- anteontem
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00:00Para investigadores que tentam descobrir as causas de um acidente de avião, a ferramenta mais importante pode ser a caixa preta.
00:11Ela registra cada detalhe do cockpit.
00:17E permite que os investigadores ouçam conversas vitais.
00:23Northwest 255, pista central liberada para decolagem.
00:30Mas na queda do voo da Northwest Airlines...
00:38Nunca trabalhei num acidente daquela dimensão.
00:41Não foi o que os investigadores ouviram na fita.
00:44Não está ajustado.
00:46Mas o que não ouviram...
00:48Verificado.
00:52...levaria a uma conclusão surpreendente.
01:00Mayday. Desastres aéreos.
01:13Esta é uma história real, baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:20Sem sinal.
01:21Detroit, Michigan.
01:2616 de agosto de 1987.
01:30São 20 horas e a cidade está sufocante.
01:36A 25 quilômetros do centro da cidade...
01:40...o aeroporto metropolitano de Detroit é um dos mais movimentados dos Estados Unidos.
01:46Mais de 1.100 aviões usam as quatro pistas todos os dias.
01:59Hoje, um deles é o voo 255 da Northwest Airlines com destino a Phoenix, Arizona.
02:06O comandante John Mauss está no comando.
02:10Mauss é um piloto veterano de Las Vegas e tem 57 anos.
02:16Seu copiloto é David Dodds, de 35 anos, de Galena, Illinois.
02:25Ambos têm anos de experiência neste tipo de aeronave.
02:31O MD-80 é também conhecido como Super 80 e é a segunda geração do DC-9.
02:38O MD-80 era um pouco mais longo, tinha motores mais potentes e levava mais pessoas.
02:46Por essa razão, era o melhor gerador de receita para as companhias aéreas do que o DC-9.
02:57Veja isto.
03:00O céu entre Detroit e Phoenix está repleto de tempestades.
03:05Várias estão se movendo rapidamente em direção ao aeroporto.
03:09Há uma linha aqui.
03:11Para a tripulação foi um longo dia.
03:13E mais uma aqui, uns 40 quilômetros de largura.
03:16Se sairmos rapidamente, não teremos um atraso.
03:19Eles já voaram de Minneapolis, Minnesota, para Saginaw, Michigan e então Detroit.
03:25Phoenix é a próxima parada, a caminho de Santa Ana, na Califórnia.
03:29Se esperarmos até depois da tempestade, haverá atraso para Waterville.
03:33Se eles se atrasarem devido ao tempo, eles podem não chegar ao seu destino final.
03:38Vamos sair daqui antes que comece a chover.
03:49Os 149 passageiros do avião também estão ansiosos para sair.
04:00Paula Sheehan e sua família foram visitar parentes e estão a caminho de casa no Arizona.
04:06Sua filha Cecília tem apenas 4 anos de idade.
04:11Parece que as malas já estão no avião.
04:13Diga a eles que estamos prontos.
04:16Rampa 255 em Delta 15.
04:19O voo 255 está meia hora atrasado.
04:26Norte-oeste 255 liberado para decolar.
04:29Prontos para decolar.
04:30Vamos fazer a verificação.
04:34Freios.
04:36Confere.
04:37Aquecimento do parabrisa.
04:40Ligado.
04:41Bombas auxiliares.
04:43Temos 6.
04:44Controlador de pressão da cabine.
04:46Verificado.
04:48Bombas hidráulicas auxiliares de pressão.
04:50Ligadas e verificadas.
04:52Droga.
04:53Está começando a chover.
04:54Para não pegarem a tempestade, eles precisam sair imediatamente.
04:59Tudo bem.
05:00A lista de verificação está completa.
05:03O voo 255 começa a se movimentar a partir do portão para a pista.
05:08Norte-oeste 255.
05:10Mas devido ao tempo...
05:12Norte-oeste 255 saindo agora na pista central 3.
05:15O controlador em terra muda a pista no último minuto.
05:20Confirmando, indo para Charlie 3 centro, Norte-oeste 255.
05:32Charlie para 3 centro, direita.
05:34Correto.
05:38Senhoras e senhores, estamos nos preparando para decolar.
05:41Devemos partir em alguns minutos.
05:43Os comissários de bordo devem ficar sentados.
05:46Obrigado.
05:46Obrigado.
05:50Está escuro como o breu lá fora.
05:54Onde está, Charlie?
06:00Ao chegarem à nova pista, eles estão 45 minutos atrasados.
06:09Norte-oeste 255, pista 3 centro, liberada para decolagem.
06:13Em 17 segundos, 65 mil quilos de passageiros e aeronaves seguem a toda velocidade pela pista 3C.
06:24Mas momentos antes da decolagem,
06:26Maus descobre que ele não consegue usar o controle automático de potência, o autothrottle.
06:32Não consigo usar isso.
06:33Não está configurado.
06:34Seu computador não está em modo de decolagem.
06:39Estão ligados agora.
06:40A 313 quilômetros por hora,
06:48V1 virar.
06:52Os pilotos ajustam o ângulo do avião com o nariz para cima para decolagem.
06:57E então alguma coisa dá errado.
07:01A pouco menos de 15 metros do chão, a aeronave começa a oscilar de um lado para o outro.
07:05Torre de emergência, 102.
07:13Ela joga para a esquerda e atinge um poste de longe.
07:18Fora de controle, o voo 255 atinge o solo, patina ao longo de uma rodovia...
07:26...e desintegra-se ao atingir um viaduto.
07:28Rezei para que todo mundo saísse vivo, mas eu achava que era um avião pequeno, porque tudo aconteceu tão rápido.
07:42Eu não sabia que era um avião maior.
07:44Foi simplesmente horrível.
07:45Eu vi o avião vindo através dos viadutos e era uma enorme bola de fogo.
07:49Quando recebemos a chamada, era uma noite chuvosa de domingo.
07:55Disseram-nos que um avião havia caído e ficamos abalados.
07:58Dan olhou para mim e disse, espero que sejam pequenos.
08:07Quando chegamos, vimos o cockpit e a palavra West na fuselagem.
08:12Olhamos um para o outro e ele disse, parece ser dos grandes.
08:14Há um rastro de corpos queimados e destroços por mais de um quilômetro.
08:22Poucos minutos após o impacto, o paramédico Tim Schroeder está no local procurando sobreviventes.
08:28Nunca tinha trabalhado num acidente daquela dimensão.
08:32Fomos surpreendidos pela magnitude do que estávamos vendo.
08:36Pela enormidade da coisa.
08:39Foi algo impressionante.
08:40Em função do pouco que restou do voo 255, é provável que não haja sobreviventes.
08:48Eu me juntei ao Dan e começamos a procurar entre os destroços.
08:54Depois de alguns minutos, Dan ouviu um barulho.
09:00Ele me perguntou algumas vezes se eu tinha ouvido alguma coisa e eu disse não.
09:05E então eu finalmente ouvi, e era uma espécie de choro bem fraco.
09:10Quando virei a cabeça para a direita, vi um braço por debaixo do assento.
09:15Um, dois, três, levanta.
09:26Ela estava coberta por um pouco de sangue e fuligem.
09:29De alguma forma, Cecília Sheehan, de quatro anos, sobreviveu ao acidente.
09:36Mas ela está gravemente ferida.
09:39Tim Schroeder a leva às pressas ao hospital.
09:43Encontramos uma menina viva, de quatro anos.
09:45O pulso está muito fraco.
09:47Se Cecília sobreviveu, talvez outros também estivessem vivos.
09:52Equipes de resgate passam horas procurando por mais sobreviventes entre os destroços.
09:57Mas seus esforços serão em vão.
10:01Cobrimos tudo o que era um corpo ou parte de um corpo com uma manta amarela.
10:05E basicamente, tudo o que tínhamos era um mar de mantas amarelas.
10:12A Northwest Airlines disse que 154 pessoas, passageiros e tripulantes a bordo do avião morreram no acidente.
10:19Tanto o comandante Maus quanto o copiloto Dodds são mortos.
10:24Duas outras pessoas morreram quando seus carros foram atingidos pelo avião.
10:28É o segundo pior desastre da aviação da história dos Estados Unidos.
10:39Recuperando-se no hospital com graves ferimentos na cabeça, está a única sobrevivente do voo 255, Cecília Sheehan, de quatro anos.
10:48Apesar de seus ferimentos, os médicos dizem que ela vai viver.
10:51Talvez Deus estivesse ao lado dela naquela noite.
10:56Poucas horas depois do acidente, o investigador Jack Drake e sua equipe do NTSB, National Transportation Safety Board, começam a procurar pistas.
11:07Drake é ex-piloto da marinha e já participou de centenas de investigações de acidente.
11:11Você sabe quando está num local de acidente porque há essa combinação de cheiro de plástico queimado e querosene.
11:19Por vezes, combinado ao cheiro de espuma de combate a incêndio, que tem um odor característico.
11:24E ao sentir o cheiro, você sabe que chegou ao local.
11:34Drake e sua equipe tratam o local do acidente como a cena de um crime.
11:38Nossa equipe era composta de 12 ou 13 especialistas, alguns dos quais vão para o local, enquanto outros fazem o seu trabalho em outro lugar.
11:48Eles começam a examinar todas as peças dos destroços para descobrir o que pode ter ocorrido.
11:57Cabe a eles analisar diferentes partes dos escombros e destroços e fazer uma análise qualitativa daquelas partes.
12:06Procuramos sempre, primeiro, os gravadores, que são chamados de caixas pretas, embora sua cor seja laranja.
12:18A informação é bem protegida porque fica numa caixa de aço resistente ao calor e ao choque.
12:24Desde a década de 1960, aviões comerciais têm de transportar gravadores de dados do voo e de voz.
12:37O CVR, gravador de voz da cabine, foi introduzido pela primeira vez na Austrália, depois do acidente de 1960 com o Fokker F-27.
12:46Os dispositivos precisam resistir a um impacto de 3.400 Gs e temperaturas de até 1.100 graus Celsius.
12:56O gravador de voz da cabine está intacto, mas o gravador de dados de voo sofreu alguns danos no acidente.
13:02Eles podem conter as únicas pistas capazes de ajudar a descobrir as causas do acidente.
13:11Os dois gravadores são enviados ao laboratório do NTSB em Washington, D.C.
13:15John Clark é um engenheiro de desempenho de voo que trabalha com Drake.
13:26Sua primeira tarefa é fazer um mapeamento dos destroços deixados pelo voo 255.
13:34Quando comecei a ver os destroços, imediatamente minha cabeça começou a pensar onde o avião teria batido, como teria batido.
13:42Não onde os destroços estavam, mas naqueles primeiros momentos quando o avião estava caindo.
13:52Clark procura marcas no solo e outras marcas no impacto e entrevista testemunhas para reunir dados sobre onde o avião caiu e como.
14:02E isso lhe dá uma ideia daqueles últimos momentos, uma ideia do que o avião estava fazendo quando atingiu o solo.
14:09Clark começa a entender os momentos finais do voo 255.
14:16De acordo com testemunhas, ao decolar, o avião não conseguiu subir e voou em uma posição com o nariz elevado.
14:21Aquilo poderia indicar que o avião não teve potência suficiente para sair do chão,
14:33que não tinha velocidade suficiente ou que ventos fortes o impediram de decolar.
14:38Testemunhas fornecem aos investigadores um indício decisivo.
14:42Você viu fogo saindo do motor?
14:47Várias pessoas, incluindo um controlador de tráfego aéreo, viram chamas saindo do motor do avião antes do acidente.
14:54Os motores se tornam o primeiro foco da investigação.
15:06Procuravam prova de uma falha interna.
15:09O avião teria sofrido uma falha no motor.
15:11Os investigadores logo descobrem que, menos de um mês antes,
15:15um dos motores do avião havia sido danificado quando fora atingido por um objeto estranho.
15:19Ele tinha sido consertado e estava sendo monitorado pela área mecânica para ver como se portava.
15:27A equipe estuda os restos do motor em busca de pistas de que ele tivesse pegado fogo ou desligado durante a decolagem.
15:39Apesar do que as testemunhas haviam visto, nenhuma evidência de incêndio ou de grande avaria é encontrada.
15:45A informação sugeria que o funcionamento do motor tinha sido normal.
15:51Clamp, sem nós.
15:57As chamas foram resultado do rompimento do tanque de combustível depois que o avião atingiu um poste de luz.
16:04O incêndio não causou o acidente.
16:06Se Drake e sua equipe quiserem resolver o mistério, eles precisam ter certeza sobre o que aconteceu
16:13durante os últimos segundos antes do voo 255 cair.
16:19Provavelmente, a melhor evidência física é o que estava no gravador de dados do voo,
16:23que não dá informações sobre o tempo, mas sobre os parâmetros, a performance da aeronave, essencialmente,
16:31segundo por segundo, mesmo em intervalos de quartos de segundo em alguns parâmetros.
16:36Mas os técnicos do NTSB não conseguem recuperar todas as informações do gravador.
16:42Eles o enviam para o fabricante na tentativa de conseguirem recuperar os dados perdidos.
16:51Enquanto espera por notícias sobre o gravador de dados do voo,
16:54Jack Drake verifica melhor quais eram as condições meteorológicas na noite do acidente.
16:59Houve uma convectiva ou chuva com trovões movimentando-se por aquela área.
17:06E seu impacto sobre o acidente exigia muita análise.
17:14Drake se pergunta como a tempestade teria afetado o voo 255.
17:19Ele ouve o gravador de vozes da cabine em busca de pistas
17:22e descobre que o tempo ameaçador preocupava a tripulação.
17:26Drake constata que houve várias tempestades ao longo da trajetória de voo
17:38e elas estavam se aproximando de Detroit.
17:40Trovoadas podem ser uma séria ameaça para os pilotos.
17:57Como havia tempo ruim na área, sempre nos preocupamos com microbursts.
18:04Microbursts ocorrem quando colunas de ar caem sobre a Terra.
18:08Quando um avião passa por ela, os ventos o atingem de todos os sentidos,
18:12fazendo com que seja difícil controlá-lo.
18:19Em uma situação de microbursts, você pode ter ventos mudando de direção
18:23e também ventos verticais que empurram o avião em direção ao solo.
18:27Por isso, pode haver uma perda de velocidade do ar,
18:30um aumento muito rápido da velocidade do ar
18:32e o avião é empurrado para o solo.
18:33E isso requer um controle muito agressivo por parte da tripulação.
18:38Esta condição de tempo incomum já tinha matado antes.
18:42Em 1985, um microburst derrubou um voo da Delta Airlines em Dallas,
18:47matando 137 pessoas.
18:49No momento do acidente de Detroit,
19:02não havia nenhum dispositivo nos aeroportos para detectar microbursts com precisão.
19:07Os pilotos se baseavam em relatos de outras tripulações.
19:10Jack Drake descobre que 27 minutos antes da decolagem,
19:16o comandante Maus e co-piloto Dodds receberam esse aviso.
19:23722, acabamos de ter um microburst aqui.
19:26A coisa simplesmente explodiu ali embaixo.
19:29Investigadores suspeitam que o microburst pode ter abatido o voo 255
19:33enquanto ele tentava decolar.
19:35Logo após a decolagem, no momento do acidente,
19:40se eles tivessem atingido um microburst muito forte,
19:43essa poderia ter sido uma das possíveis causas do acidente.
19:49As imagens de satélite do momento do acidente
19:52e dados climáticos de sensores do aeroporto
19:55mostram que houve tempestades perto do aeroporto no momento do acidente.
19:58Mas não há evidências de um microburst.
20:04Vento e chuva, mas nada que pudesse ser um microburst.
20:08Por volta do momento do acidente,
20:10os sensores do aeroporto chegaram a registrar
20:12uma rajada de vento perigosa na pista forte o suficiente
20:14para disparar alarmes na torre.
20:18Ao prosseguir com a investigação,
20:21Drake descobre que o voo 255 ainda estava no portão
20:24na hora daquele alarme.
20:26Portanto, os ventos não poderiam ter derrubado o avião.
20:30Balezas de sinalização.
20:33Entretanto, isso teve um grande impacto
20:35no plano de voo do comandante Maus.
20:38As instruções antes do voo diziam
20:40que ele deveria decolar da pista 21 à esquerda.
20:45Mas com a súbita mudança de direção do vento,
20:48o controle em terra enviou o voo 255 para a pista 3C,
20:52a mais curta dentre três pistas disponíveis.
20:56Norte-oeste 255, decolagem agora,
21:00na pista 3, Charlie Centro.
21:11Ok, para Charlie, para 3 Centro, Norte-oeste 255.
21:16Charlie, para 3 Centro, à direita.
21:18Certo.
21:19Controladores tentam fazer os voos decolarem contra o vento.
21:25O vento adicional sobre as asas de um avião
21:27lhe dá mais sustentação e o ajuda a decolar.
21:31Decolar contra o vento é mais seguro,
21:33mas decolar na pista mais curta
21:35significa que o copiloto Dodge
21:36precisa recalcular o peso do avião na decolagem.
21:39Se houver uma mudança de pista,
21:44você tem que determinar se o peso da aeronave
21:46lhe permite acelerar e sair com segurança.
21:48E isso varia, dependendo do comprimento da pista,
21:51da temperatura, da altitude do aeroporto.
21:53Talvez o copiloto tenha cometido um erro de cálculo.
22:0044-4.
22:01Como podemos estar tão leves com o avião cheio?
22:05Se houve o erro,
22:07isso poderia explicar por que o MD-80 não conseguiu decolar.
22:11A pista 3C simplesmente não era suficiente.
22:14Usando cálculos com base no peso médio
22:23de bagagem e passageiros a bordo,
22:25a equipe de Drake confirmou os cálculos de Dodge.
22:28O avião pesava 65 mil quilos,
22:30bem abaixo do limite permitido para a pista 3C.
22:35Ele deveria ter sido capaz de decolar.
22:39A investigação de Drake chega a outro beco sem saída.
22:42Ele e sua equipe estão ficando sem alternativas.
22:48Até que os técnicos consigam decodificar
22:51o gravador de dados do voo danificado,
22:53a equipe deve contar com a evidência física
22:55encontrada no local do acidente.
22:58Mas quando investigadores estudam
23:00o console central do cockpit,
23:02eles são forçados a considerar
23:04uma causa quase inimaginável.
23:05Foi assim que foi encontrado?
23:09Para tirar o avião do chão,
23:11os flaps das asas deviam ter sido
23:13estendidos para a posição 11 graus.
23:16Mas a forma como o sistema de controle
23:18de flaps está danificado
23:19sugere que os flaps do avião
23:20estavam recolhidos quando ele caiu.
23:24O pino tinha deixado uma marca.
23:27Isso acontece porque o avião
23:29para subitamente e a alavanca se movimenta.
23:32É um contato metal-metal
23:34que se torna exagerado
23:36devido ao impacto.
23:42Aquilo indicava
23:44que os flaps estavam em zero
23:46ou completamente recolhidos
23:47e que os slats também estavam.
23:52Flaps e slats
23:54são extensões que deslizam
23:56para fora da parte traseira
23:57e dianteira da asa.
23:58Eles tornam a asa maior
24:00aumentando a sustentação
24:01e devem ser estendidos
24:03para a decolagem.
24:07Na maioria das vezes,
24:09com os slats recolhidos
24:10com os jatos modernos
24:11de hoje em dia,
24:12o avião não é capaz de voar.
24:18Se a tripulação tentou decolar
24:20com os flaps recolhidos,
24:21seria um erro espantoso.
24:23Mas uma piloto
24:28que estava logo atrás
24:29do voo 255 na pista
24:31tem certeza
24:31de que os flaps
24:32do avião
24:32estavam estendidos.
24:35Tem certeza
24:36que os flaps
24:36foram estendidos?
24:39Pilotos de outras aeronaves
24:41que estavam próximas
24:42do ponto
24:42onde a decolagem
24:43havia começado
24:44diziam que flaps
24:46e slats
24:47estavam estendidos
24:48na posição normal.
24:49E investigadores
24:53não conseguem
24:53ter certeza
24:54de que os flaps
24:55haviam sido estendidos.
24:59Os indícios
25:00que eles precisam
25:01estão em algum lugar
25:02no mar
25:02de destroços
25:03recuperados
25:04no local do acidente.
25:08No final,
25:09os pesquisadores
25:10encontram as evidências
25:11necessárias
25:12dentro de uma sessão
25:13da asa esquerda
25:14do avião.
25:16Cada componente
25:17do sistema de slats
25:18tem seu próprio
25:19sistema de acionamento
25:20e um deles
25:21foi interrompido
25:21pelo poste de luz
25:22que atravessou a asa.
25:24Quase 5 metros
25:25e meio de asa esquerda
25:26foram cortados.
25:31O cabo de controle
25:32dos slats
25:33foi cortado em dois
25:34quando a asa
25:35bateu no poste de luz.
25:38Com base
25:38no local
25:39em que o cabo
25:40foi cortado
25:40os investigadores
25:41podem dizer
25:42se os slats
25:43e flaps
25:43estavam estendidos
25:44ou não.
25:48Ele cortou
25:55dois cabos
25:56e se alinharmos
25:57aquelas duas
25:58extremidades
25:58cortadas
25:59isso correspondia
26:01aos slats
26:01em posição
26:02totalmente recolhida.
26:07Parece
26:08cada vez mais
26:09provável
26:09que a tripulação
26:10não tenha
26:11estendido os slats.
26:14Somente
26:14o avariado
26:15gravador de dados
26:16do voo
26:16pode confirmar isso.
26:18Felizmente
26:23os técnicos
26:24finalmente
26:24conseguiram
26:25resgatar
26:26todos os dados.
26:28Um histórico
26:29do desempenho
26:29do voo
26:30255
26:31até o momento
26:32do impacto.
26:36Eu sabia
26:37que se tivéssemos
26:38um gravador bom
26:39conseguiríamos
26:39os dados
26:40de volta.
26:41Os gravadores
26:42de dados
26:42do voo
26:43combinados
26:43dão esse histórico
26:44do tempo
26:45que acompanha
26:45evidência física
26:46ou danos físicos.
26:48como esperado
26:52o gravador
26:53de dados
26:53do voo
26:54confirma
26:54o que as evidências
26:55mostravam
26:56aos investigadores.
27:01O gravador
27:02de dados
27:03do voo
27:03nos dizia
27:04que flaps
27:05e slats
27:05não haviam sido
27:06estendidos.
27:11Isso é um
27:12grande avanço.
27:13Agora Drake
27:14sabe o que derrubou
27:15o voo
27:16255.
27:18Mas o gravador
27:19de dados
27:19do voo
27:19não responde
27:20a uma questão
27:21mais preocupante.
27:22Por que os flaps
27:23não foram usados?
27:24Por alguma razão
27:25uma equipe
27:26experiente
27:27esqueceu
27:27um dos passos
27:28mais básicos
27:29envolvidos
27:30na decolagem.
27:31desastres aéreos
27:36no Nat Geo
27:37Dois meses
27:43depois do acidente
27:44a única
27:45sobrevivente
27:45do voo
27:46255
27:47da Northwest
27:47Airlines
27:48Cecilia Sheehan
27:49recebe alta
27:50do hospital.
27:52Não temos
27:53certeza
27:53como a menina
27:54sobreviveu
27:55mas ela é
27:55uma menina
27:56muito pequena
27:56presa pelo cinto
27:58de segurança
27:58a um assento
27:59bem grande
28:00e ela estava
28:01mais protegida
28:02do que os adultos
28:03que poderiam estar
28:03sentados ao redor
28:04dela.
28:05Ela teve
28:05muita sorte.
28:06Jack Drake
28:09precisa saber
28:10o que contribuiu
28:11para a morte
28:11da família
28:12da menina
28:12e de todas
28:13as outras vítimas.
28:16Ele descobre
28:17uma pista importante
28:18no gravador
28:18de voz
28:19da cabine
28:19que mostra
28:20que a mudança
28:21de pista
28:21de última hora
28:22causou confusão
28:24na cabine.
28:25Quando o avião
28:26começou a taxiar
28:28está escuro
28:32como o breu
28:33lá fora.
28:34Northwest
28:34255
28:35saindo agora
28:36para a pista
28:36Charlie
28:373 Centro
28:37surgiram
28:39outras atividades
28:39com potencial
28:40de causar
28:41distrações.
28:44Ele disse
28:453 Centro?
28:463 Centro
28:47sim
28:47por isso
28:47eu estava achando
28:48que devíamos
28:49pegar esse caminho
28:49eu estava pensando
28:51em 2-1
28:51eles fizeram
28:53uma curva errada
28:54que poderia ter sido
28:55confusa
28:55porque tiveram
28:56de percorrer
28:57um caminho
28:57diferente.
28:58Onde está
28:58Charlie?
28:59logo no final
29:03desta rampa
29:04acho que Charlie
29:06não é a Charlie
29:07tem certeza?
29:10acho que sim
29:11a caminho
29:14da pista 3
29:15a tripulação
29:16se perde
29:16controle
29:18Northwest
29:18255
29:19acho que passamos
29:20pela Charlie
29:21estamos indo
29:22para 3 Centro
29:22Direita
29:23Northwest
29:24255
29:25afirmativo
29:26ouvir a esquerda
29:26na Foxtrot
29:27eles finalmente
29:34chegam
29:35a pista
29:3545 minutos
29:37depois
29:38senhoras e senhores
29:41somos os próximos
29:42a decolar
29:42e devemos partir
29:43em alguns minutos
29:44comissários
29:45permaneçam sentados
29:46obrigado
29:47mas Jack Drake
29:53descobre que há algo
29:54faltando no gravador
29:56de voz da cabine
29:57ao que parece
29:58a tripulação
29:58deixou passar
29:59uma etapa
30:00muito importante
30:01estamos no caminho
30:02correto para a central
30:03não?
30:06droga
30:07antes de se perderem
30:09a tripulação
30:09do voo 255
30:10realizou uma série
30:11de checklists
30:12mas possivelmente
30:14devido a confusão
30:15da mudança de pista
30:16eles parecem ter ignorado
30:17completamente
30:17o checklist
30:18de taxi
30:19ao que parece
30:21não consideraram
30:22o checklist
30:23e um elemento
30:24chave
30:25no checklist
30:25é a configuração
30:26da aeronave
30:27para a partida
30:28o gravador
30:29de dados
30:29do voo
30:30revelou
30:30que isso
30:30não foi feito
30:31há centenas
30:34de pequenos passos
30:35a serem tomados
30:35por uma tripulação
30:36para a decolagem
30:37de um avião
30:38a maioria deles
30:39é tratado
30:40nas listas
30:40de verificação
30:41a lista
30:42de verificação
30:43é um meio
30:44pelo qual
30:44você se certifica
30:45de que itens
30:46importantes
30:47estão posicionados
30:48ou são executados
30:49corretamente
30:50transponder
30:50em vez de fazer
30:52isso de memória
30:53e ter a possibilidade
30:54de um lapso
30:54de memória
30:55os tripulantes
30:56utilizam um processo
30:57muito rigoroso
30:58e regulamentado
31:00de seguir a lista
31:01de verificação
31:02pressão da cabine
31:03controlada
31:03para checar
31:04cada chave
31:05cada indicador
31:06se cada alavanca
31:07está na posição
31:08correta
31:08antes de pegar
31:09a pista
31:09para a decolagem
31:10o primeiro item
31:13do checklist
31:13de táxis
31:14são os flaps
31:15uma das coisas
31:18incluídas
31:19no checklist
31:20é a configuração
31:21dos slabs
31:21e flaps
31:22para o voo
31:23de baixa velocidade
31:24mas como não seguiu
31:26a lista
31:26de verificação
31:27a tripulação
31:27nunca estendeu
31:28os flaps
31:29para a posição
31:29de decolagem
31:30não é a Charlie
31:33tem certeza?
31:37acho que sim
31:37eles não haviam
31:40feito a lista
31:41no momento
31:42em que normalmente
31:42é feita
31:43e à medida
31:44que as atividades
31:44se acumulavam
31:45isso foi uma
31:47distração em potencial
31:48e eles se afastaram
31:49cada vez mais
31:50do momento
31:51em que normalmente
31:51fariam aquele checklist
31:53eles devem ter imaginado
31:55que já o tinham completado
31:56os pilotos
31:59receberam uma indicação
32:00de que o avião
32:01não estava configurado
32:02corretamente
32:03durante a decolagem
32:08eles não conseguiram
32:09ativar o controle
32:10automático de potência
32:11porque seu computador
32:12não estava no modo
32:13de decolagem
32:14outro passo tratado
32:15no checklist de táxi
32:17não consigo usar isso
32:18não está configurado
32:21isto deveria
32:22ter nos alertado
32:23de que não haviam
32:24completado o checklist
32:25se tivesse ocorrido
32:28naquele momento
32:28que podiam ter deixado
32:30passar alguma coisa
32:31no checklist
32:31aquilo poderia ter levado
32:33ao cancelamento
32:34da decolagem
32:34está certo agora
32:39sem nós
32:42certo
32:43aparentemente
32:45isso não aconteceu
32:46e por isso
32:46deram prosseguimento
32:47a decolagem
32:48com resultados
32:50desastrosos
32:52um alarme
33:01deveria ter suado
33:02quando os pilotos
33:03tentaram decolar
33:03com seus flaps
33:04recolhidos
33:05mas por alguma razão
33:07os investigadores
33:07não conseguem ouvi-lo
33:08no gravador de voz
33:09da cabine
33:10quando ativado
33:13isso alerta
33:13a tripulação
33:14para o fato
33:14de que a aeronave
33:15não está em configuração
33:16segura para decolagem
33:18talvez ele tenha sido
33:20ativado
33:20mas não conseguimos
33:21ouvi-lo
33:22a equipe de investigação
33:26está determinada
33:27a descobrir
33:28por que o aviso
33:29de alerta
33:29de decolagem
33:30não soou
33:31técnicos analisam
33:32o gravador de voz
33:33da cabine
33:33em busca de mais pistas
33:34e acham algo
33:35incomum
33:37eles captaram
33:40alguns avisos
33:41no gravador de voz
33:42da cabine
33:42que não estavam
33:43corretos
33:44esse aviso
33:50alerta
33:51a tripulação
33:52de que o avião
33:52está prestes
33:53a estolar
33:53mas deveria ser
33:55proveniente
33:55de dois alto-falantes
33:56na cabine
33:57os técnicos
34:00percebem
34:01que ele vem
34:01apenas de um
34:02quando o avião
34:07decolou
34:08houve um aviso
34:09de stall
34:09e o aviso
34:10de stall
34:11tem uma característica
34:12é como se dissesse
34:13stall all
34:14porque são dois avisos
34:16e a finalidade
34:18dos dois avisos
34:19é a redundância
34:19mas essa redundância
34:21não estava presente
34:22na gravação
34:23havia um único
34:24alerta de stall
34:25fui até um MD-80
34:29posicionado
34:30na rampa
34:30em Detroit
34:31e um comandante
34:32nos mostrou
34:33os diferentes sons
34:36vamos começar
34:37com o aviso
34:38de configuração
34:39o aviso
34:41de configuração
34:42de decolagem
34:42é o que os teria
34:43alertado
34:44sobre os flaps
34:44e slats
34:45podemos ouvir
34:51o aviso
34:51de stall
34:51ele ativou
34:58o sistema
34:59de aviso
34:59de stall
35:00para teste
35:00e o alerta
35:01dizia stall all
35:02a voz
35:06do canal esquerdo
35:07é ligeiramente
35:07diferente da voz
35:08da direita
35:09como deveria ser
35:10mas não é isso
35:11que Clark ouviu
35:12no gravador
35:12de voz
35:13do voo 255
35:14pode fazer o suor
35:15como este
35:16para ouvir stall
35:22uma única vez
35:23ele tinha de puxar
35:24energia para um
35:25ou outro lado
35:26e ele demonstrou isso
35:27puxando o disjuntor
35:28P40
35:28o disjuntor
35:32é a chave elétrica
35:34que protege
35:34o circuito
35:35de danos
35:35causados por
35:36sobrecarga
35:37o disjuntor
35:38P40
35:38é uma peça
35:39importante
35:40nesta investigação
35:41ele estava
35:41relacionado
35:42tanto com a falha
35:43do aviso
35:43de decolagem
35:44quanto com os sistemas
35:45de aviso
35:45de stall
35:46o que me impressionou
35:48ele disse
35:48é que sei que
35:49há pessoas
35:50que fazem isso
35:51eu obviamente
35:52não faço
35:53mas deixa eu lhe mostrar
35:54como é feito
35:55e ele colocou
35:57a mão para trás
35:58dele
35:58por detrás
35:59do assento
35:59e lá embaixo
36:00puxou o disjuntor
36:01P40
36:01sem olhar
36:02e então
36:03quando o aviso
36:04de stall
36:04soou
36:04ouvia-se
36:05um único stall
36:06é um indício
36:12importante
36:13Clark só poderia
36:15reproduzir
36:16o estranho aviso
36:17de stall
36:17puxando o mesmo
36:18disjuntor
36:19que conectava
36:19o alerta
36:20de decolagem
36:20isso mostra
36:22aos investigadores
36:23que o disjuntor
36:24foi desengatado
36:25quando o voo 255
36:26tentava decolar
36:27e então
36:29John Clark
36:29percebe algo mais
36:30sobre o disjuntor
36:31P40
36:32era possível
36:34ver marcas
36:35de sujeira
36:36ao redor
36:36do decalque
36:37em torno
36:38do disjuntor
36:38pareciam marcas
36:39de dedos
36:40onde se acumulara
36:41óleo, sujeira
36:42e fuligem
36:43ao longo dos anos
36:43e então
36:44ele me disse
36:45que aquele disjuntor
36:46estava sendo usado
36:47rotineiramente
36:48por muitos pilotos
36:50pode me dizer
36:52porque aquilo
36:53está tão gasto?
36:56Descobriu-se
36:57que o aviso
36:57de configuração
36:58de decolagem
36:59poderia ser
36:59incômodo
37:00para os pilotos
37:01se você estiver
37:03fazendo um taxeamento
37:04com um só motor
37:05você tende a empurrar
37:06o throttle
37:06um pouco mais
37:07para conseguir
37:08potência
37:08para taxiar
37:09e isso faria
37:10disparar
37:11o alerta
37:11de decolagem
37:12então eles
37:15puxavam
37:15o disjuntor
37:16para silenciá-lo
37:17ele é irritante
37:18é um alerta
37:20o objetivo
37:21é alertá-lo
37:22e vai soar
37:23todo o tempo
37:24isso os irritava
37:26e por isso
37:27aparentemente
37:27os pilotos
37:28estavam
37:29rotineiramente
37:30silenciando
37:30aqueles alertas
37:32de decolagem
37:32investigadores
37:37suspeitam
37:38que a tripulação
37:39do voo 255
37:40desengatou
37:41o disjuntor
37:42para evitar
37:42o irritante
37:43aviso
37:44de decolagem
37:44e então
37:46com um atraso
37:47ainda maior
37:47devido a mudança
37:48da pista
37:49e da tempestade
37:49iminente
37:50eles iniciaram
37:51a decolagem
37:52sem fazer
37:53o checklist
37:53de táxi
37:54isso poderia
37:57explicar
37:57porque o alarme
37:58não soou
37:59quando eles
37:59tentaram decolar
38:00com os flaps
38:01recolhidos
38:02não sabemos
38:03se o piloto
38:03puxou o disjuntor
38:04naquele voo
38:05em especial
38:06um erro
38:06havia certamente
38:07sido cometido
38:08e havia a possibilidade
38:09de dois
38:10acho que o uso
38:11excessivo
38:11do disjuntor
38:12devido as marcas
38:13de sujeira
38:14ao redor dele
38:14e as declarações
38:15dos pilotos
38:16indicam que é muito
38:17provável
38:17que ele tenha
38:18feito isso
38:19ao que parece
38:22a queda
38:23do voo 255
38:24foi causada
38:25por erro
38:25do piloto
38:26agora os investigadores
38:33podem reunir
38:34com exatidão
38:35o que aconteceu
38:36naquela noite
38:36em detroit
38:37mas seria preciso
38:40outro acidente
38:40chocante
38:41para a indústria
38:42da aviação
38:43aprender a lição
38:43desastres aéreos
38:48no net deal
38:49a equipe
38:53de jack drake
38:54descobriu
38:54o que causou
38:55o acidente
38:56do voo 255
38:57mas não
39:00pôde impedir
39:01que isso
39:02acontecesse
39:03novamente
39:03um ano
39:04depois
39:05em Dallas
39:05o voo
39:061141
39:07da delta
39:07tentou decolar
39:08sem os flaps
39:09estendidos
39:10os investigadores
39:12que trabalhavam
39:13no acidente
39:14da northwest
39:14estão chocados
39:15chocados
39:15fiquei frustrado
39:17ao saber
39:18que outra
39:18companhia aérea
39:19havia feito
39:20a mesma coisa
39:21em outro tipo
39:21de aeronave
39:22cerca de um ano
39:23depois
39:23o acidente
39:24da delta
39:24revelaria falhas
39:25potencialmente mortais
39:27antes de começar
39:28a lista
39:29bateria
39:29nas listas
39:30de verificação
39:31que os pilotos
39:32comerciais
39:32são treinados
39:33a seguir
39:34os acidentes
39:38da delta
39:38e da northwest
39:39mataram
39:40170 pessoas
39:41e tinham
39:41causas
39:42estranhamente
39:42semelhantes
39:43em ambos
39:45os desastres
39:46a carga
39:47de trabalho
39:47no cockpit
39:48tinha aumentado
39:49meu Deus
39:50olha só isso
39:52northwest 255
39:53saindo agora
39:54para a chale
39:54pista 300
39:55se sairmos
39:56rapidamente
39:56não teremos
39:57um atraso
39:58e em ambos
39:59os acidentes
40:00os pilotos
40:00deixaram de cumprir
40:01etapas vitais
40:02em suas listas
40:03de verificação
40:04é bastante incomum
40:06que uma tripulação
40:07não faça um checklist
40:08isso é feito
40:09centenas e centenas
40:10de vezes
40:11treios
40:12aquecimento
40:14de parabrisa
40:14ligado
40:15controle de pressão
40:17na cabine
40:17verificado
40:18os procedimentos
40:19normais
40:20estavam um pouco
40:21fora da norma
40:22e como resultado
40:23foram negligenciados
40:24para evitar
40:27que isso
40:27aconteça novamente
40:28funcionários
40:29da aviação
40:30se voltam
40:30para uma agência
40:31do governo
40:32que sabe
40:32da importância
40:33de procedimentos
40:34claros
40:344, 3, 2
40:36Discovery
40:37liberada
40:37a NASA
40:42Jack Drake
40:47e sua equipe
40:48queriam que a
40:49agência espacial
40:50americanos
40:51ajudasse na criação
40:52de checklists
40:52que diminuíssem
40:54as probabilidades
40:55de que itens
40:55não fossem considerados
40:56Asaf Degani
40:58era um cientista
40:59e pesquisador
41:00que trabalhava
41:00com a NASA
41:01após o acidente
41:02ele assumiu
41:03o projeto
41:03de melhoria
41:04do procedimento
41:04da tripulação
41:05durante a decolagem
41:06Verificamos
41:08todas as pesquisas
41:09envolvendo checklists
41:10ou procedimentos
41:11em geral
41:11e de fato
41:12não conseguimos
41:12encontrar nada
41:13Por isso
41:17Degani
41:17teve de começar
41:18do zero
41:19mas há dezenas
41:21de checklists
41:21diferentes
41:22a analisar
41:23A maioria
41:26dos do voo
41:27255
41:28eram impressos
41:28em um único bloco
41:29Elas relacionavam
41:32as tarefas
41:33que a tripulação
41:34tinha de realizar
41:35mas não lhes davam
41:36a maneira
41:37de acompanhar
41:37o que havia
41:38e não havia
41:39sido feito
41:40Na época
41:42do acidente
41:42da Norte-Oeste
41:43havia vários tipos
41:44de checklist
41:44em uso
41:45A Força Aérea Americana
41:48usava uma lista
41:49de rolagem
41:49Quando o item
41:51do checklist
41:51é concluído
41:52o piloto
41:53passa para o próximo
41:54A American Airlines
41:55usava um sistema
41:56que permitia
41:57que os pilotos
41:58cobrissem itens
41:59concluídos
41:59com uma lâmina
42:00de plástico
42:00Portanto
42:02apenas os itens
42:02não cumpridos
42:03seriam exibidos
42:04Azaf Degani
42:07pretende ver
42:08pessoalmente
42:09como os pilotos
42:10estavam usando
42:11os checklists
42:11Ele queria
42:13diminuir
42:14a possibilidade
42:15de erros
42:16Ele se sentou
42:19nas cabines
42:20e observou
42:2042 grupos
42:22diferentes
42:22em ação
42:23Degani
42:24concluiu
42:24que muitos
42:25checklists
42:25eram mal concebidos
42:27Há um certo fluxo
42:30que você segue
42:31para verificar
42:32as coisas
42:32e a ideia
42:33é evitar
42:34que você esteja
42:34fazendo uma coisa
42:35aqui e outra ali
42:36A lista
42:39deveria ter
42:40um certo fluxo
42:40lógico
42:41e não um aleatório
42:42que é meio
42:43random
42:44Degani
42:47também encontrou
42:48um problema
42:49muito mais grave
42:50com os checklists
42:51Se os pilotos
42:52fossem interrompidos
42:53eles por vezes
42:54esqueciam
42:54onde haviam parado
42:56transponder
42:57verificado
42:59E havia casos
43:00em que a tripulação
43:01faria os procedimentos
43:02A, B, C, D e E
43:03e então haveria
43:04uma chamada
43:05do tráfego aéreo
43:06que ela responderia
43:07seria uma interrupção
43:08Ela então voltava
43:16para o checklist
43:16pulava um determinado item
43:18e continuava na lista
43:19assumindo que toda ela
43:20tivesse sido feita
43:21Havia uma grande
43:22preocupação
43:23em relação àquilo
43:24Para garantir
43:27que as etapas
43:27não fossem puladas
43:29as companhias aéreas
43:30treinam seus pilotos
43:31para regressar
43:31ao topo de uma lista
43:32de verificação
43:33após a interrupção
43:34e começar de novo
43:35Mais uma vez
43:36a Zafdegani
43:37encontra um problema
43:38Descobrimos
43:41se as listas
43:42são muito longas
43:43e detalhadas
43:44isso é uma sobrecarga
43:45para a tripulação
43:46e algumas vezes
43:47ela não vai querer
43:47começar de novo
43:48desde o início
43:49Para resolver o problema
43:51Degani
43:51sugere mudanças
43:52em toda a indústria
43:53de transporte aéreo
43:56Uma de nossas
44:00recomendações
44:01em função
44:01do estudo feito
44:02foi tentar dividir
44:03os checklists
44:03muito longos
44:04de modo que
44:05no caso de uma interrupção
44:07voltar a fazer
44:084 ou 5 itens
44:09não é um grande esforço
44:10ao contrário
44:10de fazer 20
44:12Degani
44:14Degani ainda fez
44:15recomendações
44:16sobre o tipo
44:17de letra
44:17que as companhias aéreas
44:18utilizam
44:19para que a leitura
44:19fosse mais fácil
44:20para os pilotos
44:21talvez o maior avanço
44:23em relação aos checklists
44:24tenha sido a passagem
44:25do papel
44:25para os computadores
44:26Uma vez que naquela época
44:29a informática
44:29estava chegando
44:30as cabines
44:31fazia muito sentido
44:32pensar em listas
44:33eletrônicas
44:34Hoje Degani
44:37e sua equipe
44:38estudam as listas
44:39de verificação
44:40inteligente
44:40que controlam
44:41os itens
44:41já verificados
44:42Elas fornecem
44:44aos pilotos
44:44uma indicação visual
44:45de onde eles estão
44:46na lista
44:47e em alguns casos
44:48indicam quando a tarefa
44:49foi realizada
44:49corretamente
44:50Listas eletrônicas
44:53mostram quais itens
44:54foram concluídos
44:55e quais não
44:56Checklists computadorizados
45:00estão hoje
45:01lentamente chegando
45:02aos cockpits
45:03de aviões comerciais
45:04Eles fazem com que
45:06um acidente
45:07como o do voo 255
45:09seja muito menos provável
45:10A FAA
45:14também ordenou
45:15uma modificação
45:16no sistema de alarme
45:17de todos os aviões
45:18comerciais
45:19para evitar
45:20alarmes incômodos
45:21O alarme de decolagem
45:23foi reprojetado
45:24para que não soe
45:25a menos que o avião
45:26esteja realmente decolando
45:27Jack Drake
45:31investigou centenas
45:33de acidentes
45:33ao longo de 26 anos
45:35de carreira
45:35com o NTSB
45:37O acidente
45:39do voo 255
45:40lhe trouxe
45:40uma lição valiosa
45:42Este é um exemplo
45:45para o mundo todo
45:46da importância
45:47de seguir
45:47as listas
45:48de verificação
45:49e da configuração
45:50estar concluída
45:51corretamente
45:52em cada decolagem
45:53e por isso
45:54tornou-se parte
45:55do currículo
45:55de formação
45:56em praticamente
45:57todas as companhias
45:58aéreas ao redor
45:59do mundo
45:59O acidente
46:00com o voo 255
46:02da Norte Oeste
46:03foi resultado
46:03de uma série
46:04de fatores
46:04mudança de pista
46:05excesso de tarefas
46:06uma lista esquecida
46:08uma falha
46:08no sistema
46:08de alerta
46:09de decolagem
46:10junte todos
46:11esses eventos
46:12esses elos
46:12de uma corrente
46:13e isso acabaria
46:14em acidente
46:15se você tivesse
46:16rompido
46:16um daqueles elos
46:17o acidente
46:17não teria ocorrido
46:18O voo 255
46:24também será lembrado
46:26por sua única
46:26sobrevivente
46:27Cecília Sheehan
46:29Ela nunca falou
46:30publicamente
46:31sobre a morte
46:32de sua família
46:33mas ela permaneceu
46:35em contato
46:36com as pessoas
46:36que a salvaram
46:37naquele dia
46:38Cecília hoje
46:41é cheia de vida
46:42e as conversas
46:43que temos
46:43são mais sobre
46:44seu esporte
46:45favorito
46:45seu marido
46:46e férias
46:47Ela disse
46:48que talvez
46:48um dia
46:49venha a público
46:50para dizer
46:50o que está fazendo
46:52Versão
46:55Marshmallow
46:56São Paulo
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