريف الإسبانية حركة ملاحة كثيفة أكثر من أي وقت نضع
01:46بي أي 783 قف على مقربة من المدرج وانتظر التعليمات
01:51إن مراقبي حركة الملاحة منهكون من كثرة العمل
01:54السكندنافية 1420 يسمح لك بالإقلاع
01:57سترلينج 7392 أنت التالي
02:02سيارة 69 الاتجاه 040 وداعا
02:10قبل بضع ساعات جرى تحويل عشرات الرحلات الجوية إلى هنا
02:14بعدما أغلق تفجير إرهابي أكبر مطار في جزيرة لاسبالماس القريبة
02:21إنه مطار فيه مدرج واحد وممر واحد موازن للانتظار
02:25وبسبب الحدث الإرهابي الذي وقع في المنطقة
02:28ازدادت حراكة الملاحة هنا أكثر بكثير مما يرونه في العادة
02:33سترلينج 2937 إلى المدرج وقف في الممر شارلي 3
02:40كانوا يتعاملون مع طائرات جرى تأخيرها لجزء كبير من اليوم
02:44وكان هناك شعور بضرورة تسريع خروجها بأمان من هناك
02:50بوجود العديد من الطائرات المتوقفة على الممرات
02:53يوجه المراقبون رحلات المغادرة للتوقف على طول مدرج المطار الوحيد
02:58للوصول إلى موقع للإقلاع
03:03واحدة من الطائرات المنتظرة للإقلاع إلى لاسبالماس هي رحلة توبان آم 1736
03:12اقتربنا من الرحيل حتماً
03:14أمل ذلك أنا مستعد للوصول إلى الشاطئ
03:16روبرت براغ هو مساعد القبطان
03:20بعد وصولنا إلى لاسبالماس كان من المفترض أن نمكث يوماً هناك
03:24ثم نطير إلى باريس حيث نمضي يوم عطلة ومن ثم نعود إلى نيويورك
03:29لذلك كان من المفترض أن تكون رحلة جيدة
03:32القبطان فيكتور جروبس
03:35ومهندس الطيران جورج وونز يكملان طاقماً من ذوي الخبرات العالية
03:41لم تكن شركة بان أميريكان وورد إيرويس رائدة فحاسة
03:45ولكنها كانت الوحيدة أيضاً التي كنا جميعاً نتطلع إليها بأعجاب
03:49كان من بيننا من يريد أن يكون طياراً
03:52لقد كانت الأفضل للعديد من العقود
03:57إن طاقما بان أم مستعد للعودة إلى الجو
04:00ولكنه لا يستطيع إيصال طائرتي إلى المدرج
04:03لقد توقف طائرة كاي أل أم 747 أمامه للتزاود بالوقود
04:09كنا على بعد حوالي 12 قدماً منها
04:12ولكننا كنا جميعاً على تواصل عبر الموجة نفسها
04:16سألته كم من الوقت يحتاج
04:18وقال حوالي 45 دقيقة
04:22أنت تحاول إيصال الركاب إلى حيث يريدون الذهاب
04:26والآن تقف كاي أل أم أمامك للمزيد من الوقود
04:29إنها من الأشياء التي تحبطك فعلاً
04:31إنها إغاظات صغيرة ولكنها تتراكم في نهاية المطاف
04:37ولا حتى على شطيرة؟
04:39لقد كان يوماً طويلاً ل378 راكباً على متن طائرة البانام
04:46بدأت الرحلة في لوس أنجلس قبل التوقف في نيويورك
04:50والآن في تناريف
04:52كانوا على متن الطائرة منذ 12 ساعة أو أكثر حتى
04:56لذلك كانوا متعبين
04:58ليس لدى الركاب أي فكرة عن المدة التي سيستغرقها هذا تأخير
05:06كانت كاي أل أم مصدر قلقنا الكبير
05:09ومن ثم علمنا أنها انتهت من التزاود بالوقود
05:12كاي أل أم 4805 تزاودنا بالوقود ونطلب التعليمات للإقلاع
05:17بات طائرة الكاي أل أم جاهزة للتحرك
05:21ستعود طائرتها السبعمائة والسبعة والأربعون إلى الجو قريباً
05:26كليبر 1736 نطلب التعليمات للإقلاع
05:31قلت حسناً إن البانام على استعدان للإقلاع أيضاً
05:35كليبر 1736 لديك الإذن بالبدء
05:43حسناً تحقق من كل شيء قبل البداية من فضلك
05:52سيداتي وسادتي معكم مساعد القبطان من جديد
05:55ويسرني أن أقول إنه سمح لنا أخيراً بالتحرك
05:58سنكون في الجو خلال 15 دقيقة من الآن
06:06تقع جزر الكنار قبالة الساحل الغربي لأفريقيا
06:10وتناريف هي واحدة من سبع جزر في الأرخبيل الإسباني
06:14تشتهر تلك الجزيرة الجبلية بتغير المناخ فيها باستمرار
06:23لا أستطيع أن أرى أي شيء هناك
06:27جثر الضباب ووصل وضوح الرؤية إلى ما يقارب السفر
06:32كليبر 1736 توقف في الممر بعد طائرة السبعمائة والسبعة والأربعين كيل أم
06:39كليبر 1736
06:44للإسراع في عملية المغادرة يوقفون كلتا طائرتين كيل أم وبان أم على المدرج في الوقت عينه
06:52وذلك لكي تكونا جهزتين للإقلاع
07:02قال اتبع كيل أم على المدرج واخرج عبر أحد الممرات
07:07ولتصبح خلف طائرة كيل أم هذا ما سنقوم به
07:12هكذا كانت الأوهمر
07:15عندما يصبحون في الجو الرحلة إلى لاسبالماس يجب أن تستغرق ما لا يزيد على خمس وعشرين دقيقة
07:25كيل أم اربعة الاف وثمانمائة وخمسة كم عدد الممرات التي قطعتها
07:30مررنا للتو قرب ممر تشارلي أربعة
07:34ستكون طائرة كيل أم سبعمائة وسبعة واربعون التالية للإقلاع
07:39في نهاية المدرج قم بالالتفاف مائة وثمانين درجة
07:42واطلعنا على الساداتيكا لتحصل على اذن برج المراقبة
07:49وبعد اهتين الطائرتين تنتهي مهمتنا
07:54ان مساعد القبطان براك غير معتاد هذا المطار
07:58انه يتحقق من مخطط المدرج للعثور على نقطة الالتفاف
08:03وها هو هنا
08:10عندما يوقفان طائرة في المكان المحدد
08:12يستمعان الى برج المراقبة وهو يعطي تعليماته للطائرة
08:17لديكم الاذن للإقلاع
08:19انطلقوا وحافظوا على مستوى طيران سفر تسعة
08:22التحول يمينا بعد الإقلاع
08:25طلقيتم لدينا الاذن
08:27مستوى التحليل سفر تسعة يمينا
08:30حسنا انتظر للإقلاع سأعود الاتصال بك
08:35نحن ما زلنا نقف على المدرج كليبر واحد سبعة ثلاث ستة
08:39باب ألف ألف وسبعمائة وستة وثلاثون اخبرونا عندما يصبح المدرج خاليا
08:45حسنا سنبلغكم بذلك
08:47شكرا لك
08:49سيقوم طاقم بانعم بالالتفاف نحو المدرج بعد بضعة امتار
08:55ولكن ثم تشيء خطأ قد حصل
08:58يرى المساعد براك طائرة امامه وسط الضباب
09:02اعتقد انه يتحرك
09:04نظرت الى هناك وهو يتحرك على المدرج
09:08كان من الواضح جدا انه كان يتحرك
09:11لان اضواء الهبوط كانت تهتز
09:14انظر اليه هذا الغبي اتن نحونا
09:18لقد رأى طائرة الكيال ام ايضا
09:21اقلع
09:27يحاول الكابتن جروبس الابتعاد عن طائرة الكيال ام الاتية امامه
09:35ولكنها تتواجه نحوهم بسرعة 320 كيلو مترا في الساعة
09:46وقد ارتفع عن المدرج كنت استطيع ان ارى اضواءه التي تدور
09:51اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب هيا
09:55ومن ثم توقفت وبدأت بالصلاة
10:03وتمنيت ان لا يصطدم بنا
10:05اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب اهرب
10:22لقد حول هذا التصادم الذي لايمكن تخيله بين طائرتي جامبو مدرج مطار تنريف
10:27الى ارض وقوع كارثة حقيقية
10:35فتحت عيني أول شيء رأيته أن كل النوافذ قد اختفت
10:46وكأن شخصا ما قد أخذ سكينا كبيرا وقطع الجزء العلوية من الطائرة
10:54اخرج
10:59عندها قررت الخروج
11:04لقد قفز من علوي 14 مترا وعلى زفة الصلب
11:09وقفزت من الجانب لم أفكر حتى في ذلك
11:18عندما وصلت إلى الأرض نظرت إلى جسدي وعرفت أنني لم أصب بأذى
11:31كما نجا بعض الركاب في المقصورة المحطمة في طائرة بان أم
11:38هم يائسون للخروج من الطائرة
11:44كانت الطائرة تحترق تماما
11:47كانت هناك نيران يصل علوها على الأرجح إلى 60 مترا
11:52تسمح لهم فتحة في جسم الطائرة بالهرب
11:57ولكن ما من مزلط للإجلاء والقفز من هذا العلو قد يكون مميتا
12:04وباجتياح النيران لطائرة إنه السبيل الوحيد للخروج
12:09علينا أن نقفز
12:11اعتقدت أن الطائرة ستنفجر
12:15وصرخت لكي يبدأوا بالقفز وفعلوا ذلك
12:25بقي 61 شخصا من رحلة بان أم على قيد الحياة
12:31طاقم قمرة القيادة على قيد الحياة
12:33ولكن 335 آخرين ماتوا
12:37على متن رحلة كي أل أم لا يوجد ناجون
12:41لقد لقي 248 من الركاب والطاقم حتفهم
12:46لقد أودت الكارثة بحياة 583 شخصا
12:51إنه أسوأ حادث طيران في التاريخ
13:04583 شخصا وعدد قليل فقط قد خرج من طائرة بان أم
13:09كان هذا شيئا لم نتوقعه حقا عندما بدأنا ببناء طائرة أكبر
13:13لم يفكر أحد في يوم وتساءل
13:15ماذا لو فقدنا اثنتين منها في حادث تصادم على الأرض
13:19كان هذا كابوسا قد تجاوز كل التوقعات
13:25وفي صباح اليوم التالي وصل محققون من إسبانيا وهولندا والولايات المتحدة إلى مكان الحادث
13:32ولم يكن لدينا الكثير من الخبرة في حوادث تحطم طائرات 747 في تلك المرحلة
13:38لذلك فمن وجهة نظر التحقيق في الحوادث كانت تلك مهمة صعبة جدا
13:43وصلت بنامي للمدرج الخالي بينما تقوم كيالام بالأكلاء أحدهم قد أخطأ
13:48هم يواجهون مهمة ضخمة في محاولة منهم لمعرفة سلسلة الأحداث التي أدت إلى هذا الاصطدام الكارثي على المدرج
14:01يبدأ البحث عن الصناديق السوري على الفور
14:03يمكن للتسجيلات أن تمنح تفاصيل مهمة عما حدث في كل من قمرتي القيادة
14:09كانت التسجيلات في هذه الحالة مهمة جدا وصلت طائرتان من أهم طائرات معا إلى المدرج
14:16لذا فإن الأحداث التي أدت إلى ذلك كما تعلمون أساسية في التحقيق
14:22حركة ملاحة كثيفة وكان على المتحكمين في برج المراقبة أن يواكبوا حوالي خمسين طائرات للأكلاء
14:28يعلم المحققون أن مطار لوس روديوس لا يملك رادار أرضيا لمساعدة مراقبي طائرات على تتبع الطائرات
14:35في مطار مزدحم من غير المألوف لوحدة التحكم أن تعمل من دون رادار أرضي
14:41هذا ما يزيل من التوتر قليلا في برج المراقبة
14:44ليس هناك شك في أن هذا المطار الصغير كان يتعامل مع حركة ملاحة أكثر من المعتاد
14:50هل كان الأمر أكثر مما كان ينبغي لوحدات التحكم التعامل معه؟
14:55هل ارتكبوا خطأ مميتا؟
14:57إن زيارة إلى برج المراقبة تمثل الخطوة التالية
15:00لم نعرف حركة كثيفة كهذه من قبل
15:03ولكن حسنا كانت الطائرات تتوقف هنا وهنا
15:07وكان عليها استخدام المدرج والوقوف فيه الواحدة والأخرى
15:11كانوا مضطرين إلى إرسال الطائرات إلى طريق تدريج الطائرات
15:15وهو الطريق الوحيد الذي كان متوافرا لديهم
15:19إن حرفتم عن إجراءات العمل المعتمدة وإن قمتم بذلك فإنه يمثل خطرا للأسف
15:25تصبح الأمور أكثر خطورة بقليل
15:28لذلك أمرت طائرة كي الأم أن تقف في نهاية المدرج
15:32وتقوم بالدوران 180 درجة وتنتظر الإذن بالإقلاع
15:38في نهاية المدرج قم بالدوران 180 درجة وأبلغنا باستعدادك للإقلاع
15:46وبعد بضع دقائق قال إنه بات يقف هناك
15:51كي الأم مستعدة للإقلاع وتنتظر إذن برج المراقبة
15:55قامت طائرة كي الأم بالدوران في نهاية المدرج وباتت في موقع الإقلاع
16:00نحن نسمي ذلك بالاستفاف والانتظار
16:03هم ينتظرون الإذن بالإقلاع ما يعني مدرجا سالكا
16:07بعد ذلك طلبت من طائرة بان أم أن تتحرك مباشرة خلف كي الأم
16:12بابا ألف 1736 أبلغون عن خلاء المدرج
16:17حسنا سنبلغ عندما يصبح خاليا
16:20كنا أكثر انشغالا من أي وقت مضى ولكننا كنا نتدبر أمورنا
16:24كنا ننجز المهمة
16:28لقد أصبح واضحا بالنسبة للمحقيقين أن سبب مأساة تنريف يتجاوز كون المطار مزدحما
16:35كان على موظفي التحكم في البرج القيام بالكثير لكنهم لم يعانوا من ذلك
16:41من المحتوم أن عوامل أخرى قد فعلت فعلها
16:46ما الذي جرى؟
16:48خلال التحقيق علمنا أنه ما من سبب واحد فقط
16:52وهناك العديد من الأشياء الحاصلة التي أدت دورها
16:56لم أتمكن من رؤية ما حدث فعلا
17:00كان الضباب كثيفا وكانت الرؤية بنسبة سفر تقريبا في ذلك الحين
17:06كانت لهذا المطار سمة فريدة في نوعها
17:10لأنه يقع في مكان مرتفع حيث يمكن للصحب أن تظهر في كل أنحاء المدرج
17:17كلم 4805 كم عدد الممرات التي مررتم بجانبها؟
17:22إن المراقبين الذين ينظرون من النافذة لم يتمكنوا من رؤية أي طائرات كانت متوقفة في الممرات أو على المدرج
17:30وبدلا من ذلك كان عليهم الاعتماد فقط على تواصل الطيرين عبر جهاز التواصل لمعرفة ما إذا كانوا قد أخلوا المدرج أم لا
17:38يعلم المحققون أن المراقبة لم يتمكن من رؤية الطائرتين بسبب الضباب
17:43لذا كان على تعليماته للطيرين أن تكون واضحة وضوحة الشمس
17:49هم يجمعون تسجيلات من برج مراقبة الحركة الجوية قد ترسم تلك الأشرطة صورة أفضل عما حدث حقا
17:57كان هذا مفتاح التحقيق برمته
18:00أين كانت الطائرة على المدرج؟
18:02وما يقال خلال تحركها عليه
18:08ابتعد
18:10ابتعد
18:14يشيع خبر أسوأ حادث تحطم لطائرة في التاريخ عبر القنوات الإخبارية
18:20والضغط للحصول على الإجابات يتفاقم
18:24كنا نعلم أن مهمة هائلة تنتقع على عاتقنا لمعرفة ما تسبب بهذا الحادث
18:31دعونا نبدأ من اقتراب طائرة كيلام من نهاية المدرج في الساعة الخامسة ودقيقتين
18:43يريد المحققون معرفة ما إذا كانت وحدة التحكم قد قالت شيئا لطائرتي كيلام أو بانام يمكنه أن يؤدي إلى الاستضام
18:51كيلام 4805 كم عدد الممرات التي مررتم بجانبيها؟
18:57هم يستمعون إلى تسجيلات من داخل برج المراقبة
19:00أعتقد أننا مررنا للتو بالقرب من ممر شارلي أربعة
19:03حسنا لقد مرت بالقرب من شارلي أربعة هنا
19:10الكابتن جاكوب فان زانتن ومساعده كلاس مارس يقفان طائرة على المدرج في الضباب الكثيف
19:19بحلول ساعة إعادة فتح مطار الجزيرة الرئيسي في لاس بلماس واستعداد الجميع للإقلاع كان وضوح الرؤية لا يتجاوز الستمائة والأربعين مترا
19:30في نهاية المدرج كن بالدوران مائة وثمانين درجة وأبلغنا باستعدادك للإقلاع
19:37حسنا قيل لكيلام أن تتوجه إلى نهاية المدرج وتستدير وتنتظر
19:43ما الذي قيل لطائرة بانام؟
19:46كليبر ألف وتسعمائة وستة وثلاثون أخرج من المدرج ثلاثة واحد إلى يسارك
19:53مهلا ما الذي طلبوا فعلا؟
19:56أنا آسف قعد ما طلبته من فضلك أخرج من المدرج
19:59الممر الثالث على يسارك
20:02حسنا أسير على المدرج وتركه عند التقاطع الأول على اليسار هل هذا صحيح؟
20:08لا لا الثالث الثالث
20:12كلما نظرنا إلى مسألة ما إذا كان مراقبو الحركة الجوية في البرج يقدمون تعليمات واضحة
20:19علينا أن نتذكر أننا أمام مشكلة لغوية هنا لأن هؤلاء كانوا إسبانا ويتكلمون الإسبانية
20:26وهم يحاولون التحدث باللغة الإنجليزية لطاقم أمريكي وهولندي
20:30إنه على مدرج غير سالك ولا يعرف ما إذا طلب منه النزول هنا هنا أم ربما هنا
20:37لقد حصل بعض الارتباك حول المخرج الذي كان من المسترض أن يقصده
20:44كان لدي شعور بأن جزء من ذلك له علاقة باللهجات المحكية
20:50سأسأله ثانية هل تؤكد أنك تريد من كليبر 1736 أن تخرج إلى اليسار إلى الممر الثالث؟
20:58يتطلب ذلك جهدا إضافيا ولكن مراقب التحكم في حركة الملاحة يشرح له بوضوح
21:03الثالث سيدي
21:05واحد اثنان ثلاثة
21:07الثالث الثالث
21:09قد تكون لهجة المراقب مثل تعامل تعقيد آخر للطيارين في مطار غير مألوف وفي يوم حافل جدا
21:16ولكن بالنسبة للمحقيقين فهذا ليس كافيا لشرح الحادث
21:21عليهم واصلة البحث
21:23واحد اثنان ثلاثة
21:26هذا هو المكان الذي قيل لهم أن يقصدوه
21:28وقد فهموا ذلك بوضوح
21:31ولكنهم تابعوا طريقه مجداز السي ثلاثة
21:34لماذا لم يقصدوا المكان الذي حُدد لهم؟
21:37كانت طائرة بانام قد توقفت بعد المخرج الثالث
21:41لماذا بقيت على المدرج؟
21:43لمزيد من التحقق يدرس المحقيقون هندسة الدوران الذي طلب من طياري بانام للقيام به
21:50وهذا ما يؤدي إلى اكتشاف مفاجئ
21:53لدينا 148 درجة من الدوران هنا
21:56واخرى هناك
22:02إن الغروج من المدرج عند التقاطع الثالث يتطلب القيام بالدوران بمنعطفين حادين جدا
22:08كلاهما اقل من 90 درجة
22:10هذا مستحيل عمليا
22:12إن طائرة 747 طائرة كالوحش
22:15لا يمكن أن نطلب منها الدوران بسهولة
22:18لذلك ستجد أن الطاقم متردد
22:20فالقيام بمنعطف كهذا لن يبدو منطقيا لهم
22:23وهذا بالفعل لم يبدو منطقيا بالنسبة إليهم
22:27حسنا لقد حدث التصادم هنا
22:30ومن الواضح أنه اجتاز سي ثلاثة وتوجه نحو سي أربعة
22:34بدلا من مغادرة المدرج عند المخرج الذي حدد لهم
22:38ما يتطلب القيام بمنعطفين حادين جدا
22:41اختار طاقم بانام الخروج من الرابع
22:44كان في مكان أبعد في المدرج ولكنه كان يتطلب دوران أسهل
22:48النظرنا إلى سي أربعة فإننا نرى أنه الممر الوحيد الذي يسمح بالخروج من المدرج بزاوية 45 درجة
22:58أما الآخر سي ثلاثة فلم يسمح لهم بالقيام بما طلب منهم القيام به
23:03أستطيع أن أتفهم كيف حدث ذلك
23:06طاقم بانام اعتقد أن شارلي أربعة كان المخرج الذي كان من المفترض أن يقصده
23:12في الضباب فان طاقم كي الأم لم يتمكن من رؤية أن بانام 1736 كانت قد تجاوزت سي ثلاثة وهو ينتظر الإذن بالإقلاع من برج المراقبة
23:28كي الأم مستعدة للإقلاع وتنتظر إذن برج المراقبة
23:32كان الإذن الأول الذي كانوا يطالبون به إذن مراقبة الحركة الجوية
23:37الذي يعلم الطيرين بشأن كيفية الوصول من المطار الذي هم فيه أي تينيريف إلى المطار وجهتهم
23:46يشير تسجيل برج مراقبة الحركة الجوية إلى أن طاقم كي الأم كان يعرف الإجراءات الصحيحة ويتبعها
23:53لديك الإذن من بابا بيكن اسعد وحافظ على مستوى الطيران 09 تتحول يمينا بعد الإقلاع
24:00يبدو هذا جيدا
24:03تلقيتك لدينا الإذن من بابا بيكن مستوى الطيران 09 تتحول يمينا بعد الإقلاع
24:09حسنا
24:11استعدوا للإقلاع سوف أتصل بكم
24:14إنه نوع من التحقق بين المراقب والطيار لمعرفة ما إذا كانوا يفعلون ما يجب القيام به
24:19هو يقول للبرج أنه في موقع إقلاعه ولكن قيل له أن ينتظر إذن الإقلاع
24:25فلماذا بدأ بالإقلاع إذا ترى؟
24:29المحققون في حالة من الحيرة لا شيء في تسهيل برج المراقبة يمكنه أن يفسر لماذا بدأ الطاقم بالتقدم على المدرج قبل أن يعطى الإذن بالإقلاع
24:40السؤال الكبير كان بمجرد رؤية الطبيعة المروعة لهذا الحادث كيف يمكن لذلك أن يحدث؟
24:54في موقع الحادث هناك أمل في العثور على بعض الإجابات
25:08فقد استعاد المحققون الصناديق السود
25:12كانت مسجلات الصوت أساسية في هذا التحقيق
25:16هذا ما أعطانا نظرة فاقبة إلى ما جرى في قمرتي القيادة
25:20ولا يسعهم إلا أن يأمل أن تكون الأدلة الجديدة كافية لحل نفس أسوأ كارثة جوية شاهدها العالم
25:28لقد وجدنا الصناديق السود
25:32وينتقل التحقيق في كارثة تنريف إلى مقر المجلس الوطني لسلامة النقل
25:39المحقق دانيس جروسي تمكن بصعوبة من الربط بين تسجيلات قمرتي القيادة الصوتية والتحركات المعروفة للطائراتين
25:48حسنا دعونا نسمع إلى تسجيل بنام
25:52في حالة كهذه تهمنا حتى كسور من الثانية
25:56لذلك كان من المهم أن نحدد زمن تسجيلات حتى نتمكن من سماعها ويكون لدينا تحديد دقيق لمتى قيل أي شيء قد قيل
26:08هذا نعطافهم بنسبة 45 درجة هنا
26:12وهذه التالية هنا
26:14التالية بنسبة 45 تقريبا
26:17نكمل الطريق وسنصل إلى ممر التوقف
26:20يؤكد شريط قمرة بانام أن طاقم كان يواجه صعوبة في معرفة مكان مغادرة المدرج
26:26إنهم يتجاوزون سي ثلاثة ولا أحد يراهم
26:32هل ظن طاقم شركة كي أل أم أن طائرة بانام كانت بالفعل خارج المدرج؟
26:38فلنكمل سماع تسجيل
26:40ما يكشفه الشريط يوحي أن الجواب هو لا
26:43نحن الآن في نقطة الإطلاع
26:46نحن ما زلنا نتحرك على المدرج
26:48كليبر 1736
26:50كلا طاقمين يستخدموا الترددات الراديوية نفسها
26:54فمن المفترض أن تسمع كي أل أم ما قاله مساعد القبطان براك عن موقعه
26:59لهذا السبب قلت إننا ما زلنا على المدرج
27:03وسنبلغكم عندما نخلي
27:07بابا ألفة 1736
27:11هل المدرج خال؟
27:13سنبلغكم عندما يصبح خاليا
27:15شكرا لك
27:18كان كلاما واضحا لا يزال على المدرج
27:23ومع ذلك تبدأ طائرة كي أل أم بالإطلاع
27:29الكابتن فانزنتين طيار من ذوي الخبرة العالية
27:33وقد أنضى أكثر من 11 ألف ساعة في الأجواء
27:37ما الذي دفعه إلى الاعتقاد بأن المدرج خال
27:40وأنه قد حصل على إذن الإطلاع
27:46من الغريب جدا أن يرتكب طاقم خطأ كهذا
27:50يعني أن هؤلاء هؤلاء هم من أفضل الطيارين
27:54إنهم الأفضل في هذا المجال
27:56تحط الطائرة بعد الساعة الواحدة والنصف ظهرا
28:01يتحول المحققون إلى تسجيل قمرة كي أل أم للحصول على إجابات
28:06ربما كان هناك شيء قد قيل في قمرة القيادة
28:09ويمكنه أن يفسر قرارا غير مفهوم بالإطلاع
28:12هبطنا عند الساعة الواحدة والنصف تقريبا
28:15أجل أنا أعلم ذلك
28:17ولكن علينا أن نبدأ بالعد من السابعة صباحا
28:20نحن نحاول إعادة إنشاء ما حصل في قمرة القيادة
28:23لماذا اتخذت قرارات معينة؟
28:26المدة المحددة هي عشر ساعات تصل إلى ثلاث عشرة ساعة مع توقف واحد
28:32يكشف التسجيل أن القبطان كان قلقا بشأن ساعات العمل
28:36إن تجاوز الطاقم ما يطلب منه فإنه سوف يضطر إلى إلغاء الرحلة
28:41وهذا يعني ثلاثين أو أربعين ألف دولار كتكلفة لغرفة الفنادق للركاب
28:47الذين لن نكون قادرين على إعادتهم في هذه الليلة
28:50إنه كابوس لوجستي وخاصة في محطة خارجية
28:54كان منظم الرحلات الهولنديون قد شدد أخيرا القواعد التي تحكم وقت عمل طاقم الطيران
29:00يمكن لطيار الهولندي أن يخسر رخصته إن تجاوز العدد القانوني للساعات
29:10لقد غادر الطاقم أمستردام في الساعة التاسعة صباحا
29:14وعليهم إيصال الركاب إلى جزيرة لاسبالماس
29:17وإعادة ركاب آخرين إلى أمستردام قبل نفادي ساعات العمل
29:22إن أخطأت فسوف أخسر رخصتي
29:25لا نرغب في ذلك
29:27حسنا إن كنا سننتظر فلنتزود بالوقود
29:30تنريف كي أل أم أربعة ثمانية صفر خمسة
29:34تطلب التزود بالوقود
29:36يفسر قلق فانزامتن بشأن ساعات العمل قراره بإعادة التزود بالوقود أثناء وجوده في تنريف
29:44كان سيبذل كل ما في وسعه
29:48لتأكد من أنه يمكنه إكمال الرحلة ضمن حدود الوقت القانونية
29:56بعد ذلك بفترة وجيزة أعيد فتح مطار لاسبالماس
30:00لجميع الطائرات لقد عيد فتح لاسبالماس
30:03يمكنكم طلب البدء والإذن بالإقلاع عندما ترغبون
30:07تعطي خطة فانزامتن نتيجة عكسية
30:10تستغرق عملية إعادة التزود بالوقود وقتا أطول
30:14والآن لا يمكنه التحرك قبل الانتهاء من ذلك
30:17عندما أعيد فتح مطار لاسبالماس كان يتزود بالوقود بدلا من أن يتحرك
30:22نحن نطلب لذنب تشغيل المحركات والإقلاع
30:25يبدو أن أقرار فانزامتن له تأثير كبير في رحلة بانام كذلك
30:30إن كيئة الأم بجانبك وقد طلبت التزود بالوقود وأنت لن تستطيع تجاوزها
30:36إن طائرة بانام 747 لا تستطيع الدوران بسهولة بسبب أجنحتها الكبيرة
30:41يالله من أمر لا يصدق
30:44تلقيت كاتينريف كليبر 1736
30:49كان الطيارون الآخرون غير راضين عنه لأنه كان يعيق طريقهم
30:54يعني التأخير في إعادة التزود بالوقود أن طاقم كيئة الأم لم يعد لديه سوى ساعتين قبل أن تجري معاقبته
31:03نصف ساعة لتوقف في الممر نصف ساعة للوصول إلى هناك ساعة ليصعد الركاب والعودة إلى الجو
31:10إن الوقت يداهمنا
31:12هل ترون؟
31:15الطقس يزاد سوءا
31:18كيئة الأم لديك الأذن بالتوقف على المدرج
31:23يتساءل المحققون الآن عن الاندفاع للإقلاع عند طاقم كيئة الأم
31:28فهل كان سوء حال الطقس محفزا لفعل ذلك؟
31:33في نهاية المدرج يقوم بالدوران 180 درجة
31:37نحن نعرف هذا من أشيطة التسجيل
31:39هل يمكن أن نسمع ذلك؟
31:42أضواء الهبوط مضاءة
31:44قائمة التحقق كاملة
31:46ويسمع المحققون المزيد من الأدلة التي تفيد بأن قبطن طائرة كيئة الأم قد كان على عجلة من أمره
31:54هل شعر بالاختناق؟
31:58انتظر لحظة لم نحصل على أذن الإقلاع بعد
32:01لا أعرف ذلك
32:03هيا أطلبها
32:06من الواضح أن الوقت كان عاملا مهما في اتخاذ القرار لدى قبطان كيئة الأم
32:13لم يكن يرغب في تضييع الوقت حالما وصل إلى نهاية المدرج
32:18كيئة الأم مستعدة للإقلاع ننتظر إذن برج المراقبة
32:22لذلك طلب الإذن نحن على بعد دقيقة واحدة من الاستضام
32:27عندما طلب مساعد القبطان الإذن كان يعني إذن مراقبة الملاحة الجوية
32:32ما لا يعني الإذن بالانطلاق على المدرج بهذا الوحش الذي يزن أطنانا وتلك كانت كارثة
32:38لديك الإذن من بابا بيكن
32:40اصعد وحافظ على مستوى الطيران 09 تتحول يمينا بعد الإقلاع
32:45ما يسمعه المحققون يجيب عن أسئلة كثيرة كانت تعترض هذا التحقيق
32:52مستوى الرحلة 09 يمينا نحن الآن عند الإقلاع
32:57حسنا
32:59مهلا مهلا
33:01ما الذي حدث للتو؟
33:03أعيد الشريطة من فضلك
33:05لقد أعطى المراقب تعليمات لما يجب القيام به بعد إقلاع الطائرة
33:09لديك الإذن من بابا بيكن
33:11اصعد وحافظ على مستوى الطيران 09 تتحول يمينا بعد الإقلاع
33:16أجل
33:17لكن القبطان يتصرف كما لو كان قد حصل على إذن بالإقلاع
33:22هم يحصلون على إذن من برج مراقبة الحركة الجوية يحتوي على كلمة أصعد
33:27وهذا يؤكد لهم أن كل شيء هو كما ينبغي أن يكون
33:31ولكنه في الواقع بعكس ذلك
33:33تلقيتك لدينا الإذن من بابا بيكن
33:35أحقق من قوة الدفع
33:37قبل أن ينتهي مساعده من قراءة التعليمات مرة أخرى
33:40يبدأ فانسانت بالانطلاق بالطائرة
33:43مستوى الرحلة 09 يمينا
33:46نحن عند الإقلاع الآن
33:48يعرف المحققون الآن ماذا يعنيه المساعد الهلندي حين يقول عند الإقلاع
33:54إنه يعلن أنه ينطلق فعلا
33:57لا أنه مستعد للإقلاع
33:59لسوء الحظ عن ذلك أن الطائرة كانت تقلع من منظور كيئة الأمن
34:04ومن وجهة نظر برج مراقبة الحركة الجوية
34:08كانوا يسمعون نحن في موقف الإقلاع
34:12ولكن بالنسبة إلى المحققين
34:15هناك شيء في التبادل عبر جهاز التواصل الذي لا يزال غير منطقي
34:19وفقا لنصوص ما قيل في البرج
34:22وقد نصحه المراقب بأن يبقى منتظرا
34:27استعد للإقلاع
34:29سوف أعاود الاتصال بك
34:31لماذا لم يتبع تاقم شركة كي أل أم تلك التعليمات الواضحة للوقوف والانتظار
34:36أزمان بان آم عند الساعة الخامسة وست دقائق
34:39في حينها تعلم بان آم على تردد نفسها أنها لا تزال على المدرج
34:45نحن ما زلنا نتحرك على المدرج
34:48كليبر واحد سبعة ثلاثة ستة
34:50أوقف الشريط
34:54لماذا تجاهلوهم؟
34:59تربك تسجيلات قمرتي القيادة المحققين
35:02إلى أن يسمعوا لحظة حاسمة أخرى على شريط كي أل آم
35:06نحن الآن عند الإقلاع
35:08حسنا
35:13هل هذا ما سمعه؟
35:16إنه اكتشاف مذهل
35:28مستوى الرحلة 9-0 يمينا
35:30نحن عند الإقلاع الآن
35:32حسنا
35:36لم يسمع التحذيران بالانتظار في قمرة كي أل آم
35:41ولقد قام كل من مراقب البرج وطاقم بانام بإعطاء معلومات حاسمة في اللحظة نفسها
35:48نحن ما زلنا نتحرك على المدرج كليبر واحد سبعة ثلاثة ستة
35:53أدت الإرسلات المتزمنة إلى تشويش لأربع ثوان في قمرة طائرة كي أل آم
35:59نحن الآن عند الإقلاع
36:01نحن ما زلنا نتحرك على المدرج كليبر واحد سبعة ثلاثة ستة
36:05لم يعد طاقم كلمة واحدة فقط
36:08حسنا
36:10للأسف حدث هذا مباشرة بعدما قال حسنا
36:13لم يتمكن طاقم كي أل آم من سماع طلب المراقب بالانتظار للإقلاع
36:19ولم يتمكنوا من السماع
36:21لأنهم كانوا يتكلمون في الوقت نفسه
36:24أن طاقم بانام قد أبلغ أنه لا يزال على المدرج
36:30ما الذي جرى بعد ذلك؟
36:31هناك تسجيل أخير واحد في قمرة القيادة في كي أل آم
36:36باب ألف ألف وسبمائة وستة وثلاثون أبلغنا إن كان المدرج خاليا
36:41كان على ذلك أن يحذر الطاقم من أن طائرة أخرى لا تزال على المدرج
36:45حسنا سنبلغكم عندما نخرج من المدرج
36:48يبدو أن مهندس الطيران كان الوحيد القادر على فهم ذلك
36:53هو لم يخرج من المدرج بعد؟
36:55ماذا قلت؟
36:57طائرة بانام لم تخرج من المدرج؟
36:59أجل أجل
37:01ويخسران فرصتهم الأخيرة لتجنب وقوع كارثة ستحصد أرواحها خمسمائة وثلاثة وثمانين شخصا
37:09أوفيا للهول
37:32لم يكن ينبغي أن يتحرك فانزانتين من دون إذن واضح بالإقلاع
37:37أنت تتعلم ذلك في الدرس الأول أو الثاني في الطيران
37:42لا تقلع إلا إن حصلت على إذن بالإقلاع
37:46يتعمق المحققون في البحث في مسيرة الكابتن فانزانتين
37:50إنهم يبحثون عن أي شيء قد يفسر لماذا انتهك طيار من ذوي الخبرة العالية مثل هذه القاعدة الأساسية
37:57هذا الرجل كان نجما
37:58يكتشفون أن فانزانتين كان واحدا من كبار الطيرين في شركة كي أل أم
38:04وكان وجه شركة طيران هذه مدير قسم سلامة الطيران ورئيس قسم التدريب على الطيران
38:10كيف يمكن لإنسان يملك هذا الكم من الذكاء والكثير من القدرة والخبرة وهو مدير السلامة
38:17كيف يمكنه أن يفشل بهذه الطريقة
38:28يشكك المحققون في أن مركز القبطان هذا قد يكون أدى دورا في وقوع كارثة التنريف
38:36في تلك الفترة كان الجميع يشعر برهبة أمام القبطان بالطبع
38:43وكانت كلمته كلمة قاطعة ولا جدال فيها
38:50لأنه كان يملك هذا النوع من السلطة فإنه من غير المرجح أن يحاول شخص تحت إمرته
38:56في هذه الحالة مهندس الطيران ومساعد القبطان تحدي أي شيء يفعله
39:06حسنا سنبلغكم عندما نخرج من المدرج
39:10شكرا لك
39:11ألم يخرج من المدرج؟
39:13ماذا قلت؟
39:14طائرة بان أم لم تخرج من المدرج
39:16أجل أجل
39:17إن الحوار الذي جرى في قمرة قيادة كي أل أم والذي أدى إلى وقوع الكارثة يدعم وجهة النظر هذا
39:24إلا أن مركز فانسانتين المربوط لا يفسر السؤال الأكثر إثارة للقلق عند الجميع
39:30لماذا اعتقد أنه كان في مأمن ويمكنه الإقلاع؟
39:34منطقيا يجب أن تتأكد قبل أن تقلع
39:38هل المدرج خال؟
39:40يبحث المحققون على نحو نيائس للحصول على إجابات ويجدون تفاصيل مذهلة في سجل رحلات القبطان
39:47يمكنها أن تحل الجزء الأخير من اللغز
39:50كانت أول رحلة له منذ ثلاثة أشهر
39:53تظهر السجلات أن ساعات عمل فانسانتين في قمرة القيادة قد انخفضت على نحو كبير في السنوات الأخيرة
40:00كان يقضي معظم وقته كمدرب لطيرين آخرين في جهاز محاكاة الطيران
40:05إن المحاكاة مثيرة للاهتمام لأنك عندما تمضي الكثير من الوقت كمعلم في جهاز محاكاة
40:11تكون في بيئة إصطناعية وتحاول جعلها حقيقية قدر الإمكان
40:15حسنا قائمة التحقق كاملة لننطلق
40:18إن أجهزة محاكاة طيران تقوم بعمل جيد على نحو ملحوظ في إعادة تجربة رحلة حقيقية
40:25ولكن ثم تعنصر مهم جدا مفقود فيها
40:28ما من مراقب من برج مراقبة الملاحة الجوية في جهاز المحاكاة
40:33كان تركيزه على التدريب
40:36وهناك فرق في الطريقة التي تتعامل بها مع الاتصالات من برج مراقبة الحركة الجوية في بيئة التدريب مقارنة بالعالم الحقيقي
40:46حسنا فلننطلق
40:48هيا
40:49V1 ها نحن ذا قوة دفع الإقلاع
40:53قم بالدوران
40:54حسنا فلننطلق
40:55قوة دفع الإقلاع
40:56الدفع
40:58هذا الوقت الذي قضاه في جهاز المحاكاة أساء إليه
41:01اصعد وحافظ على مستوى الطيران 09
41:04تتحول يمينا بعد الإقلاع
41:06تلقيتك لدينا الإذن من باطا بيكي
41:08فلننطلق هيا بنا
41:11إن محاولة جيكوب فانزانتا للإقلاع من دون إذن
41:15سببها الوقت الذي أمضاه في جهاز المحاكاة
41:18إنه يتخذ القرار بنفسه
41:20كان يعطي الإذن لنفسه في جهاز محاكاة الطيران
41:24هناك حواران الأسلكيين مفاصلان
41:27ومن المفترض أن يستنتج أن بانام لم تخرج
41:31حسنا
41:32كليبر 1736
41:35إن حادث طيران الأسوأ في العالم
41:38قد أصبح الآن أمرا لا مفر منه
41:41أظنه يتحرك
41:45انظر إليه
41:47إن الغبية يتوجه نحونا
41:53في الحقيقة كان هناك قبطان يريد الإقلاع من الأرض بأسرع ما يمكن
41:58يا للهول
42:05لا
42:09لم يكن الطقس متعاونا
42:11وكان على وشك أن يتجاوز دوام عمل الطاقم
42:14وفي وضع مثل هذا أحياناً
42:16قد يتسبب العقل البشري المرتبك باتخاذ بعض القرارات الخاطئة
42:19أقلع أقلع أقلع
42:21أقلع هيا
42:24لا
42:32وكأنه كان يحمل بندقية جاهزة ومحملة بعوامل مختلفة
42:36وكان قد سحب الزناد
42:38لقد فكرنا في كل تلك العوامل
42:46إن التحقيق في حادث اصطدام تنريف قد أنتج عشرات التوصيات
42:51لم يثر سوى عدد قليل من حوادث طيران هذا العدد من التغييرات الهامة
42:57هذا ما بدأ ليكون بذرة التدريب
42:59لما أطلق عليه فيما بعد إدارة الموارد البشرية للطواقم
43:03لحيث بدنا نقول للقبطان أنت إنسان ويمكنك ارتكاب أخطاء
43:07حتى إن لم تكن لديك نية في ذلك
43:09وحتى إن كنت مؤهلاً تماماً
43:13غيرت شركة الخطوط الجوية KLM وشركات أخرى أسليب تدريبها للقباطنة
43:18ما يساعدهم على أن يصبحوا أكثر استجابة مع زملائهم في القمر
43:23في الواقع حتى الأكبر سناً وأكثرهم خبرة
43:28يمكنهم ببساطة أن يرتكبوا أخطاء
43:31ويتعين علينا الاعتماد على قدرات جميع أفراد الطاقم لتفادي ذلك
43:40لديك الإذن من بابا بيكن
43:42إصعد وحافظ على مستوى الطيران 0-9
43:45تتحول يميناً بعد الإقلاع
43:47وقد غير الحادث أيضاً اللغة المستخدمة من قبل المراقبين في جميع أنحاء العالم
43:54لم يعد المراقبون يستخدمون كلمة الإقلاع
43:57إلا إذا كانت تعني في الواقع أن طائرة يمكنها أن تفعل ذلك تماماً وتقلع
44:02هم يقولون بعد مغادرتكم
44:05توجهوا يميناً 0-4
44:08أو شيئاً من هذا القبيل
44:11هؤلاء الأشخاص الخمسمائة وثلاثة وثمانون
44:14لم يلقوا حتفهم عبثاً
44:16لقد تعلمنا دروساً كثيرة
44:18هم غيروا قواعد سلامة الطيران