تحقيقات الكوارث الجوية
اعداد شبكة كوبرا كنك الوثائقية
وقتا ممتعا ارجوه لكم
اعداد شبكة كوبرا كنك الوثائقية
وقتا ممتعا ارجوه لكم
Category
📚
LearningTranscript
00:00في شمال مينيسوطا خطأ في الكمبيوتر قاتل جميع الركاب
00:04تحط مطايرة الاشنع في الولايات المتحدة منذ سنة ونصف
00:08يواجه المحققون ضغطا هائلا لمعرفة السبب
00:11المأساة التي حدثت تضع تركيزا حقيقيا على ما نحن بحاجة الى فعله
00:17واحدة متبقية
00:18الفاني واربعون
00:19حسنا
00:19مسجل صوت في المقصورة يطرح اسئلة مزعجة عن طيار عديم الخبرة
00:24لما لا يسجل طيار المساعد اوضاع الارتفاع
00:28ما الذي حدث هنا ما كان دوره
00:30لكن عندما يتعمق المحققون اكثر
00:33يكتشفون حقيقة مظلمة اكثر
00:36ليس لدينا تفويض باسمك
00:38دهلت عندما قرأت ذلك
00:40انها سلسلة احداث مميتة بدأت قبل اشهر من اطلاع الطائرة حتى
00:45النجدة
00:50النجدة
00:58هذه قصة حقيقية
01:03اعادة بناء الاحداث
01:05مبنية على تسجيل صوتي اصلي
01:07من حجرة القيادة
01:09واقوال شهود العيان
01:10رحلة نورث ويست ارلينغ
01:17خمسة الاف وسبعمائة وتسعة عشر
01:19تحلق فوق سماء مينيسوتا
01:21مضى شهران على اول وظيفة للطيار المساعد
01:28تشاد اريكسون
01:29انا واثق بان تشاد كان متحمسا
01:33كانت تلك اول خطوة للحصول على الوظيفة التي تأخذه الى العمل الكبير
01:37الطيران بطائرة كبيرة مع خطوط جوية مهمة
01:41كانت هذه اول مرة يطير فيها
01:44ويبقى في الجو ليلة كاملة
01:46هل لدينا غرفة خاصة؟
01:51لا ستكون غرفتك معي
01:54وهي بسرير مفرد فقط
01:56لذا سيتعين عليك ان تشتم رائحة قدمي
01:59بالطبع لديك غرفة خاصة
02:02لقد وطعت عقد عمل
02:03قائد اريكسون هو مارفين فاليدز
02:09ترعرع القبطان في مدينة نيويورك
02:11كان يعرف بانه يتحلى بشخصية كانت على نحو ما تختلف عن شخصية رجال الغرب الاوسط
02:17كان صاحب شخصية مرحة جدا
02:19وذا حس فكاهي ساخر
02:21القهوة طعمها مكرف جدا
02:25الطيار المساعد كان ذا خلفية ونشأة مختلفتين
02:30عما كان يمتلكه القائد
02:32هو ترعرع في منيابوليس
02:34وحس الفكاهة في الغرب الاوسط غير محبذ اكثر في رأيي
02:38اترى ذلك النجم المتساقط؟
02:40اما ذلك او طائرة تسقط من السماء
02:44كان القائد فاليدز والطيار المساعد اريكسون
02:53يطيران طائرة جيتستريم بي اي ثلاثة الاف ومئة
02:56وهي طائرة توربينية صغيرة بمحرك مزدوج
02:59طائرة جيتستريم كانت صغيرة الحجم
03:02كنا نطيرها يدويا طوال الوقت
03:04كريغ ريلزباك هو طيار سابق لدى نورث ويست ايرلين
03:08طار ايضا بطائرة بي اي ثلاثة الاف ومئة
03:12كانت غير مستقرة تماما
03:13كان استخدامها يشبه موازنة كرة شاطئ على عبوة الكولا
03:17الشيء الايجابي من تطيير طائرة كهذه
03:20هو ان الطيار ماهر على نحو مذهل
03:22اعني انه يجب ان نكون ماهرين في تطيير الاجهزة
03:26وقد حلقنا في ظروف صعبة جدا
03:28هذا كان متعة كبيرة بالنسبة الى شاب
03:31انها بداية موسم عيد الميلاد
03:39والكثير من الركاب الستة عشر
03:41كانوا ذاهبين الى ديارهم للاحتفال مع اسرهم
03:44انطلقت الرحلة الخمسة الاف والسبعمائة والتسعة عشر
03:49من مينيابوليس قبل السابعة مساء بقليل
03:52كانت هيبينغ هي وجهتها الاولى في مينيسوتا
03:55التي تبعد نحو ساعة
03:57بعد ذلك كان من المقرر ان تواصل الى محطتها الاخيرة
04:01في انترناشنال فولز
04:03ثلاثة تسعة وعشرون
04:06ثلاثة سبعة صفر ثمانية وعشرون
04:10هنا دونستي سبعة تسعة عشر
04:12السماء مخفية جزئيا
04:14هناك رذاذ جامد
04:16مطار هيبينغ صغير
04:17ما من برج تحكم فيه
04:19على بعد ثلاثين كيلومترا تقريبا من المطار
04:22يعطونك الضوال الاخضار للاقتراب بالطائرة
04:24اذا كانت تقص اقل من حدود الرؤية
04:27وفي تلك اللحظة بعد الحصول على ضوء الاخضار
04:29تصبح معتمدا على نفسك تماما
04:31اعتمد ان ناقل في نظام الهبوط الالي عند المهبط
04:35شكرا جزيلا تونستي سبعة تسعة عشر
04:38لا يمكننا استخدام نظام الهبوط الالي ثلاثة واحد
04:42بسبب الثلج الذي على المدرج
04:44ماذا
04:45بسبب الثلج الذي على المدرج
04:48اقصد لهذا السبب صحيح
04:50لانك لا تستطيع الهبوط مع وجود رياح خلفية ومدرج مليئ بالثلج
04:54لا احب الهبوط مع وجود رياح خلفية في كل الاحوال
04:57اخبرهم اننا سنستخدم محدد المواقع الى المسار واحد ثلاثة
05:01قرر القائد الهبوط على مدرج هيبينغ من الجانب الاخر
05:05هذا الهبوط غير معد بادوات مطلوبة
05:08لترشد الطيارين بالكامل الى المدرج
05:10هذا يعرف بالهبوط غير الدقيق
05:15نود ان ننفذ الهبوط العكسي
05:19علم واصلا
05:20لكنكما ستعتمدان على انفسكما
05:23الهبوط غير الدقيق
05:28يتطلب مجهودا اكثر من الهبوط الدقيق
05:31لانه على الطيار ان يراقب معدل الانحدار
05:34ارتفاع الانحدار
05:35الملاحة
05:36حيث يكون افقيا مواجها للارض
05:39اذا هناك عمل كثير لديه
05:41سمح لنا بالهبوط العكسي
05:43بمحدد الموقع
05:44توين سيتي سبع تسعة عشر
05:46الهبوط غير الدقيق
05:51اصعب بكثير
05:52ونتيجة لذلك
05:54نسبة الحوادث فيه اكبر من الهبوط الدقيق
05:57اتصل بالشركة واخبرهم ان علينا تعبئة الطائرة بالوقود
06:02العمليات سبع تسعة عشر
06:04كل هيبينغ
06:05تكله
06:06اجل هيبينغ معك سبع تسعة عشر ضمن النطاق سنحتاج الى بعض الوقود
06:11حسنا ضمن النطاق تعبئة وقود نراكم بعد قليل
06:17سيدتي وسادتي بدأنا الانحدار الاخير للهبوط في هيبينغ
06:21بالنسبة الى الركاب المكملين الى انترناشنل فولز
06:24سنبقى على الارض بضع دقائق ثم سنقلع عن قريب
06:27شكرا
06:28حسنا طائمة تطفيق ضمن النطاق
06:31حسنا الضغط
06:35جاهز
06:37يبدأ الطيران استعداداتهما الاخيرة لعملية الهبوط
06:40مقياس الارتفاع هو اثنان لتسعة وثمانية لستة موجة جنوبا
06:45وجهه يسارا
06:46يجب تفقد دقة مقياس الارتفاع على نحو حذير جدا
06:51ان كنت تظن انك على ارتفاع ثلاثمائة متر بينما انت على ارتفاع مائتين واربعين
06:56فانت اقرب الى الارض اكثر مما تظن
06:59اذا هناك عملية تطقيق دائمة تحدث لتحقق من مقياس الارتفاع المعطل
07:04قبل السابعة والخمسين دقيقة مساء
07:10بدأت الرحلة الخمسة الاف وسبعمائة وتسعة عشر
07:13الانحضار الى السحب والثلج المتطاير في مساء بارد في مينوسوتا
07:19التوجيه للأسفل
07:22التوجيه للأسفل
07:25هل ضغطت زر ادواء المطار؟
07:31مطار كهيبينغ لا يشهد حركة كثيرة في محاولة لتوفير المال
07:39لان مصابيح الانارة مكلفة جدا
07:41فهي ما يدعى الانارة الخاضعة لسيطرة الطيار
07:44هل شغلتها؟
07:45لا لقد فعلت
07:46يضغط الطيارون عدة مرات عبر جهاز التحكم اللاسلكي لتشغيل الانارة وادفائها
07:52حسنا ضغطته سبع مرات شغلتها الان
07:56ما سيراه الطياران لن يكون أضواء المدرج
08:32لم نسجل أي تأكيد على الهبوط بعد
08:46مرت عشرون دقيقة
08:50في هذا الوقت يجب أن يكون مراقب حركة الجو قد تلقوا التأكيد من الرحلة الخمسة ألاف وسبعمائة وتسعة عشر على أنها حطت
09:01تون سيتي سبع تسعة عشر
09:03أجبني أرجوك
09:04بعد ساعة حدد المستجيبون لحالة الطوارئ موقع الاستضام على بعد ثلاثة كيلومترات من المطار في هيبينغ مينيسوتا
09:27ليس هناك ناجون
09:35قالوا أن هناك طائرة قد تحطمت عند متنزه فيك باورز
09:42وأن واحدا من أفراد أسرتنا كان على متنها
09:47الكثير من الركاب كانوا من هيبينغ البلدة التي حطمها الحزن
09:54ترك أفراد المجتمع يطوقون إلى الحصول على إجابات
09:59في شمال مينيسوتا يبحث المحققون الليلة عن سبب تحطم طائرة الأعنف في الولايات المتحدة منذ أكثر من سنة ونصف
10:08التحطم المميت للرحلة الخمسة ألاف وسبعمائة وتسعة عشر حرك الخبراء من المجلس الوطني لسلامة النقل
10:16تلقيت اتصالا من مركز الاتصالات
10:18كانت الخطة أن يتحرك فريق التحقيق في ساعات الصباح الباكر للوصول إلى مكان الحادث عند فج اليوم التالي
10:25يعمل محقق المنظومات جون ديليسي مع المجلس الوطني لسلامة النقل منذ أكثر من سنة
10:36كان المرتفع المثلج خارج هيبينغ واحدا من أبشع أماكن التحطم التي رأاها في حياته
10:42كان الحطام على مرتفع إذن كان الموقع خطر واستخرجت بعض الجثث
10:50الكثيرون كانوا لا يزالون داخل جسم الطائرة
10:54كان موسم العطلة أي أن الكثير من المسافرين كان معهم هدايا عيد الميلاد
11:00كانت مباثرة بين الحطام
11:08كان هناك دم على الثلج
11:11كان حقا واحدا من أصعب مواقع الحوادث التي ذهبت إليها
11:18لقد تفاجأت كثيرا بما شاهد
11:23المهمة الآن هي اكتشاف سبب سقوط طائرة
11:26كي لا يتكرر ذلك التحطم المميت أبدا
11:30المأسات التي حدثت تضع تركيزا حقيقيا على ما نحن بحاجة إلى فعله لمعرفة سر ما حدث بسرعة
11:38يجب أن نأتي بمسجلات الرحلة إلى هنا
11:43هيا
11:44يبحث ديليسي عن أجهزة التسجيل في الطائرة
11:50كنت أدوس بعض الضحايا للوصول إلى مقصورة الشحن الخلفية
11:59هو يعرف أنه في طائرة بهذا الحجم سيجد على الأرجح واحدا من الصناديق السود
12:06مسجل الصوت في قمرة القيادة
12:08ها هو مسجل الصوت
12:11في ذلك الوقت طائرة ركاب بالتسعة عشر مقعدا أو أقل تتطلب فقط مسجل الصوت في قمرة القيادة
12:19كما ظلمت ما من مسجل بيانات
12:26حسنا
12:28هيا بنا
12:29مع عدم وجود مسجل البيانات
12:33العمل الصعب لفهم سبب التحطم
12:35ازداد صعوبة
12:36مسجل بيانات الرحلة مفيد جدا
12:39يمكنه أن يعطينا بيانات السرعات والارتفاعات وجميع ضوابط الرحلة
12:43يمكننا أن نتفقد ونعرف إذا تعطل أي شيء عبر قراءة البيانات
12:48عندما لا يكون هناك مسجل بيانات الرحلة
12:51فهذا يجعل التحقيق قديم الطراز بعض الشيء
12:54حيث تصبح تحليلات الأدلة الجسدية حاسمة أكثر
12:58حسنا
13:06فلنرى ماذا ستخبرنا هذه البيانات
13:09بينما ينتظر الفريق مسجل الصوت في القمرة
13:12لجأ ديليسي إلى بيانات الرادار لمراقبة الهبوط
13:15وهو يتتبع مسارا حدار الرحلة
13:17الـ 5719
13:20بيانات الرادار بحد ذاتها كانت قيمة جدا بالنسبة إلينا
13:24أردنا ملف الرحلة والمسار الذي سلكته طائرة للوصول إلى موقع الحادث
13:29لذا بدأنا بسرعة تحليل تلك البيانات
13:33على الفور اكتشف شيئا غير عادي أبدا
13:37انظر إلى معدل الانحدار إنه رهيب
13:40معدل الانحدار كان ضعف ما نراه عادة
13:44ينبغي أن يكون نحو 300 متر في الدقيقة
13:47في هذه الحالة كان أكثر من 600 متر
13:50ووصل في بعض الأحيان إلى 700
13:53كان من المشترض أن يكون هنا لكنهم كانوا هناك
13:56ما الذي يفعلانه؟
14:01كشف تفحص مخطط الهبوط العكسي إلى هبينغ
14:05أن محرك المروحة العنفية لم يعمل بالمنهجية القياسية
14:09بدلا من اتباع نزول تدريجي إلى المدرج
14:13بقيت الرحلة الـ 5719
14:17مستوية لثمانية كيلومترات
14:19ثم انحضرت على نحو سريع
14:22لماذا بدأ الانحدار في وقت متأخر؟
14:25الهبوط العادي هو الطيران نسبيا بمسار انحدار متزن
14:31بمعدل انحدار بطيء وثابت للوصول إلى المدرج
14:35لكن يبدو أن هذه الطائرة ظلت عالية لفترة طويلة
14:39ثم انحدرت بمعدل كبير جدا حتى الاستضام
14:42يجب أن نسمع ما كان يقوله الطيران
14:46ألم نحصل على مسجل الصوت بعد؟
14:52أنا كطيار
14:53أستغرب لأنه كلما تأخرت بالانحدار
14:58كان عليك الانحدار على نحو أسرع للهبوط
15:01وكلما انحدرت بطريقة أسرع
15:04كان كسر معدل الانحدار أصعب
15:06واحدة من السمات المأسوية الحقيقية في هذا الحادث
15:16كانت أن بعض التقنيات السلام الحديثة
15:18كانت تظهر على الشاشة نظام تحذير الاقتراب الأرضي
15:22من المؤسف أن ذلك النظام لم يكن قد جرى تنصيبه بعد لتلك الطائرة بالذات
15:27يستخدم نظام تحذير الاقتراب الأرضي حاسوبا على متن طائرة
15:33يستشعر عندما تكون الطائرة منخفضة جدا ويحذر الطيارين
15:38تلك التكنولوجيا كانت مطلوبة لدى إدارة الطيران الفيدرالية
15:42وكان يجب أن تكون متوافرة في جميع طائرات الركاب بحلول أبريل من العام التالي
15:48إذن كان من المقرر أن تخرج هذه الطائرة من الخدمة من أجل الصيانة
15:52لتنصيب نظام تحذير الاقتراب الأرضي خلال شهر أو ما قارب من حصول الحادثة
15:57يعرف المحققون أن طائرين نورث ويست أيرلينغ لم يستطيعا سماع تحذير الارتفاع المنخفض
16:03لكنهم ما زالوا ليفهمون سبب انحضار الطائرة بهذه السرعة
16:07يتساءلون إذا كانت الأحوال الجوية قد أدت دورا
16:12كان من المهم تحديد ما إذا كان هناك أي شيء جوي كتكوم للجليد
16:19قد يكون ساهم في معدل الانحضار المفرط هذا
16:22تحققوا من درجات الحرارة ونوع الهطول
16:29الذي واجهه محرك المروحة العنفية
16:32وتوصلوا إلى اكتشاف مهم
16:34هذه هي الأحوال الرئيسية للتجمد
16:39كانت الطائرة ستنحدر من خلالها مباشرة
16:42تكوم الجليد بالذات على جناحي طائرة
16:46يمكن أن يقتل قوة الرفع التي يمكن للجناحين توليدها
16:50لذا ففي بعض الأحيان قد تكون طائرة بمعدل انحضار سريع
16:55مؤشرا على حركة خارجة عن السيطرة
16:58يتسبب بها تكوم الجليد
17:01رجع دليسي تاريخ حارثة الجيتسترين 3100
17:05وتوصل إلى اكتشاف مزعج بشأن آداء الطائرة في الطقس البارد
17:10تعرضت الجيتسترين لبعض الحوادث السابقة
17:16حيث ساهم تكوم الجليد في ثقبان السيطرة
17:20طائرات جيتسترين لها ماض حافل مع مشاكل ما يسمونه تجمد الذين الأفقي
17:25حيث تصل إلى مرحلة لا يمكنك فيها رفع الطائرة النهائي للهبوط
17:30إذن لذلك إن كان هناك أي مؤشر على التجمد
17:34فهذا يجعلك تتحقق من الأمر بتفاصيل أكثر
17:39يجب على المحققين معرفة كم كانت أحوال التجمد سيئة قبل الاستضامة بقليل
17:47ألديك فراغ لدقيقتين؟
17:49تحدثوا إلى طيرين آخرين طاروا إلى هابينك في تلك الليلة
17:52إذن كنت تدرك احتمالية حدوث التجمد أثناء هبوطك
17:57أخبر الطيرون دليسي أنهم واجهوا أحوال تجمد معتدلة
18:01لماذا بدأ هذان طيران الانحدار في وقت متأخر؟
18:05كما أنهم وصفوا تقنية شائعة تستخدم لمنع تراكم الثلوج
18:09أثناء التحدث إلى طيارين آخرين
18:14بدأنا نتعرف على ما يشيرون إليه بهبوط الغمس المندفعة
18:19كما وصف هبوط الغمس المندفعة
18:22إذا تعين عليك أن تمر من منطقة فيها ثلوج
18:26وكان طاقم العمل يرغب في تقليل وقت بقائه هناك
18:30بذلك ربما يحافظ الطاقم على ارتفاعه قريبا من المطار
18:34ثم ينفذ انحدارا شديدا جدا للمرور من المنطقة المثلجة في أسرع وقت ممكن
18:40هذه ليست تقنية تقليدية
18:43لكن بمجرد أن سمعنا عنها
18:45رأيناها تتطابق مع ما كنا نراه في رادار مراقبة حركة الجو
18:50يبدو الآن أن الانحدار السريع لم يكن بسبب فقدان السيطرة الذي سببه التجمد
18:56بل يبدو أنه كان جزءا من استراتيجية متعمدة لتجنب التجمد
19:03إنه أمر احترافي يتعامل معه الطيارون كثيرا
19:07ويتطلب مهارات كثيرة في التعامل مع الطائرة
19:11للهبوط بها بسرعة من دون الاضطرار
19:15إلى رفع السرعة إلى مستوى عال غير مقبول
19:19مارفين فالدس كان طيارا قائدا خبيرا طار في أحوال الشتاء القاسية مرات لا تحصى
19:25كان يمتلك قدرة كافية على تنفيذ هبوط الدفعة المنغمسة
19:30إذن ما المشكلة التي حدثت في الرحلة الخمسة ألاف والسبعمائة وتسعة عشر
19:37بينما ينتظر لسماع ما سيكشفه مسجل الصوت في قمرة القيادة
19:45يحاول جون أن يكتشف لماذا لم يخفف طيارا رحلة الخمسة ألاف والسبعمائة وتسعة عشر
19:51الانحدار السريع إلى هبينغ
19:53كان يجب عليهما أن يخفض المستوى هنا
19:57يجب أن نحصل على أجهزة قياس الارتفاع
20:04بينما بدأت تتطور بعض الأحداث بشأن هذا الحادث
20:09ظهر أنها تتناسب مع فئة الـ CFIT
20:13أي الهبوط إلى أماكن مجهولة
20:15الذي يحدث عند صدام طائرة سليمة تماما بالأرض
20:19من المهم بالنسبة إلينا في حادث كهذا
20:22أن نفهم ما الارتفاع الذي اعتقد طاقم الطائرة أنه عليه
20:26تحتوي طائرة جيت ستريم بي اي ثلاثة ألاف ومئة على مقياسي ارتفاع في القمر
20:33شغلتها
20:35ديليسي يريد التحقق منهما في حال وجود أي أثر لعطل
20:38ضع مقياس الارتفاع هذا مع الآخر
20:41ولنختبرهما على الفور
20:42لو كان هناك عطل في مقياسي الارتفاع لكان قد أشار إلى الطائرين بأن الطائرة لتزال فوق الأرض
20:50بينما هي ليست كذلك
20:52لا شيء سوى ضرر الاصطدام
21:01فلننظر إلى محور هذا المقياس
21:04أجرينا إذن فحصا شاملا وتفتيكا لمقياسي الارتفاع لدى القائد والطيار المساعد
21:12لكن التحليل لم تظهر شيئا
21:16لم يكن هناك دليل على أي خلل
21:19يبدو أن كلا مقياسي الارتفاع كان يعمل على نحو جيد
21:22فلنرى ماذا ستخبرنا بقية الحطم
21:25ننظر عن كثب إلى المحركين
21:29نرغب في أن نستعيدهما
21:31أحيانا نتمكن من إعادة تشغيل المحركين
21:34وفي كثير من الأحيان لن نستطيع
21:36لكن يمكننا رؤية أي أعطال واضحة
21:39كان يعملان عندما استضما بالأرض
21:42فقدان الطاقة يمكن أن يكون قد أدى إلى فقدان السيطرة
21:46قد يكون ذلك أدى إلى انحضار بمعدل عال
21:49أذرع الدفع كانت تعمل بطريقة صحيحة
21:54لا أثر لكسر
21:56من جديد لم يجد أي أدلة على سبب التحطم
22:00لم يكن هناك دليل على تعطل المحركين
22:04كلا المحركين بدأ أنه يعمل بشكل جيد
22:07مسجل الصوت في القمر جاهز
22:09اجمع الفريق سأتي بعد دقيقة
22:15أخيرا حصل المحققون على الدليل الذي كانوا ينتظرونه
22:19مسجل الصوت في قمرة القيادة
22:23هل الجميع مستعد؟
22:26شغل التسجيل
22:28ألغي المئة السبعة والعشرين
22:32أربعة سمح لنا بالهبوط العكسي بمحدد الموقع
22:35توين سيتي سبعة تسعة عشر
22:37إنهم يستمعون إلى القائد فالتز والطيار المساعد أركسن
22:41بينما يستعدان للهبوط في هيبينغ
22:43حسنا ما الارتفاع الذي يمكننا النزول إليه؟
22:46ستمائة وعشرون مترا
22:47حسنا سجل هذا
22:49بعد ذلك بقليل سمعوا الحوار الذي يؤكد نظرية هبوط الدفعة المنغمسة
22:55إذن سوف تبقى هنا في العالة إلى أقصى فترة ممكنة؟
23:01أجل
23:02كانا يعلمان ماذا يفعلان
23:06واضح أن الطيرين كانا في خضم هبوط الدفعة المنغمسة
23:10عندما حدثت مشكلة ما
23:12لكن ما الذي حدث؟
23:13يستمع المحققون بانتباه
23:15محددات المواقع تعمل
23:17الهبوط الأخير عند أربعة عشر
23:18علم
23:19التوجيه إلى الأسفل
23:21تحققات السرعة
23:22التوجيه إلى الأسفل
23:24ما يسمعونه شيء محير
23:26القلبات عشرون
23:28في اللحظات الأخيرة من الرحلة لم يكن هناك آثر لمشكلة
23:32لم نسمع أي من فردي الطاقم يعبر عن أي قلق بشأن الطائرة
23:38لم يكن هناك مشاكل يحكي عنها
23:40لم يكن هناك أضواء تحذيرية تكلما عنها
23:43لم يكن هناك عطل في الطائرة كانا يعالجانه
23:47إذا كانا مسيطرين على الطائرة إذن فلماذا صدمها بمرتفع؟
23:51هل فاتنا شيء ما؟
23:54حسناً أعيد تشغيل الشريط
23:58يبدو أنني لا أستطيع النزول أكثر من ستمائة وعشرين متراً
24:06هنا
24:06ألقي نظرة على هذا
24:08ارتفاع الانحدار الأدنى هو أقل ارتفاع يستطيع الطيار الانحدار إليه حتى يرى المدرج
24:14إنه ارتفاع حرج لأنه أكثر اقتراب إلى الأرض يمكنك الوصول إليه
24:18ومع ذلك تبقى بين السحب
24:20مدخات الدفع تعمل
24:22يصغي المحققون بانتباه إلى التسجيل
24:25اكتملت قائمة التطقيق
24:27ما لم يسمعوه يقال هو أكثر ما أثار قلقهم
24:31لماذا لا يسجل الطيار المساعد أو ضاع الارتفاع
24:41يجب أن يخبر مساعد الطيار إيركسون قائده كم هما قريبان إلى الارتفاع الأدنى
24:48ويحذره عندما يتجاوزانه بالانحدار
24:51لكن لم يفعل أي من ذلك
24:55لم نسمع التسجيلات الاعتيادية عن ارتفاع ستمائة متر
25:00ثلاثمائة أو أي مسافة من المطار
25:02بدأ أن مساعد الطيار لم يكن يدري ما يحدث في الهبوط
25:07التسجيلات مهمة جدا
25:09وكلما كان معدل الانحدار أعلى
25:12كانت أكثر أهمية بكثير
25:15التوجيه إلى الأسفل
25:17القلبات عشرون
25:18لم يقبر المساعد القائد كم كانوا يقتربون كثيرا من الأرض
25:23القائد فاليتس مشغول جدا بإنزال الطائرة إلى المدرج
25:28يتوقع أن يبقى مساعده متنبها إلى ارتفاع الطائرة
25:31القلبات عشرون
25:33في قمرة قيادة الطائرة هناك تقسم للواجبات
25:37شخص يتولى تطيير طائرة جسديا
25:39الآخر لديه واجبات متعددة
25:42واحد منها مراقبة الطريق الذي تطير به الطائرة
25:46لكن علمتني هذه الرحلة
25:48مساعد الطيار لم يسجل الارتفاع ولو مرة واحدة
25:51مع اقتراب الطائرة مسرعة أكثر من الأرض
25:55التسجيلات تكون عادة قياسية
25:57عمل جرباه سابقا وتدربا عليه عبر جهاز المحاكاة
26:01عندما لم نسمع تلك التسجيلات
26:03عرفنا أن هناك شيئا لا يحدث بالطريقة التي أرشدها عليها
26:07قاد مسجل الصوت في قمرة القيادة المحققين إلى أعجوبة
26:26هل نتجت خسارة ثمانية عشر شخصا في حادث تحطم هبينغ من أخطاء طيار شاب غير متمرس؟
26:33كان طيارا جديدا ربما لم يكن مدركا للأمر
26:37صدرت أخبار اليوم من واشنطن العاصمة تشير إلى أن المجلس الوطني لسلامة النقل
26:51يركز الآن على أداء طاقم العمل
26:53مايكل برينر هو عالم نفسي في الطيران في المجلس الوطني لسلامة النقل
26:58دوري في التحقيق كان أن أعمل كمحقق في الأداء البشري
27:02إذن في الأداء البشري ننظر إلى المشاكل البشرية كخلفية الطيارين وتدريبهم وتفاعلهم والضغوط
27:10أي أنواع مشاكل قد تمنحنا منظورا أوسع
27:13واحد ثلاثة وتسعون
27:17يجب على المحققين أن يعرفوا كل ما يمكنه معرفته عن الطيار المساعد ذي الخمسة والعشرين ربيعا
27:24الذي فشل في إجراء تسجيلات ارتفاع حاسمة أثناء انحضار الرحلة
27:28عرفنا أن الطيار المساعد كان جديدا نسبيا
27:32أدرج نفسه في تدريب لم يكن لديه خلفية عسكرية
27:36هل نحصل على غرفة خاصة؟
27:37كطيار جديد تكون مغمورا بالوظيفة نفسها وتعاني في مجارات الأمور لأنها تحدث بسرعة كبيرة جدا
27:46حسنا قائمة تطقيق ضمن النطاق؟
27:49حسنا الضغط جاهز
27:51ما من شيء في سجل أركسن يشير إلى طيار يعاني من ضغط الوظيفة
27:58في الحقيقة إنه العكس تماما
28:01لقد تخرج هذا الشاب الأول على دفعته
28:06عندما حصل على الوظيفة مع الخطوط الجوية
28:11قال إن هذا كان حلمة
28:13أعد الطيار المساعد بطاقات فهرسة بمعلومات طيران لكل مطار طارت خطوط الطيران إليه
28:20كان هذا يفوق بكثير ما كان مطلوبا عادة
28:23كان يجري دراسة خاصة كي يكون جاهزا ليكون طيارا أفضل
28:31كل شخص طار معه رأى أنه كان طيارا ممتازا
28:36فهذا لا يفسر ما حدث
28:38لا لم يكن المساعد السبب
28:41إذن تبحثوا بعد ذلك عن أسباب أخرى
28:45لماذا لم ينجز تلك التسجيلات؟
28:47ما الذي جعله لا يجريها؟
28:49إذن ما الذي نعرفه عن القائد؟
28:51وينتظرون منك أن تعمل في أيام العطل
28:58هذا سخيف
28:59أجل بالطبع
29:00تذهب إلى انترناشنل فولز فقط كي تعود إلى حيث أتيت
29:04ثم تسرع إلى رحلة أخرى لا تعلم إلى أين تكون
29:07أعتقد أنني سأستغرق ثلاثة ساعات قبل أن أبدأ رحلة أخرى لهذا اليوم
29:12يا لها من حياة
29:14نحن ننظر أولا إلى طيارين طاروا معه
29:20أو كانوا يعرفون قدراته على الطيران
29:24أرني ذلك الملف
29:25هل ظهر أي شيء يشير إلى أن هناك شيء غير طبيعي فيه؟
29:30أصدقاء القائد وصفوه بأنه شديد الذكاء
29:36وبأنه أيضا ذو شخصية مرحة
29:39دعني أرى سجلات اختباراته
29:42كان القائد فالدز يعرف كطيار أول ماهر
29:45لكن نظرة أعمق كشفت رجلا ذا سجل مضطرب
29:51عندما نظرنا إلى سجل تدريب القائد
29:54بدأنا نعرف أن لديه مشاكل سابقة في تدريبات رحلاته
29:58بعد انضمامه إلى الشركة بفترة بسيطة
30:04فشل في امتحانه الشفهي
30:06فشل مرتين أخرين في امتحان الكفاءة في مسيرته المهنية
30:10من غير العدي بالنسبة إلى طيار محترف أن يفشل مرات كثيرة
30:15لم يتتبع القضية أي أحد في المنظمة
30:18لأنهم فشلوا في مواقع مختلفة
30:22إذن لم يركب أي أحد كل شيء
30:27حتى فعلنا نحن ذلك
30:28واحد من مداربي طيران
30:33كان يلاحظ أن إدارة الموارد في قمرته
30:36لم ترتقي إلى المستوى المطلوب
30:38وأنه كان يميل إلى الاستبداد في قمرة القيادة
30:41كان لديه مشكلة في التعامل مع الآخرين
30:43أهذه جميعها شكاوى رسمية ضد القائد؟
30:50كان مارفين أول قائد طرت معه بعد تجربة التشغيلية الأولى
30:56كان يميل ليكون مستبدا قليلا
30:59كان يوبخني وكان غير متسامح أبدا مع الأخطاء
31:03ولم يكن حقا مدرب الطيران الرائع
31:06مذهل
31:09ربما أكثر شكوى مزعجة ضد القائد فاليدز
31:13هي أنه ضرب يوما ما زميلا له وهو غاضب
31:17من يستخدم طيار محترف مشادة جسدية في محاولة منه
31:23كما يقول
31:24لتأديب زميل له في المهنة أمر غير مقبول تماما
31:30لا أفهم الأمر
31:34ما الذي كان يغضب هذا الرجل؟
31:39لابد أنكم تمزحونني
31:42وفقا لأناس كانوا يعرفونه
31:44تعرضت أخلاق القائد فاليدز لضربة كبيرة
31:47عندما أصدرت نورث ويست أيرلينغ سياسة إقامة جديدة لطيارها
31:51قبل نحو سنة بدأت الشركة لغرض توفير المال سياسة جديدة
31:57طلبت فيها من الطيارين أن يسكنوا في محطاتهم الخارجية
32:01وهي مدن صغيرة في أرياف مينيا بوليس
32:05لماذا نقوم بهذه الرحلة؟
32:09لا أعرف لم نقم لذلك
32:11ربما أخذ أحدهم إجازة مرضية
32:14تقبل الطيارون ذلك بطريقة سيئة
32:17لأنه كان يعني أن عليهم الانتقال
32:19بينما كان لديهم جذور في مينيا بوليس
32:22وأبناء يذهبون إلى المدارس والتزامات كثيرة
32:26كان عليهم الانتقال إلى هذه المحطات الخارجية في فترة وجيزة
32:30العلاقة بين الشركة والطيارين كانت سيئة
32:34وأعتقد أن مارفن كان غير مسرور مع الشركة
32:39اعتاد العيش في منطقة مينيا بوليس
32:41كان لديه أصدقاء هناك
32:44كان لديه حياة اجتماعية
32:46كافح القائد بشدة كي يبقى في مينيا بوليس
32:49لم يرغب في الانتقال
32:51والطريقة الوحيدة لتنفيذ ذلك
32:53كانت عبر التخفيض
32:55وهذا يعني حسم 12% من راتبه
32:58في أي ساعة خرجنا من البوابة؟
33:00الخامسة
33:01وفقا لساعتك اليدوية أم الساعة؟
33:05إنه ما في الوقت نفسه
33:06أنا دائما أزامن بين ساعات اليدوية والساعة
33:09كان رجلا شديد الذكاء
33:12لكن أعتقد أنه كان مضطرباً
33:15بمعنى أن حياته لم تكن نجحة ربما كما أرادها أن تنجح
33:19تواصل المحققون إلى اكتشاف مزعج آخر
33:25كان القائد فالتز يتصرف بقساوة عن قصد مع مراقبي الرحلة
33:30طريقته في الانتقام من الشركة كانت أن يخرج غضبه في بعض الأحيان على الركاب
33:38ذهلت عندما قرأت ذلك
33:41ولأكون صادقاً
33:43ذهلت أن رجلاً ما كان يجعل عمداً الرحلة قاسية
33:47كي يغضب الناس
33:49مما سينفع ذلك؟
33:51هذا الرجل مما فهمت كان يفعل ذلك لأنه أراد أن يعاقب الخطوط الجوية
33:58بعد ظهور المزيد والمزيد من التفاصيل عن شخصية القائد
34:02أجبر المحققون على التذكير في سؤال مزعج
34:06هل غضبه قد تسبب بطريقة ما في التحطم؟
34:10عرفوا أن واحداً من وكالاء خدمة العملاء في الخطوط الجوية
34:20قد تشاجر مع القائد بعدما حط بفترة قصيرة بالطائرة التي تحطمت
34:25يجب أن نسمع قصة هذه المرأة
34:27أتذكر كل كلمة وكأن الأمر حدث أمس
34:32مرحباً عزيزتي أنا مسافر زائد على متن هذه الرحلة
34:38مارفن فاليت
34:39المسافر الزائد هو عندما تضع الخطوط الجوية الطيارين ومضيفات الطيران في مدينة مختلفة
34:46كي يعملوا لاحقاً على نحو فعال في رحلة لاحقاً
34:49فيمكنك الانتقال من النقطة واحد إلى النقطة اثنين كراكب
34:53ثم من هناك يمكنك التصرف كفرد من طاقم الطيران على متن رحلة مختلفة
34:59أعتبر لا أرى اسمك على القائمة
35:02تحقق ثانية
35:04مارفن فاليت
35:05فألف
35:07لام
35:08ي
35:08ت
35:09زين
35:10تحققت مرتين ليس لدينا تفويض باسمك
35:14الوثائق التي كانت لدى الوكيلة لم تتضمن اذن مسافر زائد باسم القائد
35:20أصغي
35:22انه ليس علم صواريخ
35:24ارفعي سماعة الهاتف واتصل بقسم الارسال
35:27أنا مشغولة حقاً
35:30ما رأيك في ان تتصل بهم انت؟
35:33كيف تعيشين حياتك وانت تعرفين انك عديمة الفائدة كلياً
35:39رفض الامر بشدة
35:41اصر على ان عليها هي الاتصال
35:43وثار غضباً
35:44لم ارى طياراً غاضباً هكذا في حياتي
35:47كطيار محترف جيد
35:49ينبغي ان يكون قادراً
35:51على الحفاظ على اداء احترافي
35:54حتى على الرغم من وجود مشاكل في حياته
35:57او وجود هذه الازعاجات
35:59هذا القائد لم يفعل ذلك
36:01هناك ادلة متزايدة تشير الى ان القائد فاليت
36:07لديه مشاكل خطيرة في ادارة غضبه
36:10ما يحير المحققين
36:11هو كيف ان طياراً شاباً لامعاً كالطيار المساعد اريكسون
36:15لم يتدخل اذا كان قائده يتصرف بتهور
36:20طلقوا اتصالاً من وكيل خدمات سلالم سعود الطائرة في مطار مينيابوليس
36:24يدعي ان لديه تفاصيل مهمة فيما يخص الطيرين الذين طارى بالرحلة الـ 5719
36:32لماذا لم يجر فحص ما قبل الطيران الخارجي؟
36:35كنت لم تتفقد الادواء الخارجية؟
36:39شاهد وكيل الخدمات القائد فاليتس يوبخ الطيار المساعد بسبب فحص ما قبل الطيران
36:45كنت سأتفقد الادواء من داخل قمرة القيادة
36:49ليس بهذه الطريقة يجب عليك ان تخرج وتشاهد ذلك بعينيك الغبيتين
36:53ألم تعد شركة نورثوست تراقبكم انتم؟
36:57هذا يكفي سأفعلها بنفسي
37:00كان القائد منتقداً جداً للطيار المساعد
37:05والطيار المساعد كان طياراً جديداً تقريباً
37:08لذا كان سيرتكب الاخطاء
37:10كان هناك طريقة افضل للتعامل معه
37:13والقائد لم يستخدم الطريقة الافضل
37:16اذا تأخرنا على الاقلاع فهذا بسببك
37:19اشحدث هذا قبل الرحلة بقليل
37:24اذا فهذا حدد المسار لكليهما للعمل معاً
37:28وكانت تلك طريقة سيئة لفعل الامور
37:32التواصل بين افراد طاقم عمل الرحلة عنصر اساسي لسلامة الطيران
37:38نسمي هذا ادارة موارد طاقم العمل
37:41هذا يؤكد ان كل شخص على متن الطائرة
37:43منطفق على ما تفعله الطائرة ومانية الافعال
37:47حسناً شكراً
37:50فلنعد مسجل صوت الى هنا
37:51ويجب ان نعرف ماذا كان يحدث بين هذين الطيارين
37:55بعد اكتشاف تفاصيل مذهلة عن سلوك القائد فلتز البائس والعنيف في بعض الاحيان
38:06استمع المحققون الى تسجيل قمرة القيادة من منظور جديد
38:10اتصل بالشركة واخبرهم اننا نحتاج الى ملء الطائرة بالوقود
38:14اثناء الاستماع الى تسجيل قمرة القيادة
38:17اجر القائد تصحيحات متعددة
38:19او اصدر توشيهات الى المساعد عن اشياء بسيطة جداً
38:24العمليات سبع تسعة عشر
38:25قل هيبينغ
38:26هيبينغ تكلم
38:28حسناً هيبينغ
38:30كان يخوف ولم يكن يساعد
38:32تعبئة وقود
38:33نراكم بعد قليل
38:34لا يمكنك قول عمليات فقط
38:36يجب ان تحدد من سيجيبك
38:38هيبينغ سيوك سيتي دولوث
38:40قبل ان اصبح طيار خطوط جوية كنت مدرب طيران
38:45الطريقة الوحيدة المضمونة لجعل ذلك الرجل يحبط
38:48ولا يتمكن من تأدية عمله هي توبيخه
38:51اذلاله واحراجه
38:53هل نحصل على غرفة خاصة؟
38:56لا ستكون غرفتك معي
38:57وهي بسرير مفرد فقط
38:59لتسيتعين عليك ان تجتم رائحة قدمي
39:02اسلوب القائد لم يكن تقبلياً جداً
39:07وكان عدائياً
39:08ادى الانهيار الادارة الصحيحة للطيار المساعد
39:12امامك خمسة عشر كيلومتراً الى القوس
39:16سجل ذلك على ورقة ملاحظاتك
39:18واخبرني عنه عندما احتاج الى معلومات
39:21كان القائد يتكلم معه بطريقة سيئة
39:24لا هذا الشيء
39:26هذا هو سبب وجوده
39:27كان مشلولاً من الخوف
39:33لهذا
39:34لم يقم بتسجيلاته للقائد
39:38لقد كان
39:39كان مرتعباً منه
39:41خطر السلوك العدائي هو انه يجعل اداء طاقم العمل مضطرباً
39:47انا ايضاً كنت ساكون ممانعاً للتكلم
39:50يعتقد المحققون انهم فهموا اخيراً جميع الاحداث والظروف
40:03التي ارسلت طائرة نورث ويست ارلينغ للركاب الى الارض بسرعة كبيرة
40:07قرب هيبينغ مينيسوتا
40:09كان من المزعج معرفة خلفية القائد ومشاكله مع ادارة غضبه
40:16كيف تعيشين حياتك وانت تعرفين انك عديمة الفائدة كلياً
40:22يجب عليك ان تخرج وتشاهد ذلك بعينيك الغبيتين
40:25وعندما جمعنا المعلومات كلها مع البيئة التي سمعناه يكونها من خلال مسجل الصوت في قمرة القيادة
40:32بدأت الامور تتضح
40:34انت سوف تبقى هنا في الاعلى الى اغسى فترة ممكنة؟
40:41اجل
40:41كان لدى القائد خطة
40:44لكن لانها لم تكن الخطة القياسية
40:47لم يعرف المساعد ماذا كانت
40:50هل شغلت اضواء المطار؟
40:52بينما كان في عملية الهبوط الاخير بمعدل انحضار يبلغ اكثر من 600 متر في الدقيقة
40:57شغلها
40:59ضغطت عليها سبع مجرات
41:01بدأ ان القطان كان يوبغ المساعد بسبب الضغط على زر الجهاز اللاسلكي لتشغيل اضواء المدرج
41:08حسن انت شغلتها الان؟
41:11كان يخشف على اي شيء
41:14وذلك فسر نوعا ما
41:16لماذا كان صامتا في معظم الاوقات
41:19لم يكن الطيار المساعد قادرا على المشاركة في مراقبة سرعة الهواء والارتفاع
41:29الطيار المساعد كان موجودا فقط للركوب
41:33المجازفة كبيرة جدا في معظم اوقات الطيران
41:52وعندما ترى ماذا يحدث بعد حادثة ما
41:56فهذا يوضح كم هذا العمل خطر
42:00وكم يجب ان يكون كل شخص جديا بشأن عمل الخطوط الجوية
42:05كشف تحطم الرحلة الخمسة الاف وسبعمائة وتسعة عشر
42:11قصورا في تدريب ادارة موارد طاقم العمل
42:14والقضاء على اهمية العلاقات الشخصية في الطيران
42:18طيران الخطوط الجوية عمل جماعي
42:21الحدود الدنيا
42:22حسنا
42:23من المهم ان يكون السلوك جماعيا
42:25اصبحت هذه الحادثة دراسة حالة تظهر كم من القيم
42:30ان تمكن ايا من فردي الطاقم ليكون حازما
42:33عندما يسير شيء ما بصورة غير صحيحة
42:37ادقت جاهز
42:38مساعد الطيار على الرغم من انه قد يكون جديدا وصغيرا جدا
42:43لا يسمح له فقط
42:44بل هو مشجع على طرح سؤال او التشكيك في اي طيار اول
42:49عندما يشعر بعدم الراحة
42:51يمكنه ان يقول لماذا نفعل هذا
42:53لا اشعر بالارتياح هنا
42:55من ضمن توصيات المجلس الوطني لسلامة النقل
42:59النظر عن قرب اكثر الى برامج تدريب الطيارين
43:02كي تعالج الخطوط الجوية المشاكل المحتملة قبل وقوع الحوادث
43:06دربوا ادارة علاقات العملاء على نحو منتظم
43:11احرصوا على مراقباتهم جيدا
43:13اذهبوا وسافروا مع افراد الطاق بين الحينة والاخرى لمعرفة ماذا يحدث
43:18هناك اشياء متعددة يمكن فعلها
43:21طريقة التعامل بعض الخطوط الجوية مع الصراعات الشخصية
43:25هي ان لديهم قائمة اقتران
43:27بمعنى اخر
43:28اذا كان لديك صراع شخصي مع طيار معين
43:31يمكنك ان تحدد ذلك
43:33ولن يدعوك تطير مع ذلك الشخص
43:35انه واحد من الحوادث الذي
43:38تعلمنا منه الكثير
43:40واصبح وسيلة جيدة
43:43لاظهار العين
43:44ضمن النظام
43:46الذي يمكن اصلاحه دائما
43:48اذا ساقول اننا تعلمنا من ذلك
43:51ونتيجة لهذا
43:52اصبح مجال الطيران
43:54اكثر امانا