تحقيقات الكوارث الجوية
اعداد شبكة كوبرا كنك الوثائقية
وقتا ممتعا لرجوه لكم
اعداد شبكة كوبرا كنك الوثائقية
وقتا ممتعا لرجوه لكم
Category
📚
LearningTranscript
00:00بعد الإقلاع من جاكارتا اندونيسيا بدقائق فحسب
00:04من لاين ستمائة وعشرة ليس لدي معلومات موثوق بها عن الارتفاع
00:09يحارب الطيران للتحكم في أحدى أحدث طائرات الركاب
00:13طر إلى الأعلى
00:13طائرة بوينك ماكس ثمانية
00:15لا
00:16لم يكتشفوا ماذا كان يحدث حقا أبدا
00:19وينتهي بهم المطاف بالسقوط في بحر جافا
00:22كان ذلك حادثا خطرا جدا بالفعل
00:25ماذا تظهر بيانات التعقب؟
00:27يتبع المحققون مسار طيران متقلبا
00:30انهم خارج المسار وارتفاعهم متقلب
00:33وتاريخ مشاكل صيانة
00:35هل واجهنا مشاكل؟ بالطبع
00:37ويكتشفون أمر برنامج خفي خطير جدا
00:40تفاعل نظام تعزيز خاصية المناورة
00:43ما هذا؟
00:44ما يكتشفونه يصدم العالم ويمنع أسطولا كاملا من الطيران
00:48من الواضح أن قصة هذه الطائرة ستكون نقطة تحول في تاريخ الملاحة الجوية
00:57النجدة النجدة
00:58هذه قصة حقيقية
01:10إعادة بناء الأحداث
01:12مبنية على تسجيل صوتي أصلي
01:14من حجرة القيادة
01:16وأقوال شهود العيام
01:17تجاوزت الساعة الخامسة صباحا بقليل في جاكارتا إندونيسيا
01:35حين أخذ 181 راكبا أماكنهم للذهاب في رحلة جوية مدنية قصيرة
01:41في قمرة القيادة
01:47مضخات الوقود
01:48ينفذ المساعد الأول هارفينو إجراءات ما قبل الإقلاع
01:52مضخات الوقود شغالة
01:56القبطان على هذه الطائرة هو بافيا سونيتجا
02:00الذي لدي أكثر من 6000 ساعة طيران
02:02الركاب على متن آخر نسخة من طائرة بوينغ 737 شهيرة
02:11المعروفة باسم ماكس ثمانية
02:14ديفيد كاربو هو طيار اختبار بوينغ سابق
02:19طائرة ماكس هي النسخة الرابعة من 737
02:25وهي إحدى أنجح طائرات الركاب على الإطلاق
02:30وقد صنعت بسبب الحاجة إلى تحسين الكفاءة والأداء على نحو أساسي
02:36أصبحت طائرة ماكس ثمانية طائرة البوينغ الأسرع مبيعا بسرعة
02:41بوجود أكثر من 300 منها في السماء
02:44ونحو 5000 في دفاتر الطلبات بالفعل
02:48سلمت الطائرة المستخدمة في رحلة طيران اليوم
02:52لشركة لاين للخطوط الجوية منذ شهرين
02:55إلى لاين ستمائة وعشرة يمكنكم الذهاب إلى المدرج خمسة اثنين يسارا عبر السيارة تشارلي واحد
03:01تواصلوا مع البرج حين تأخذون موقعكم
03:04من لاين ستمائة وعشرة يمكننا الذهاب إلى المدرج خمسة اثنين يسارا عبر السيارة تشارلي واحد
03:11الطريق خال ما من حركة سير فلنقم بإجراءات ما قبل الإقلاع
03:16القلابات
03:17خمس قلابات
03:19خمس قلابات محددة
03:21رحلة طيران لاين ستمائة وعشرة
03:26هي رحلة تتطلب تسعين دقيقة من جاكارتا فوق بحر الجافا إلى جزيرة بانكا
03:32تجري شركة لاين للخطوط الجوية مئات من هذه الرحلات الجوية القصيرة كل يوم
03:38اندونيسيا هي رابع أكثر في بلد بالسكان في العالم
03:43وبوجود سبعة عشر ألف جزيرة فيها
03:46يجب أن يكون لديكم طريقة سهلة للقيام برحلات قصيرة المدى للوصول إلى هذه الأماكن
03:53وطائرة ماكسي الطائرة المثالية لهذا النوع من العمليات
03:57إلى لاين ستمائة وعشرة
03:59يمكنكم الإقلاع من المدرج خمسة اثنين
04:02تواصلوا مع المحطة الشرقية حين تصبحون في الجو
04:05من لاين ستمائة وعشرة يمكننا الإقلاع
04:07في الساعة السادسة والثلث
04:26دور
04:26تقلع الطائرة من المدرج في جاكارتا
04:29لكن تواجه مشكلة على الفور
04:36يبدأ مقبض تحكم القبطان بالاهتزاز
04:40وهذا تحذير بأن الطائرة على وشك أن تتوقف
04:43تهيات الإقلاع
04:45حسنا لكن ماذا؟
04:49لا يستطيع الطيران تحديد مصدر المشكلة
04:52ولا يكون لديهما خيار سوى متبعة الصعود
04:56لا يدرك الركاب أن الطيران يتعاملان مع أي شيء غير اعتيادي
05:03إلى لاين ستمائة وعشرة
05:08طيروا باتجاه ثمانية أربعة اثنين
05:11واتبعوا إجراءات المغادرة المعيارية
05:13رحلة لاين ستمائة وعشرة الجوية
05:15لم يكن مركز مراقبة الحركة الجوية
05:18يعرف أنه كان هناك مشكلة في قمرة القيادة
05:20يتلقى الطيران تحذيرا بأن مؤشرات السرعة الجوية لديهما متضاربة
05:29مؤشرات السرعة الجوية متضاربة
05:31ما الذي يجري؟
05:33هل يجدر بنا طلب إذن بالعودة إلى جاكارتا؟
05:38ارفع معدات الهبوط
05:40إلى لاين ستمائة وعشرة
05:44ارتفعوا إلى مستوى طيران سفر سبعة اثنين
05:47وهو لا يزال لا يدرك وجود أي مشكلة
05:50يعطي الموجه تعليمات للطاقم
05:53بمتبعة الصعود إلى ارتفاع ثمانية ألاف ومئتي متر
05:57مقاييس الارتفاع متضاربة
06:00يلاحظ المساعد أن مقاييس الارتفاع
06:04تظهر قراءات متضاربة أيضا الآن
06:06تلقيت مقاييس الارتفاع متضاربة
06:10من لاين ستمائة وعشرة
06:12أكد ارتفاعنا الحلي من فضلك
06:14إلى لاين ستمائة وعشرة
06:18ارتفاعكم الحالي هو مئتان وخمسة وسبعون مترا
06:21يتلقى الطيران بيانات متضاربة
06:27بشأن ارتفاعهما وسرعتهما الجوية
06:30يتوقع القبطان من مساعده الأول
06:35القيام بالإجراء المناسب لهذه الحالة
06:37حسنا مؤشرات الذاكرة السرعة الجوية غير موثوقة
06:42أي ارتفاع يجدر بي طلبه؟
06:44أجل
06:45أطلب
06:46تابع الآن
06:49يسوء الوضع بسرعة
06:54بعد الطيران إلى ارتفاع أكثر من ثلاثمائة متر
06:58لا يزال الطيران غير متأكدين من سرعتهما الجوية
07:02إذا طرى ببطء شديد فإنه يمكن أن تتوقف الطائرة وتسقط من السماء
07:07أطلب إذن لأي نقطة توقف
07:10يريد القبطان إيصال الطائرة إلى مكان حيث يمكنه الدوران وحل المشكلة
07:16من لايون ستمائة وعشرة نطلب إذن لنقطة توقف ما بسبب وضعنا الحالي
07:21إلى لايون ستمائة وعشرة ما هي مشكلتكم من فضلك؟
07:27نحن نواجه مشكلة تحكم في الطائرة لايون ستمائة وعشرة
07:33أين السرعة الجوية؟
07:41السرعة الجوية ما من سرعة جوية غير موثوق بها
07:45إنها هناك
07:46وجدتها
07:49إذا كان النظام الطيار شغالا فأطفئه
07:54لا يعد كل فشل حالة طوارئ كبرى
07:58وقوائم المراجعة مصممة لتقدير أو تقييم مدى خطورة فشل النظام
08:04لذلك يدرب الطيارون على متابعة كل خطوة على نحو منهجي
08:10إذا كان الصمام الخانق شغالا فأطفئه
08:13أطفئته
08:19لكن قائمة المراجعة لا تساعد
08:21حسنا حسنا
08:23هو يطير على ارتفاع 1500 متر فوق البحر الآن
08:27يعاني القبطان في إبقاء مقدمة الطائرة مرتفعة
08:31قد يكون موجه مسار رحلة غير موثوق به
08:34إلى ليون 610
08:35إن عاطفوا يمينا باتجاه 070
08:38وجه مقدمة الطائرة إلى الأعلى
08:40طلقيت سنتجه إلى 070
08:43إلى ليون 610
08:49هل أنتم تهبطون الآن؟
08:51نواجه مشكلة تحكم في الطائرة ونطيل يدويا
08:55إلى ليون 610
08:57حافظ على اتجاه 050
08:59كان سيلاحظ طاقم القيادة أن الطائرة لم تكن ترتفع على نحو طبيعي
09:06وأنها كانت غير مستوية
09:07وأنه كان هناك إحساس بالارتفاع والهبوط
09:10كان القبطان يحارب لمنع مقدمة الطائرة من النزول إلى الأسفل
09:18تولى القيادة لدقيقة لو سمحت
09:22يسلم هذه المهمة لمساعده الأول الآن
09:25أنا أتولى القيادة
09:26كي يتمكن من تحديد المشكلة بنفسه
09:29حسنا إنها
09:33يواجه المساعد الأول صعوبة في إبقاء الطائرة مستوية
09:37كان هناك تشكيلة كبيرة من المشاكل التي كان عليهم حلها
09:42وكان السؤال الأول
09:44ما هو العامل المشرك بين هذه الأعطال كلها
09:47لأن هذه هي الطريقة التي تبدأون بحل المشكلات فيها
09:53تحلق الرحلة 610 على نحو المتقلب فوق بحر الجافا
09:58وتزداد صعوبة السيطرة عليها شيئا فشيئا
10:01تعتمد حياة جميع منهم على متن طائرة
10:05على اكتشاف الطائرين المشكلة الآن
10:09لا أعلم أين نحن
10:11وإيصال الطائرة إلى الأرض بسلامة
10:13من لاين 610 ليس لدي معلومات موثوق بها عن الارتفاع
10:18تلقيت لا قيود
10:21عندما تعلن طائرة عن حالة طوارئ فإن المهمة الأولى للموجه هي تقديم المساعدة إليها
10:28يسمح الموجه للرحلة 610 بالتحليق على أي ارتفاع يختاره الطيران
10:33أرجو أن نحلق على ارتفاع 914 مترا
10:39حسنا سأفعل ذلك أي ارتفاع تريد
10:42ارتفاع 1500
10:44إنها تسقط بسرعة
10:47تسقط الرحلة 610 نحو البحر بسرعة الآن
10:50ارتفاع
10:51ولم يعدد الطيرين أي خيارات
10:53تداريس ارتفاع
10:56إلى الأعلى
10:57إلى الأعلى
10:58طر إلى الأعلى
11:01تداريس
11:02تداريس ارتفاع
11:03ارتفاع
11:12إلى لايون 610 من مركز التحكم
11:18إلى لايون 610 من مركز التحكم
11:21إلى سيتي لينج ثمانية ثمانية ثمانية اثنين
11:24حافظ على الموقع الحالي من فضلك
11:27هل ترى لايون 610
11:29طائرة بوينج 737 ماكس ثمانية؟
11:33لا أراها لا توجد أي طائرة أخرى على مرء مني
11:36بعد ثلاثين دقيقة من سقوطها في بحر الجافا
11:46حُدد موقع حطام الطائرة التابعة لشركة الخطوط الجوية لايون
11:52ما من ناجين
11:54أحضر أقارب الركاب من جاكارتا جواً
11:57للحصول على استشارة في حالة صدمات
12:02بينما ينتظرون استعادة جثث أحبائهم
12:06يجب أن يفهم المحققون من فرع التحقيق في الحوادث في اندونيسيا
12:11سبب سقوط إحدى الطائرات الجديدة الأفضل مبيعاً في العالم من السماء
12:29حسناً، ماذا تظهر بيانات التعقب؟
12:32بالعمل مع البيانات من مركز مراقبة الحركات الجوية، يركز المحققون على مسار رحلة لايون ستمائة وعشرة
12:40إنهم خارج المسار، وارتفاعهم متقلب
12:50من هذه البيانات، علمنا أن ارتفاع هذه الطائرة كان متقلباً
12:55استمر في الصعود والهبوط
12:57أردنا معرفة سبب عدم تمكن الطيار من أبقاء الطائرة على ارتفاع ثابت
13:03كان ذلك الأمر يثير الشك
13:08يحتاج المحققون إلى معرفة إن كان الموجه يمكنه إلقاء أي ضوء على المشاكل التي كان يواجهها الطاقم
13:16أبلغون أنهم كانوا يواجهون مشكلة في التحكم
13:20إلى لايون ستمائة وعشرة، ما هي طبيعة مشكلتكم من فضلك؟
13:25نواجه مشكلة التحكم في الطائرة لايون ستمائة وعشرة
13:30هذا كل مقالة، مشكلة تحكم في الطائرة
13:35بعد ذلك بقليل، أبلغون أن أجهزتهم غير موثوق بها
13:40من لايون ستمائة وعشرة، ليس لدي معلومات ارتفاع موثوق بها
13:46طلقيت ذلك لا قيود
13:49هذا كل ما حدث
13:52من المعلومات التي تلقيناها من موجه الحركة الجوية
13:59لم نتوصل إلى انطباع بأن الطيارة كانت تحت الضغط
14:04كانت نبرة الطيار طبيعية جدا
14:08لم يبدو لنا أنه كان متوترا
14:12بما أن طياري الرحلة ستمائة وعشرة قد أبلغا عن مشاكل في التحكم في الطائرة
14:19وعن أجهزة غير موثوق بها
14:22يتساءل المحققون إن كانت سجلات صيانة الحديثة
14:25يمكن أن تفسر سبب سقوط الطائرة
14:28بعد أحد عشرة دقيقة من الإقلاع
14:31كانت تلك الرحلة تواجه بعض المشاكل في التحكم
14:34في تلك المرحلة كنا بحاجة إلى معرفة المزيد عن تاريخ صيانة الطائرة
14:40حساس زوية الهجوم قد استبدل في اليوم السابق إلى الرحلة
14:44هناك حسسان لزوية الهجوم على الطائرة
14:50يقوم الحسسان بحساب الزاوية بين جناح الطائرة والهواء الآتي
14:55تساعد بياناتهما على تحديد إن كانت أجنحة الطائرة تولد قوة رفع كافية
15:00إنها معلومة مهمة جداً
15:05يحتاج الطيارون إلى نوع من التحذير بأن الطائرة على وشك أن تتوقف
15:10وبالتالي فإن حساس زاوية الهجوم هو ما يقدم ذلك
15:14لأيام متعددة كان الحساس الأيصر يعطي قراءات خاطئة
15:19استبدل أخيراً قبل أن تحلق الطائرة من باري إلى جاكارتا
15:23قبل يوم واحد من وقوع الحادث
15:25يستجوب المحققون الطاقم الذي طار بالطائرة ذاتها قبل ساعات فقط من تحطمها
15:33لتحديد إن كانت هناك أي مشاكل في الحساس البديل
15:38هل واجعنا مشاكل؟
15:41بالطبع
15:42لقد استجوبنا طن منهم أنه بعد الإقلاع واجه الطاقم مشاكل أيضاً
15:50معه المحققون بعد ذلك تقشعر له الأبد تحذيرات متزامنة
15:56من أن مؤشرات السرعة الجوية والارتفاع لديه قد تعطلت
16:01مؤشرات السرعة الجوية متضاربة
16:04بعد بضع ثوان يتفعل هزاز مقبض الطائرة
16:08ما يدل على أن توقف الطائرة وشيك
16:11استمر في الصعود
16:13استعد
16:15تحتوي جميع الطائرات الحديثة على ثلاث مجموعات من أجهزة الطيران الأساسية
16:20التي تعمل بطاقة مستقلة
16:22السرعة الجوية والارتفاع
16:24وكذلك موقف الطائرة
16:26إذا كان هناك تضارب
16:28فإنه يمكنك تحديد أي منها يقدم بيانات غير دقيقة
16:31أجهزتك صحيحة
16:33تولى القيادة أنت
16:35كان الفشل من جانبي
16:38لذلك سلمت القيادة
16:40ارفع القلبات
16:43يقوم القبطان بضبط الأجهزة المعطلة
16:46بحيث تعرض البيانات من جانب المساعد الأول
16:49ارتفع
16:51نحن نسقط بسرعة
16:53استمر في رفعها بقوة
16:55حينها بدأت الطائرة بالسقوط بسرعة
16:57يبلغ القبطان أن الطائرة بدأت بسلسلة من السقوطات السريعة
17:00من دون أمر
17:02استخدم نظام ضبطك
17:04هكذا بالضبط
17:07لجعل الطائرة تستمر في الارتفاع بزاوية ثابتة
17:11حدد الطيران موضع المثبت الأفقي
17:14عند الإقلاع وأجريات عديلات طفيفة أثناء الرحلة
17:17هذا يسمى نظام الضبط
17:20يمكن تعديل نظام الضبط بواسطة الطيار الألي أو يدويا من قبل الطاقم
17:25لكن في كل مرة يحاول فيها المساعد الأول ضبط مقدمة الطائرة إلى الأعلى
17:30يدفعه النظام الآلي إلى الأسفل
17:33يجد المساعد الأول أنه يكاد يكون من المستحيل الحفاظ على ارتفاع الطائرة
17:39يجب أن يكون نظام الضبط قويا جدا في الطائرة
17:42في كثير من الحالات يكون نظام الضبط أقوى من عمود التحكم
17:48لسبب ما يستمر جهاز التوازن بالطائرة في التحرك على نحو المستقل
17:56ما يدفع مقدمة الطائرة إلى الأسفل بالرغم من أوامر المساعد الأول
18:01فلنرى ما هو مكتوب في الكتيب
18:03عندما يحرك النظام الآلي جهاز التوازن
18:06فهو يدور عجلة كبيرة تقع بين الطائرين أيضا
18:10هذا يخبرهما أن النظام يقوم بتعديل نظام الضبط من تلقاء نفسه
18:16عندما انحن القبطان لإلقاء نظرة على دليل قائمة المراجعة لحل المشكلة أثناء هذه الرحلة
18:24كان عضو الطاقم الثالث هو من أبلغ الطيار أن نظام الضبط كان يتحرك على نحو غير طبيعي
18:30خلل في جهاز التوازن
18:34أنا أحرك القواطع لقطع الدارة الكهربائية
18:37يدرك الطاقم أن نظام الضبط الأوتوماتيكي لجهاز التوازن معطل
18:42إنه يدفع مقدمة الطائرة إلى الأسفل باستمرار وإطفاء النظام يحل المشكلة
18:49عندما أطفأ قواطع نظام الضبط توقف النظام عند في مقدمة الطائرة إلى الأسفل
18:56تحريك القاطع لقطع الدارة الكهربائية حل المشكلة
18:59يكتشف المحققون أن الطاقم السابق قام بشيء مذهل حينها
19:04لذلك استمررنا في الرحلة
19:08استمررت من الرحلة؟
19:11لو قرروا العودة والهبوط في دينباسار لكان سيستغرق الأمر من 5 إلى 10 دقائق فقط
19:20وكان بإمكانهم الهبوط بأمان لكنهم قرروا مواصلة الطيران إلى جاكارتا
19:26من رحلة طيران لاين صفر 43 سنستمر في الطيران إلى جاكارتا
19:32بعد كارثة وشيكة مع وجود أجهزة غير موثوق بها وتحذيرات هزاز المقبض
19:38اختار الطاقم مواصلة الرحلة التي تستغرق 90 دقيقة إلى جاكارتا
19:43فوجئنا جميعنا لأنهم استمروا في رحلة الطيران
19:47تمكن الطاقم من الهبوط بأمان في جاكارتا وأبلغ طاقم الصيانة بالمشكلة
19:56أبلغت عن المشكلة وملأت استمرت
19:59إذا واجهت الطائرة عطلا غير طبيعي أو سجل الصيانة
20:03مؤشرات السرعة الجوية ومقيس الارتفاع متضاربة
20:08فوجئ المحقيقون عندما علموا أن قبطان الرحلة السيطرة لم يقل شيئا عن جهاز التوازن الخارج عن السيطرة
20:14أو الإجراء الذي اتخذه لتصحيحه
20:17خلل في جهاز التوازن أنا أحرك القواطع لقطع الدار الكهربائية
20:24تعتمد حياة الركاب والطاقم الذي يتبعك على قيامك بتعبئة الأوراق على نحو صحيح
20:33صباح الخير
20:35صباح النور
20:38أنهو التحميل من المفترض أن نخرج من هنا في الوقت المحدد
20:42بعد ساعات قليلة صعد الركاب وطاقم الطائرة على متن الطائرة
20:46من دون معرفة أو تحذير من المشاكل المحتملة التي واجهها الطاقم السابق قبل ساعات
20:53مضخات الوقود؟
20:56مضخات الوقود شغالة
20:59هل أدى تكرار المشكلة على هذه الطائرة إلى وفاة المائة والواحد والثمانين راكبا
21:05والثمانية أعضاء من الطاقم؟
21:08تستغرق فرق البحث والإنقاذ ثلاثة أيام لتحديد موقع الإشارة المقبلة من مسجل بيانات الطيران للطائرة
21:25يسترده الغواصون من عمق 35 مترا
21:29احتفظ المسجل ببيانات من حادث الرحلة وثمان عشرة رحلة سابقة تغطي نحو 1800 عامل متغير مختلف
21:40يصدر جهاز الإنذار صوتا بمجرد إقلاعهم من الأرض
21:45لأن السرعة الجوية والانخفاض متضاربان على الأرجح
21:51هزاز المقبض يفعل هنا
21:55تظهر البيانات تكرارا للمشكلة في الرحلة السابقة
21:58قراءات خاطئة ناتجة من تضارب بين الزاويتين اليمنى واليسرى من حساسات الهجوم
22:05من بيانات مسجل بيانات الرحلة التي تلقيناها اكتشفنا أنه كانت في هذه الطائرة قراءات خاطئة لزاوية الهجوم
22:15والتي أثرت في كلتا الرحلتين على نحو مشابه
22:20قيم الزاويتين اليمنى واليسرى للهجوم خاطئة بمقدار 21 درجة للرحلة بأكملها
22:27شككنا في أن الزاوية الجديدة لحساس الهجوم المثبتة في بالي
22:33كانت إما معطلة أو أن عملية التركيب جرت على نحو غير صحيح
22:42نسي الميكانيكي الذي استبدل الحساس قبل الرحلة من بالي إلى جاكارتا
22:46أتاكد من أنها كانت مضبوطة على نحو صحيح
22:49ما أدى إلى قراءات خاطئة
22:52هناك إجراء كان سيظهر أنه خاطئ وأنه كان سيئا
22:56وقعوا أنهم فعلوا ذلك
22:58لم يكونوا ليتمكنوا من فعل ذلك
23:03في ماكس 8 لا يقيس حساس زاوية الهجوم زاوية الطائرة فقط
23:08مقاييس الارتفاع متضاربة
23:09بل يساعد على حساب السرعة الجوية والارتفاع بدقة أيضا
23:15هذا يفسر لماذا كانت السرعة الجوية والارتفاع متضاربين خلال الرحلة بأكملها
23:21أدى الحساس المعطل على جانب القبطان إلى حدوث اختلاف بين عرض السرعة والارتفاع
23:27على الجانبين الأيمن والأيسر
23:31وهناك هذا أيضا
23:33تظهر البيانات بوضوح أنه مقابل كل أمر برفع مقدمة الطائرة
23:37كان هناك أمر ألي بإنزال لمقدمة الطائرة متجاوب معه
23:41يبدو أنه كما وصفه طاقم الرحلة
23:45تظهر البيانات للمحقيقين أنه لسبب ما
23:48كان نظام الضبط الألي للطائرة ينزل مقدمة الطائرة على نحو متكرر
23:53بينما كان الطيران يحاربان لرفعه
23:58ستة وعشرون أمرا منفصلا لإنزال مقدمة الطائرة
24:03هذا لا يبدو لي خللا في جهاز التوازن
24:05يعد الخلل في جهاز التوازن عطلا شائعا في نظام الضبط
24:10وعادة ما تنتج منه حركة مستمرة وحيدة من دون أمر لجهاز التوازن
24:18أحضر المجلس الوطني لسلامة وسائل النقل
24:21ممثلا من بوينغ لمساعدتنا في تحقيقنا
24:24طلبنا منه شرح سبب استمرار الطائرة ذاتها
24:28لكل من الرحلتين 610.043 في الهبوط
24:35نحن نحاول فهم هذه الأوامر الآلية
24:41تفاعل النظام تعزيز خاصيات المناورة
24:45ما هذا؟
24:47تشير بوينغ إلى نظام آلي غامض يعرف باسم أمكاس
24:54وهو نظام تعزيز خاصيات المناورة
24:57حينها عرفنا بشأن نظام تعزيز خاصيات المناورة للمرة الأولى
25:02لفهم سبب تحطم الطائرة 610
25:07يجب أن يعود المحققون إلى عام 2011
25:11عندما أعلنت شركة بوينغ عن تطوير ماكس 8 للمرة الأولى
25:17صنعت الطائرة 737 ماكس
25:22بسبب الحاجة إلى تحسين أداء ومبيعات 737 على نحو أساسي
25:28في عام 2010 كشفت شركة أيرباس المنافسة الرئيسية لشركة بوينغ
25:35عن طائرة A320 نيو
25:37وهي طائرة ذات كفاءة في استهلاك الوقود لمسافات قصيرة
25:41كانت ضربة فورية لشركات الطيران في وقت ارتفعت فيه تكاليف الوقود
25:46فوجئت شركة بوينغ
25:48كانت طائرة A320 نيو أكثر كفاءة في استهلاك الوقود على نحو ملحوظ
25:55لذلك فجأة واجه معضلة
25:58هل تصمم طائرة جديدة وهو مشروع مدته أربع أو خمس سنوات
26:03أم تعدل الطائرة الحالية
26:07ولكن كان هناك مشاكل في أخذ طائرة صممت في الستينيات
26:11وتحويلها إلى طائرة سريعة وذات كفاءة في استهلاك الوقود
26:18لتحصين أداء ماكس قرروا تركيب محركات أكبر وأكثر كفاءة في استهلاك الوقود
26:26كانت الطريقة الوحيدة لجعل تلك المحركات الأكبر تتسع فيها بتحريكها إلى الأمام على الأجنحة
26:33واجه مهندسو التصميم مشكلة في الفسحة الأرضية من المحركات
26:36وفي طائرة سبعمائة وسبعة وثلاثين لا يمكنك زيادة حجم معدات الهبوط الرئيسية بسبب حجم فتحات العجلة
26:45يجب أن تتسع هناك
26:47لذلك كان شيء الوحيد الذي يمكنهم فعله هو تحريك المحركات إلى الأمام والأعلى
26:52أدى ذلك إلى حل مشكلة واحدة لكنه خلق مشكلة أخرى
26:56تسبب ذلك في رفع مقدمة الطائرة بسرعات منخفضة
27:00وخاصة عندما كانت مقدمة الطائرة مرتفعة إلى الأعلى أثناء الإقلاع بالفعل
27:04لذلك ابتكروا برنامجا يكشف أن الطائرة تتوشك أن تتوقف
27:10ويدفع مقدمة الطائرة إلى الأسفل على نحو استناعي
27:14ومن المنطقي أنهم لجأوا إلى نظام الضبط للقيام بذلك
27:19وهذه هي المشكلة التي حللتمها؟
27:21أجل جعلوا التحكم في طائرة ماكس كأي طائرة أخرى
27:25كان نظام تعزيز خاصيات المناورة تصميما لحدث احتمال حدوثه ضئيل جدا
27:31إنها تسقط بسرعة تسقط بسرعة لا بأس لا بأس
27:35كيف تدربوا على الاستجابة؟
27:37حسنا لم يتدربوا ليس تحديدا
27:40طر إلى الأعلى طر إلى الأعلى
27:43هل يمكن أن يكون حل بوينج العالي التقنية لمشكلة التصميم قد أدى إلى تعريض ألاف الركاب حول العالم للخطر؟
27:51للتخلص من الحاجة إلى تدريب طيار مكلف
27:59كان على شركة بوينج إقناع السلطات بأن التحكم في ماكس ثمانية
28:04مثل التحكم في جميع طائرات 737 السابقة
28:08ستتطلب خصائص التحكم المختلفة وقتا في جهاز المحاكات
28:14وتدريبا إضافيا على نحو تلقائي
28:17جادلت شركة بوينج أنه نظرا إلى أن نظام تعزيز خاصيات المناورة
28:22يعمل في الخلفية من دون الحاجة إلى أي تدخل للطيار
28:26فإنها لم تؤثر في التحكم في الطائرة
28:29لم يذكر شيء عن نظام تعزيز خاصيات المناورة هنا
28:32لم تذكر شركة بوينج شيئا عن نظام تعزيز خاصيات المناورة
28:36في كتيبات التحكم في الطائرة
28:38وجادلوا بأنه نظرا لأن النظام لم يكن تحت سيطرة الطاقم
28:42فلا يجوز إدراجه
28:43وكأن النظام غير موجود على الأطلاق
28:47تعتقد شركة بوينغ أنه نظام ألي لأغراض السلامة وأن لا علاقة له بتحكم الطيار
28:56وفقا لشركة بوينغ سيتولى برنامج نظام تعزيز خاصيات المناورة تحريك جهاز توازن الطائرة أليا
29:06لدفع مقدمة الطائرة إلى الأسفل إذا بدأت بالارتفاع في ظل ظروف محددة جدا
29:11يتفاعل إذا توفرت هذه الشروط الثلاثة فحسب
29:17توضح شركة بوينغ أن نظام تعزيز خاصيات المناورة لا يتفاعل إلا حين يستشعر أن زاوية الهجوم زائدة
29:27وعندما يكون الطيار الألي مطفئا وعندما تسحب القلابات مزيج نادر جدا
29:33لا يوقف الطيارون المحترفون الطائرات عادة
29:39لذلك كان يعتقد أن احتمال تفعيل نظام تعزيز خاصيات المناورة منخفض جدا
29:45هذه البيانات من الرحلتين
29:48على نحو مأساوي تظهر البيانات أنه بسبب الصيانة الخاطئة لزاوية حساس الهجوم
29:54انتهى الأمر بتلبية الرحلة 610 الشروط الثلاثة كلها
29:59حدثت سلسلة المشاكل عندما استبدلت الزاوية اليسرى لحساس الهجوم في بالي
30:06يتعمق المحققون في البيانات ويكتشفون أن نظام تعزيز خاصيات المناورة لم يكن آمنا
30:17كان نظام تعزيز خاصيات المناورة المركب في الطائرة يعتمد على حساس واحد
30:26كان نظام تعزيز خاصيات المناورة يأخذ البيانات من حساس زاوية هجوم واحد
30:33لا من الحساسين كليما
30:34معظم أنظمة الحماية مصممة بوقاية زائدة
30:38أجهزتك صحيحة تولى القيادة أنت
30:40كي لا يتسبب عطل واحد بكارثة
30:43ارفع القلبات
30:46ما لم تفعله شركة بوينغ كما ينبغي
30:49هو تقييم جميع العطال الأخرى
30:51التي كان من الممكن أن يعاني منها هذا المكون الواحد
30:55أظهر حساس زاوية الهجوم المعطل
30:58أن الطائرة كانت ترتفع على نحو حاد
31:01كان الطيار الألي مطفئا طوال الرحلة
31:04ثم هنا
31:06يسحبان القلبات
31:08تماما كما فعل
31:11طاقم الرحلة السابقة
31:14وحينها
31:17تدخل نظام تعزيز خاصيات المناورة
31:20وبدأ في دفع المقدمة إلى الأسفل
31:24حتى هذه المرحلة
31:26كان لدى الطاقم مشكلة بسيطة في الأجهزة
31:29برفع القلبات
31:32حسنا حسنا
31:34تسبب الطيران بحدوث مشكلة أخطر بكثير من دون قصد
31:37افترضنا أن الطيارين كانا سيعلمان كيف يستجيبان
31:44افترضت شركة بوينغ أن الطيارين سيستجيبان لأوامر نظام تعزيز خاصيات المناورة غير الموجهة إليه
31:52عن طريق إطفاء نظام الضبط الآلي
31:54كانت افترضات شركة بوينغ أن الطيارين سيلاحظون تفعيل نظام تعزيز خاصيات المناورة غير المقصود حالا
32:02وسيحلونه في غضون ثلاث ثوان
32:04يفحص المحققون بيانات رحلة طيران العين السابقة
32:08لمعرفة كيف كان رد فعل ذلك الطاقم على تفعيل نظام تعزيز خاصيات المناورة
32:14أول أمر لنظام تعزيز خاصيات المناورة في الرحلة موجود هنا
32:18يسحب القبطان عمود التحكم لديه ويطبق نظام الضبط يدويا
32:23ثم يقاوم نظام تعزيز خاصيات المناورة لمدة ثلاث دقائق واربعين ثانية قبل الضغط على قاطع الفصل
32:30أعتقد أن افتراض أنهم كانوا سيلاحظون ويتصرفون في غضون ثلاث ثوان كان متفائلا جدا
32:37إن لم يكن غير واقعيا حتى
32:40من لاين ستمائة وعشر ليس لدي معلومات ارتفاع موثوق بها
32:47على عكس الطاقم السابق عانى طير الرحلة ستمائة وعشر مع المشكلة لأكثر من عشر دقائق
32:54طر إلى العلة طر إلى العلة
32:57ولم يربطاها بخلل في جهاز التوازن أبدا
33:01يجب أن يفهم المحققون سبب اختلاف رد الفعل الشديد لطاقمين
33:12واجهى مشكلة مماثلة
33:14يعاني المحققون في فهم سبب فقدان طياري رحلة لاين ستمائة وعشر الجوية
33:29السيطرة على الطائرة
33:30بعد نحو ثلاثة أشهر من البحث في قاع المحيط
33:34استردوا مسجل صوت قمرة القيادة
33:37وأخذوه للتحليل
33:38كان مسجل صوت قمرة القيادة أساسيا في تحقيقنا
33:45إضافة إلى بيانات مسجل بيانات الرحلة
33:48يمكن أن يكشف مسجل صوت قمرة القيادة كل الغموض في تحقيقنا
33:53إلى لاين ستمائة وعشر يمكنكم الإقلاع
33:57يأمل المحققون أن يساعد التسجيل على شرح سبب عدم تمكن طاقم الرحلة
34:01ستمائة وعشر من تحديد المشكلة
34:04واتخاذ الإجراءات التصحيحية لحلها
34:07در
34:08تهيئة الإقلاع
34:13حسنا لكن ماذا؟
34:17يتسبب حساس زاوية الهجوم المعطل بسلسلة من التحذيرات بمجرد إقلاع الطائرة
34:23مؤشرات السرعة الجوية متضاربة
34:29ما الذي يجري؟ هل يجدر بنا طلب إذن للعودة إلى شكارتة؟
34:33ارفع معدات الهبوط
34:34بعد الإقلاع تفعل نظام تعزيز خاصيات المناورة وبدأت طائرتهم بالهبوط
34:44لاحظ القبطان أن جهاز توازن الطائرة كان ينزل مقدمة الطائرة إلى الأسفل أوتوماتيكياً ويفعل ما افترضت شركة بوينغ أنه سيفعله
34:54يسحب عمود التحكم مرة أخرى ويستخدم جهاز ضبط يدوياً لإبطال الأوامر المحسوبة
35:02حسنا كانت شركة بوينغ محقة
35:06لكن لم يذكر القبطان مشكلة جهاز الضبط أبداً
35:09ركز هو ومساعده الأول على قراءات السرعة الجوية والارتفاع الخاطئ على نحو كامل
35:15أين السرعة الجوية؟
35:19ما من سرعة جوية غير موثوق بها؟
35:22إنها هناك
35:23وجدتها؟
35:27هنا وجدنا اختلافاً كبيراً بين الرحلة 043 والرحلة 610
35:32يستغرق المساعد الأول نحو دقيقتين لتحديد موقع قائمة المراجعة المناسبة للسرعة الجوية غير المتطابقة
35:40أعتقد أن المساعد الأول كان مركزاً في المهمة على نحو جيد
35:44وأحد الأشياء التي يفعلها التركيز في المهمة بالبشر
35:48هو أنه يحد من قدرتنا على التواصل
35:50لا نسمع جيداً ولا نلفظ الكلمات على نحو جيد
35:53ارفع القلبات إلى أربع درجات وخمسة وسبعين في المئة
35:57ها هي ذي
35:58حين يدفع نظام الضبط الألي مقدمة الطائرة إلى الأسفل
36:03تصدر العجلة الضخمة صوتاً مميزاً
36:06عندما تتحرك عجلة نظام الضبط
36:10تصدر صوتاً يشبه صوت قطار الشح
36:12من المفترض أن يكون مثيراً للانتباه
36:15الأشياء التالية موثوق بها
36:17الارتفاع
36:18N1
36:19السرعة الأرضية
36:21تحققت منها
36:22لا يلاحظانه بالرغم من ذلك
36:26أخطأ بشأن هذا
36:29لم يلحظ أنه في كل مرة كان يرتفع فيها
36:32كان نظام تعزيز خاصيات المناورة ينزل بالطائرة من جديد
36:3534 مرة
36:38طبق نظام ضبط مقدمة الطائرة إلى الأعلى 34 مرة
36:43ولم يخطر له التساؤل عن السبب
36:45لم يلحظ المشكلة ويقم بالتصرف التصحيحي
36:50كما توقعت شركة بوينغ أنه سيفعل
36:53في هذه الحالة على نحو خاص
36:56افترضت شركة بوينغ افتراضات غير منطقية
37:00بشأن التصميم وخبرة الطيار والتدريب
37:04تولى القيادة لدقيقة من فضلك
37:07توليت القيادة
37:10يسمع المحققون اختلافاً أساسياً
37:13بين الرحلة الستمائة وعشرة والرحلة السابقة
37:17هذا كل شيء؟
37:19تولى القيادة من فضلك؟
37:20وما من كلمة عن حقيقة أنه كان عليه القيام
37:24بأكثر من ثلاثين أمر ضبط؟
37:29أظن أن القبطان كان منزعجاً جداً من المساعد الأول
37:32حسناً
37:33إنها
37:34وأنا متأكد أنه لم يرد تسليم القيادة
37:39للمساعد الأول حقاً
37:40لكنه فعل ذلك لمعرفة ما كان يجري لقائمة المراجعة
37:44لأنه لم يكن نظام تعزيز خاصيات المنورة
37:47مذكوراً في دليل الاستخدام
37:49لم يكن هناك قائمة مراجعة ليتبعها الطاقم
37:52إنها تسقط بسرعة
37:54تسقط بسرعة
37:54من دون تحذير من القبطان بشأن الحاجة
37:58إلى رفع مقدمة الطائرة باستمرار
38:01يرتبك المساعد الأول
38:02للأسف كان المساعد الأول مرتبكاً جداً
38:07وبينما أنزل النظام مقدمة الطائرة إلى الأسفل
38:11لم يكن عنيفاً كفاية في الاستجابة لذلك
38:14في الرحلة 610 لم يطفئ الطيار نظام الضبط الألي
38:20واستمرت مقدمة الطائرة في النزول بسبب نظام تعزيز خاصيات المناورة
38:25ولم تتوقف حتى تحطمت
38:27بعد دقيقة واحدة من توليه القيادة
38:31يشاهد المساعد الأول عاجزاً
38:34بينما تسقط الطائرة نحو بحر جافا بسرعة
38:37طر إلى الأعلى إلى الأعلى إلى الأعلى
38:39يكتشف المحققون أن افتراضات شركة بوينغ
38:43بأن الطائرين سيلاحظان
38:45وسيتغلبان على نزول مقدمة الطائرة المفاجئة إلى الأسفل
38:49في طائرة ماكس ثمانية
38:51كانت خاطئة على نحو فادح
38:53لم يتصرف كما توقعت شركة بوينغ
39:03ها هي
39:05من دون الحاجة إلى مهارة أو قوة استثنائية
39:10يكتشف المحققون بعد فترة قصيرة
39:13أن افتراضات شركة بوينغ
39:15بأن الطائرين سيستجيبان للمشكلة كانت خاطئة
39:18لتصديق الطائرة أكدت شركة بوينغ
39:20لوكالة الطيران الفيدرالية
39:22أن طاقم طائران متوسط المهارة
39:24سيكون قادرا على إبطال النظام
39:26إذن هل كان متوسطي المهارة؟
39:30اجتاز القبطان جميع فحوصه
39:32يبدو كطيار كفء
39:35هذا الرجل
39:41هو قصة مختلفة كليا
39:43فوجئ المحققون بخلفية المساعد الأول
39:48واجه المساعد الأول على رحلة الطيران
39:52لاين 610 صعوبات في التدريب
39:55واجه صعوبة في إبقاء الطائرة في الجو
39:57وفهم تعقيداتها
39:59لم تكن مهاراته في الطيران اليدوي الأفضل
40:02وكان بحاجة إلى تدريب إضافي
40:04إنها تسقط بسرعة
40:05لا بأس
40:06أثبتت هذه الرحلة أن شركة بوينغ كانت مخطئة
40:10بشأن كيفية استجابة الطيران لعطل في النظام
40:13طر إلى الأعلى
40:14إلى الأعلى
40:15لم يكتشفها المشكلة أبدا
40:22وبعد ذلك سلم القبطان القيادة لشخص
40:24لم تكن مهاراته في الطيران اليدوي
40:27لتنقذ الموقف
40:28نتيجة للحادثة
40:31أصدرت شركة بوينغ تعليمات جديدة
40:33لطياري طائرة ماكس ثمانية
40:35تعلمهم بها بشأن نظام تعزيز خاصيات المناورة
40:39وتفصل الإجراءات التي عليهم اتباعها
40:41في حال تسبب بإنسال مقدمة الطائرة من دون أمره بذلك
40:45ينصح البيان الطيرين بتطبيق نظام الضبط اليدوي
40:49وتحريك قواطع النظام
40:51كان ذلك تعزيز يمكنه تحريك نظام الضبط
40:55إذا فعل ذلك
40:56أخبارنا العاجلة
40:58تحطم الطائرة إثيوبية بعد الإقلاع من أديس أبابا بقليل
41:01قاتلة ركبها المئة جميعهم
41:03الاعتقاد بأن نصيحة شركة بوينغ ستمنع وقوع حادثة مشابهة أخرى
41:09يضحض بعد أربعة أشهر حين تتحطم طائرة ماكس ثمانية أخرى
41:13تظهر بيانات تتبع مسار رحلة الطيران
41:18أن ارتفاع رحلة الطيران الإثيوبية كان متقلبا طوال الرحلة
41:22هناك تخميل فوري بأن برنامج نظام تعزيز خاصيات المناورة
41:27هو ملوم من جديد
41:28في الحادثين كليهما
41:31يتفاعل نظام تعزيز خاصيات المناورة
41:34ويتسبب بحدوث حالة إنزال مقدمة الطائرة على نحو متكرر
41:38وفي الحالتين يسمح الطاقم للطائرة بالتسارع بسرعة أكبر بكثير مما ينبغي
41:44اجمعوا هذين الأمرين معا وسيكونون قد فقدوا السيطرة على الطائرة
41:47هذه المرة كان الطيران يعلمان بشأن نظام تعزيز خاصيات المناورة
41:52وما يجب أن يفعله إذا تفعل
41:55وبالرغم من ذلك لم يتمكن من السيطرة على الطائرة
41:58كانت شركة بوينغ تدرك جيدا أنه إذا لم يستطع هذا الطاقم التعامل معه
42:03فلن تفعل الطاقم الأخرى ذلك
42:06بالرغم من تأكيد وكالة الطيران الفيدرالية أن طائرة ماكس 8 مؤهلة للطيران في الجو
42:11يمنع المنظمون حول العالم أسطول ماكس 8 العالمي من الطيران قبل أن تحل المشكلة
42:17كان الأمر الرئيسي الذي خطر في بالنا
42:20هو أننا كنا نخشى أنه من الممكن أن تعاني جميع طائرات البوينغ 737 ماكس 8
42:27التي تطير حاليا في جميع أنحاء العالم من الكارثة ذاتها
42:31تتبع كالة الطيران الفيدرالية التعليمات في النهاية
42:35لم نكن قلقين بشأن الأخطاء التي ارتكبت
42:38يقرر تحقيق للكونغرس الأمريكي أن شركة بوينغ أدلت بافتراضات تقنية خاطئة
42:43وأخطأت بالحكم على الوضع
42:45حقيقة أن الطيرين لم يكنوا يعرفون بشأن هذا غير مقبولة
42:50تصر شركة بوينغ على أنها تعلمت من هذين الحادثين
42:53وأنها مصممة على جعل الطائر آمنة وعلى استعادتها ثقة عامة الشعب
42:59التزمت شركة بوينغ بجعل إبطال نظام تعزيز خاصيات المناورة أسهل على الطيرين
43:04حالما يفعل ذلك الأبطال لن يستمر النظام في إعادة التشغيل
43:14وهم يطورون نظام تدريب لتعويض الطيارين نظام تعزيز خاصيات المناورة
43:23ستغير قصة طائرة 737 ماكس كيفية تصديق الطائرات إلى الأبد
43:33من الواضح أن طائرة 737 ماكس ستكون نقطة تحول في تاريخ الملاحة الجوية
43:40ترجمة نانسي قنقر