https://www.pupia.tv - Roma - Il valore clinico economico organizzativo per il SSN degli ONS nella nutrizione clinica delle MICI - Conferenza stampa di Simona Loizzo (20.05.25)
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00:00Buongiorno a tutti, sono Paola Lanati e sono onorata di moderare questa
00:08conferenza stampa sul tema del valore clinico economico organizzativo per il
00:14nostro servizio sanitario nazionale degli onsen e la nutrizione clinica dei
00:19pazienti con mici. Siamo qui ospiti dell'intergruppo parlamentare per le mici
00:25presieduto dall'onorevole Simona Loizzo, che è sempre molto attiva in ambito
00:29sanità e oggi non poteva essere presente e quindi lascio la parola all'onorevole
00:34Giovanna Miele che degnamente rappresenta diciamo l'intergruppo
00:38parlamentare di cui è membro. Buonasera a tutti, innanzitutto grazie per la vostra
00:44presenza, grazie per questa opportunità. L'onorevole Loizzo è impegnata sui
00:52territori quindi non è potuta essere qui, suo malgrado, segue costantemente
00:57questo intergruppo, lo ha voluto fortemente e crede nel valore della
01:03sinergia tra istituzioni, ricerca scientifica e medicina in generale
01:11essendo anche lei medico, quindi assolutamente vi porto i suoi saluti
01:16ma sono onorata anch'io di essere qui, sono estremamente onorata perché questo
01:22progetto ponte di cui hanno fatto parte la società scientifica IGBD, SINUC e
01:31SINPE, definisce un modello di gestione per la presa in pratico dei pazienti con
01:36malattie infiammatorie croniche intestinali affette da malnutrizione
01:41quindi il tema centrale è quello della malnutrizione che si manifesta in circa
01:46il 27 per cento dei pazienti con mici ed è spesso sottovalutata a causa della
01:51mancanza proprio di strumenti standardizzati di valutazione di un
01:54percorso chiaro di gestione nutrizionale, è una tematica che ci sta molto a cuore
02:00ed è per questo che nasce questo intergruppo ma soprattutto ci rendiamo
02:05conto dell'importanza di dare visibilità e di divulgare i dati di questa ricerca
02:11ma soprattutto di dare voce a pazienti che altrimenti avrebbero
02:17difficoltà a far sentire le loro problematiche e soprattutto le carenze
02:21magari di ricerca in questo settore. Quindi siamo ben lieti di sentire i
02:28dati che ci verranno proposti ma soprattutto siamo contenti che ci sia
02:33come dicevo prima una sinergia tra le istituzioni e la ricerca proprio perché
02:39il Ministero della Salute già ad aprile del 2025 ha presentato una
02:43proposta di aggiornamento dell'EA all'interno della quale è stata inserita
02:47la richiesta di concessione in esenzione di prestazioni sanitarie ulteriori per i
02:51pazienti affetti da mici e questo sì che è un grande traguardo ma di certo non è
02:56la soluzione definitiva perché sappiamo bene che c'è bisogno di incrementare il
03:03budget per coprire anche le attività di formazione, l'erogazione di supplementi
03:07nutrizionali orali e non solo. Motivo per cui gli intergruppi e tutti coloro
03:15che sono gli stakeholders che collaborano e lavorano con le istituzioni
03:20hanno deciso di fare in modo che questa voce diventi una voce istituzionale
03:25assolutamente istituzionale che avrà sicuramente già da oggi con questa
03:31presentazione una voce in più, una voce autorevole, una voce che verrà gemmata
03:39quindi sicuramente sarà portavoce di quello che emerge e che non sarà e non
03:45finirà con questa conferenza stampa. Voglio dire che in ambito sanitario
03:49stiamo lavorando veramente in sinergia con tutti gli stakeholders
03:56come dicevo prima perché è l'ambito sanitario quello che più ci preme e che
04:01questo Governo ha a cuore per cui sono ben lieta di portare ancora una volta i
04:05saluti di tutti e speriamo di rivederci presto. Grazie.
04:15In attesa dell'onorevole Marcello Gemmato
04:22siamo qui e questo progetto fondamentalmente ha visto due anime
04:28un'anima non organizzativa ma la cosa importante è anche vedere quello che è
04:32l'aspetto economico correlato ovviamente a tutti i vari diciamo modelli di
04:36gestione e quindi chiamo il professor Paolo Sciatella che aprirà questa
04:44sessione in cui vi rappresenta il modello economico di sostenibilità degli
04:48ONS per combattere la malnutrizione.
05:09Il modello che viene presentato è il primo modello italiano perché non ci
05:13sono dati in Italia sulla malnutrizione dei pazienti associati amici ci sono in
05:17altri tipi di patologie e patologie oncologiche e quindi siamo molto
05:21curiosi di vedere i dati che presenterà il professor Sciatella.
05:29Buonasera, grazie per l'invito e la presentazione provo ad andare avanti
05:37eccoci a vederci diciamo è un esercizio. Partiamo da due numeri di prevalenza
05:51ossia il numero di persone affette da amici in Italia che sono stimate
05:55pari a 250 mila e alla prevalenza di pazienti malnutriti che secondo
06:02le letterature è compresa tra il 23 e il 27 per cento anche un po' di più si
06:07arrivano al 30 per cento. Partendo da questi due dati noi abbiamo
06:11fatto uno studio che aveva come obiettivo quello di stimare il costo
06:17relativo all'assistenza ospedaliera dei pazienti per mici con particolare
06:21riferimento all'impatto generato dalla malnutrizione quindi malnutrizione in
06:27pazienti con mici. È un'analisi effettuata su database amministrativi
06:34sanitari in particolare la scheda di dimissione ospedaliera ministeriale che
06:38era disponibile per il periodo 2015-2019.
06:43Lì è riportato il disegno dello studio ve lo spiego molto velocemente abbiamo
06:48arruolato tutti i pazienti con una prima ospedalizzazione con diagnosi di mici
06:55nel periodo 2015-2018 abbiamo visto se in questa ospedalizzazione era presente
06:59o meno la una diagnosi di malnutrizione abbiamo poi seguito i pazienti per
07:03follow-up di un anno. In questo follow-up di un anno abbiamo visto le
07:07riospedalizzazioni, le giornate di detergenza totale e ovviamente anche
07:11l'impatto economico quindi la spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
07:17Velocemente vi faccio vedere i risultati. Abbiamo arruolato circa 67 mila
07:24pazienti. Il primo dato interessante è che nel 3,1% era presente una
07:32diagnosi di malnutrizione quindi questo già secondo me, secondo noi, è un dato
07:37particolarmente interessante perché come abbiamo visto nella prima slide la
07:40prevalenza attesa di malnutrizione in questi pazienti è pari al 25-30%.
07:45Quindi è fortemente non so se sottodiagnosticata o sottocodificata o
07:51entrambe, probabilmente entrambe. Questo perché la diagnosi all'interno della
07:56SDO non altera il DRG, non rende un DRG complicato quindi probabilmente anche
08:02non c'è né l'attenzione probabilmente nella diagnosi e tantomeno l'incentivo
08:06alla codifica della diagnosi nella SDO. Quindi questo che nella tabella non c'è
08:11però è ricavabile è secondo me il primo dato quindi una forte
08:15sottodiagnose e sottocodifica. Ripeto 3% rispetto al 30% atteso, 27%
08:20atteso. Quando poi andiamo a vedere i pari esiti, il primo dato è interessante
08:26già relativo alla mortalità introspedaliera. Qui parliamo del primo
08:29ricovero. Passiamo dal 4% al 6% quindi c'è una
08:32differenza già significativa nel primo ricovero. Quindi un aumento della
08:36mortalità, un maggior numero di riospedalizzazioni nel follow-up.
08:41Quindi vuol dire che questi pazienti si riospedalizzano più volte nel corso di
08:46un anno di follow-up quindi nel breve periodo. Abbiamo analizzato il
08:49breve periodo, non stiamo facendo un modello lifetime. E queste riospedalizzazioni
08:55fanno sì che quando andiamo a contare il numero di giornali di deteggenza in
09:01ospedale, i pazienti con diagnosi di malnutrizione, lo chiamo diagnosi di
09:06malnutrizione proprio per questo perché è presente effettivamente una diagnosi di
09:09malnutrizione, hanno un numero di giornali di deteggenza che è il
09:13doppio quindi 30 contro 15. Quindi qui non c'è neanche bisogno di un testo
09:18statistico, si vede diciamo che la differenza in tutte le analisi è
09:22statisticamente significativa. Quando andiamo a vedere, a declinare dal punto
09:29di vista economico questo impatto sul consumo di risorse,
09:32otteniamo questa tabella qui. Quindi per i pazienti dimessi vivi dal ricovero
09:37indice, quindi abbiamo analizzato come dicevo tutto l'anno e abbiamo visto
09:43come ci sia un differenziale di spesa di oltre 4.000 euro nell'intero anno.
09:50Questo è dovuto a differenze sia nel ricovero indice, quindi nella prima
09:55ospedalizzazione, ma soprattutto nelle riospedalizzazioni, quindi nella
09:59frequenza maggiore di riospedalizzazione dei pazienti con malnutrizione e anche
10:03nel peso delle riospedalizzazioni. Quindi si riospedalizzano di più e il
10:08ricovero è più severo rispetto ai pazienti per i quali non è segnata la
10:12diagnosi di malnutrizione. Abbiamo un aumento di spesa del 60%.
10:20Ecco, qui è molto complicato vedere, è sempre meglio perché ho di sotto il font.
10:28Quindi questi sono degli spunti, ah ecco, è brutto non guardarvi però almeno leggo
10:34un attimino. Questi sono gli spunti per la discussione che avevo messo, quindi la
10:41malnutrizione è, qui non li ho messi però, è sottodiagnosticata e
10:46sottocodificata. È associata ad esiti clinici peggiori, quindi aumento di
10:52mortalità e maggior ricorso all'assistenza ospedaliera.
10:56Se andiamo a fare un esercizio di stima, quindi ipotizzando un numero di
11:01pazienti ospedalizzati con malnutrizione pari circa a 2.000 pazienti l'anno, che
11:07con questo è sempre una sottostima rispetto a quelli previsti,
11:11vediamo come questo impatto sul servizio sanitario nazionale si avalia a circa
11:159 milioni di euro in un solo anno e strettamente legati non alle mici ma
11:22alla malnutrizione dei pazienti con mici. È quindi necessario, direi, un intervento
11:30che possa diagnosticare, quindi prendere in carico in maniera precoce questi
11:35pazienti per, in primo luogo, migliorarne ovviamente gli esiti e poi per rendere
11:42sostenibile l'intervento. Perché se noi ci spostiamo nell'ottica che
11:49fortunatamente sento sempre più spesso di il cambio di prospettiva
11:54dalla spesa sanitaria all'investimento in sanità,
11:57vediamo come questo effettivamente può essere uno degli esempi lampanti e più
12:02chiari. Perché noi abbiamo dei pazienti che devono essere presi in cura e, se presi
12:09in cura, possono raggiungere degli esiti clinici migliori e quindi avere anche
12:15un impatto sul servizio sanitario nazionale.
12:18Qui abbiamo detto che l'aggravio per il servizio sanitario nazionale è pari a
12:244.000 euro in un anno. Quindi quando noi passiamo da spesa
12:27a investimento, di solito si dice, ok, l'investimento, ma il ritorno
12:30dell'investimento io lo vedo nel medio e nel lungo periodo, mentre il mio budget è
12:33annuale. In questo caso noi abbiamo un ritorno
12:36dell'investimento nel breve, nel brevissimo periodo, perché già nel corso
12:40dell'anno l'intervento, quindi la pesa in carico precoce, il trattamento con l'ANS,
12:45sembra essere sostenibile e quindi generare un ritorno dell'investimento
12:48nel primo anno di trattamento. Grazie.
13:00Passiamo alla presentazione del progetto Ponte. Vedete la rappresentazione, perché
13:06questo progetto mette insieme, penso forse per la prima volta, tre società
13:11scientifiche, i GbD, che diciamo raccolgono i medici che si occupano di BD.
13:17Ieri era anche la giornata delle BD, quindi diciamo subito dopo, diciamo, la
13:22giornata abbiamo organizzato questo intervento.
13:26Simpe e Sinuc, quindi le due società di medici nutrizionisti, che sono stati
13:33direttamente coinvolte nella costruzione di un modello organizzativo.
13:37Lascio la parola al professor Massimo Fantini, segretario generale i GbD, che ci accende direttamente e ci
13:48presenterà, diciamo, perché è nato questo progetto e qual è il contesto.
13:53Sì, allora, buon pomeriggio a tutti. Io rappresento, diciamo, la parte
14:00clinica, diciamo, delle malattie infiammatorie croniche intestinali che
14:06nell'ultimo aggiornamento dei LEA sono state definite a ragione delle malattie
14:13disabilitanti. Disabilitanti sotto vari aspetti, qui non entro nel merito,
14:19ma sicuramente una delle componenti che rende disabilitanti queste malattie sono
14:25anche la tendenza di questi pazienti a sviluppare degli stati di
14:30malnutrizione che, in alcuni casi, possono essere molto severi e
14:35contribuire in maniera sostanziale a una serie di problemi di breve, medio e
14:42lungo termine. Quindi diciamo che poi vedremo più nel
14:47dettaglio quelli che possono essere, diciamo, le problematiche specifiche
14:52nella gestione della malnutrizione di questi pazienti. Ma diciamo che di quei 250.000
14:59pazienti stimati in Italia il livello di malnutrizione è presente, diciamo,
15:07attorno a un 15-20%. Una stima difficile da fare perché, come vedremo, non viene
15:12rilevata. Quindi è difficile dare un numero a un qualcosa che tendiamo a non misurare.
15:19Di fatto, però, questo è la conseguenza di una scarsa organizzazione.
15:25Cioè noi sappiamo, da un'indagine che la nostra società scientifica ha effettuato
15:30nel 2023, che l'attività di screening rutinari allo stato di nutrizione
15:36dei pazienti viene fatta in non più di un terzo dei pazienti e non più di un
15:41terzo delle strutture sono previste, sono organizzate, sono presenti delle
15:48unità di nutrizione clinica a cui far riferimento e non c'è neanche una
15:52preparazione da parte degli specialisti che gestiscono in maniera
15:58ultra specialistica diversi aspetti terapeutici di queste macchine, ma che
16:02tendono a tralasciare quello che invece è la, diciamo, la valutazione
16:09nutrizionistica del paziente con malattie infiammatorie intestinali.
16:15Va anche detto che le conseguenze di questa malnutrizione non sono irrilevanti.
16:20Perché diciamo che il paziente è malnutrito. In realtà quello che si sapeva, si sa da
16:25sempre, ma che si sta sempre più vedendo, è che l'impatto di una malnutrizione si
16:32ripercuote sull'efficacia di molte terapie, che mentre una volta erano delle
16:37terapie sostanzialmente poco costose, oggi con l'avvento di terapie
16:44biotecnologiche, terapie avanzate, che impegnano il sistema sanitario, i sistemi
16:51sanitari regionali in maniera importante, questi pazienti tendono ad avere una
16:56risposta inferiore a quello che è l'atteso. Quindi questo è già un aspetto che è
17:02rilevante. Da un punto di vista, diciamo, anche chirurgico, là dove non me ne voglia
17:09il dottor San Pietro che è qui vicino a noi, quando serve il chirurgo, anche gli
17:16outcome chirurgici, il paziente malnutrito tendono a essere peggiori.
17:21Quindi per arrivare al dunque abbiamo sentito il bisogno di andare a
17:28migliorare, in assoluto ad analizzare, ma al fine di migliorare, quella che era la
17:33presa in carico del paziente con malattia infiammatoria cronica
17:37intestinale, attraverso, diciamo, una costituzione di, o meglio, inserimento
17:43dell'aspetto nutrizionistico all'interno di un team multidisciplinare, che già in
17:49molte realtà esiste, ma che spesso non prende in considerazione questo
17:55aspetto. Quindi quello che ci siamo attesi, che ci attendiamo da questo progetto, in
18:00termini di output, è la costituzione di un progetto nazionale che
18:07abbia la finalità di sensibilizzare tutti gli stakeholder, quindi tutte le
18:14persone coinvolte nel processo di gestione di questi pazienti e, diciamo,
18:20costituire, questa è la parte più ambiziosa del progetto, un PDTA, o meglio,
18:25probabilmente meglio, un pezzo di un PDTA generale, che sia dedicato ai
18:30pazienti affetti da queste malattie e poi da condividere con diversi tavoli
18:35tecnici, tra cui il TASIN, il Tavolo Tecnico sulla Sicurezza Nutrizionale,
18:40il Tavolo MICI, che è stato poi recentemente riattivato. Tutto questo per
18:45cercare di portare la palla a meta.
18:54Ora, questa è una diapositiva super complicata, ma che è un po' il prodotto
19:02di un lavoro, che è un lavoro di analisi così detta di ESIS, cioè come funziona
19:09adesso, o meglio, come non funziona adesso, perché poi vedete che in verde sono
19:13indicati, diciamo, le persone, le professionalità coinvolte, poi abbiamo
19:20una serie di attività e poi abbiamo in rosso, che spiccano abbastanza, sono le
19:26criticità che abbiamo rilevato. Ora, per rendervi la vita un pochino più
19:30semplice, diciamo che nel percorso di gestione di un paziente con malattia
19:35infiammata intestinale abbiamo tre momenti.
19:37Abbiamo un momento che è la diagnosi. Noi conosciamo per la prima volta il
19:40paziente, facciamo la diagnosi e spesso non ci curiamo troppo di quello che è
19:47lo stato nutrizionale di quel paziente, che non è sempre evidente, perché è
19:51chiaro che nei casi in cui abbiamo un paziente defedato è facile farsi venire
19:57quanto nello sospetto. In realtà la malnutrizione può essere
20:00anche non così evidente o inapparente e va ricercata. Quindi vanno messe in opera
20:06tutta una serie di cose che mancano in realtà, tipo un mezzo di screening, un
20:11sistema di screening rapido che consenta agli iperuberati medici, che effettivamente
20:18visino 30-40 pazienti al giorno, di rapidamente farsi un'idea.
20:22Quindi manca un sistema di screening e poi, una volta identificata la malnutrizione,
20:27serve un percorso che indirizzi questo paziente alla corretta
20:33competenza. Un secondo momento è quello del follow-up, cioè una volta che noi
20:37facciamo diagnosi, inquadriamo il paziente, iniziamo una terapia, più delle volte
20:42fortunatamente vanno bene, però nelle visite periodiche che vengono
20:48fatte, possono essere una o due l'anno, il controllo dello stato nutrizionale del
20:54paziente non viene anche qui fatto in maniera sistematica e quindi questo
20:58contribuisce alla scarsa, alla sotto identificazione dei pazienti con
21:05questo problema. E ancora, già accennato, è la parte chirurgica.
21:10Quello che sappiamo, ma questo lo sappiamo veramente da decenni, che è lo
21:15stato nutrizionale di un paziente che è in procinto di essere sotto questo
21:20intervento chirurgico. Non parliamo della chirurgia d'urgenza che noi in questo
21:24campo vorremmo non avere proprio, cioè la chirurgia delle malattie
21:28infiammatorie deve essere una chirurgia d'elezione, perché è quella più sicura,
21:33perché quella fatta d'urgenza è quella col più alto livello di problematiche e
21:38di complicazioni. Nella chirurgia d'elezione la nutrizione è fondamentale,
21:44quindi il paziente va preparato anche da un punto di vista nutrizionale. Ora, fatto
21:50questo lavoro di analisi e condivisione dei malanni dove noi lavoriamo,
21:59perché poi queste sono cose comunissime, abbiamo cercato poi di raggruppare,
22:05di clasterizzare quelle che erano tutte le criticità. Qui le caselle rosse sono
22:10aumentate perché sono state alcune ulteriormente analizzate e suddivise.
22:18Però vedete che ci sono dei problemi legati alla formazione, cioè il medico
22:25deve essere formato, ci si deve dotare di un personale che abbia le competenze
22:38corrette, quindi c'è un problema di sensibilizzazione e formazione.
22:43Poi abbiamo tutta una serie di criticità legate ai metodi. Accennavo prima un
22:47sistema di screening che manca. Fare una valutazione nutrizionista approfondita
22:52non è una cosa che richiede una giornata, ma richiede del tempo che noi
22:57generalmente non abbiamo durante la nostra vita quotidiana di clinici.
23:03Quindi uno screening, un questionario, un qualcosa che il paziente possa compilare,
23:10intanto che è in una sala d'attesa, è già uno strumento che servirebbe a
23:17scremare quel numero di pazienti e poi da avviare a una valutazione più approfondita.
23:22C'è un problema di organizzazione perché mancano, di fatto,
23:28in tantissime strutture ospedaliere delle unità di nutrizione clinica,
23:34che sono delle figure ben formate da scuole di specializzazione
23:40che si occupano di nutrizione clinica e che offrono e offrirebbero un servizio impagabile
23:52non solo nella gestione questionatria ma anche in altre situazioni in cui non entro.
23:57I percorsi. A quel punto il percorso va definito. Una volta che c'è la sensibilità,
24:02la competenza e c'è il referento o i referenti, va strutturato all'interno di un percorso.
24:09Il referente deve essere inserito all'interno di un team multidisciplinare,
24:14il percorso deve essere stabilito, tanto che poi a livello di governanza
24:20quello che si pensa è la costruzione di un PDTA.
24:26I PDTA sono stati recepiti solo in cinque regioni italiane.
24:32Però aggiungo una cosa. Il PDTA regionale, abbiamo avuto modo di parlarne molto estesamente
24:40durante le nostre riunioni, sono una bella cosa da un punto di vista di indirizzo.
24:46Ma in realtà il PDTA, quello poi operativo, è quello dell'azienda.
24:51Cioè è quello che stabilisce il percorso dei pazienti all'interno dell'ospedale dove vengono curati.
24:58Quindi è correttissimo avere un sistema regionale, poi deve essere calato nelle singole realtà aziendali.
25:07E questo, quello che abbiamo cercato di fare, rappresenta veramente uno dei mattoncini Lego
25:13che è ready to use per la costruzione e implementazione laddove esistono, sono rari ma ce ne sono,
25:21di PDTA aziendali per la gestione di queste malattie.
25:27Credo che questa fosse la mia ultima depositiva. Grazie.
25:35Grazie Massimo. Lascio la parola per la seconda parte della presentazione del progetto
25:40all'autoressa Antonella Lezzo, presidente S.I.M.P.E., Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo.
25:47Buonasera a tutti. Io direi che oggi è un'occasione speciale.
26:00Siamo molto contenti e fieri di essere arrivati fino a questo punto,
26:06a proporvi proprio in anteprima questo progetto ponte.
26:13Ora, da tutto quello che è stato già detto, abbiamo capito come la nutrizione,
26:18la cura nutrizionale nei pazienti mici sia centrale.
26:23Evidentemente perché sono già stati nominati diversi outcome che vengono impattati
26:34in modo importante nel percorso di cura delle mici.
26:39A tutto quello che è stato detto, sia dal punto di vista degli outcome clinici che economici,
26:44io aggiungo la qualità di vita del paziente, che è un aspetto molto importante
26:52ed è una cosa di cui dobbiamo tenere sempre di più conto,
26:58che non è sempre rispecchiato da quei classici outcome clinici che siamo abituati a considerare,
27:03come banalmente il tasso di ospedalizzazione o la durata di degenza.
27:10C'è anche la produttività di tutti questi soggetti che, malati,
27:16non possono servire la società in quello che sono utili.
27:23Quindi, da dove partire?
27:25Partiamo dalla consapevolezza che la malnutrizione nelle mici si insidia ovunque.
27:34Non soltanto nelle forme gravi e avanzate, ma non soltanto nei soggetti evidentemente malnutriti.
27:46È presente dalla diagnosi fino nelle fasi di remissione e durante il follow-up.
27:54Ma quindi perché non si concretizza questa consapevolezza in azioni?
28:01C'è quindi questo gap tra quello che le linee guida ci insegnano a fare
28:07e che a loro volta gli è stato dettato dalle evidenze scientifiche che ormai sono plurime.
28:15Allora, ci siamo detti che serve un intervento che tenga conto,
28:20che metta insieme le difficoltà reali e pratiche e la renda possibile e fattibile un progetto
28:29con i dettami delle linee guida e delle evidenze scientifiche calati nella nostra realtà.
28:36Su questo avevamo due strumenti utili.
28:42La prima, la survey SIMPEGBD, che ci ha fatto conoscere un po' meglio il mondo dei centri di cura delle mici
28:53e poi gli standard di cura che il GBD ha pubblicato recentemente.
28:58Io vi presento quello che è in modo sintetico questo percorso, questo progetto ponte.
29:12Perché abbiamo scelto una flowchart o un algoritmo?
29:17Ovviamente oltre al fatto che è, come sappiamo tutti, uno strumento utile per la chiarezza e la semplicità,
29:26e l'intenzione è questo algoritmo, questo processo, portarlo in ogni centro,
29:32voleva veicolare un altro messaggio importante che è la cura nutrizionale è un continuum.
29:39Quindi parte dallo screening, arriva alla diagnosi nutrizionale, alla terapia nutrizionale, al monitoraggio degli esiti.
29:48Un continuum perché nessuno di questi gesti, per quanto molto importanti, non avrebbe senso da solo.
29:56Quindi privo di tutti gli altri che lo circondano.
30:00Se noi guardiamo all'interno di questo di questo algoritmo ci sono dei passi effettivamente semplici.
30:08Il primo tra tutti è effettuare lo screening per la malnutrizione in tutte le visite dei pazienti affetti da mici.
30:20In questo abbiamo rilanciato l'invito e l'indicazione di GbD a fare la valutazione nutrizionale almeno una volta all'anno.
30:29Perché ci siamo spinti oltre?
30:34Perché effettivamente quello che abbiamo scelto per effettuare lo screening è il MUST,
30:41che è l'acronimo di Malnutrition Universal Screening Tool della società britannica.
30:47Ed è effettivamente uno strumento molto semplice che contiene tre domande.
30:53Quindi bisogna rilevare peso, altezza e calcolare l'indice di massa corporea,
30:57chiedere al paziente se ha perso peso in modo involontario
31:01e se, essendo in una fase attiva di malattia, non si configurasse in quel momento l'impossibilità di alimentarsi per un certo numero di giorni.
31:10Fine dello screening.
31:12Quindi ci siamo resi conto che questo non richiede una competenza particolare, neanche expertise.
31:20Come diceva il professor Fantini, il paziente se lo può anche compilare.
31:24Ma arrivare al gastroenterologo con questo strumento in mano ovviamente aiuta a fare il primo passo.
31:32Il secondo passo è quello di arrivare alla diagnosi di malnutrizione,
31:37perché lo screening ci porta a valutare l'esistenza del rischio di malnutrizione.
31:42E quindi noi non potremo andare avanti nel nostro percorso se non siamo sicuri che la malnutrizione effettivamente è presente.
31:50Non si cura il rischio, si cura la malattia.
31:53La malattia è la malnutrizione.
31:56Questo passaggio si verifica effettivamente in tutti i pazienti,
32:02perché abbiamo messo come condizione lo score di MAST uguale o maggiore di 1
32:09e lo sarebbe 0 soltanto in un paziente in quiescenza di malattia che viene a fare una visita di controllo di routine, diciamo.
32:20Quindi veniamo alla diagnosi.
32:22Per fare diagnosi di malnutrizione ci siamo affidati a quanto raccomanda l'ESPN,
32:27la Società Europea di Nutrizione Artificiale e Metabolismo,
32:30che sono i criteri GLIM, che è l'acronimo di Global Leadership Initiative in Malnutrition.
32:42Questo tipo di criterio, questo metodo, diciamo, prevede l'identificazione sul paziente di criteri eziologici e di criteri fenotipici,
32:53che non sto ad elencarvi uno per uno, ma non sono ovviamente anche qui delle cose che richiedono chissà quale investimento
33:04o chissà quali esami strumentali.
33:07Faccio notare però come nei criteri fenotipici c'è anche la riduzione della massa muscolare,
33:13perché noi abbiamo da tempo imparato a capire che la malnutrizione non è soltanto quella forma che tutti,
33:21diciamo, nella consapevolezza di tutti è identificabile come malnutrizione.
33:26Una forma particolare di malnutrizione che ha moltissimo impatto, non solo nei pazienti mici, ma in generale in tutte le pazienti,
33:34è la sarcopenia, quindi la perdita della massa e della funzione muscolare.
33:38E quindi questo è anche un elemento migliorativo, perché questo percorso voleva anche avere degli elementi migliorativi.
33:46Una volta che abbiamo chiarito tutto ciò, rimane ancora la possibilità di avere la classificazione della severità della malnutrizione,
33:59che è la nostra patologia da trattare, e che il metodo Glimm lo permette attraverso degli score,
34:05dei criteri particolari che sono presenti nel documento.
34:11Qualora ci fosse presente un criterio eziologico e uno fenotipico, noi abbiamo la diagnosi di malnutrizione.
34:18Da qui in poi parte la parte del trattamento, della terapia della malnutrizione.
34:26E qui, per venire incontro alla realtà dei centri, abbiamo diviso il percorso in due vie.
34:41La prima, per i pazienti affetti da malnutrizione di grado moderato, e quella per i pazienti con malnutrizione di grado severo.
34:50La malnutrizione di grado moderato dovrebbe essere seguita dall'identificazione del gap calorico che esiste in questo paziente,
34:59che può essere fatto dal dietista, qualora questo sia presente nel centro.
35:06Oppure, se non è così, abbiamo elaborato un sistema molto semplice di self-reporting.
35:14Quindi chiediamo al paziente di raccontarci quanto sta mangiando.
35:20E qualora si identifichi un gap che è circa il 50% rispetto al fabbisogno o rispetto agli apporti abituali,
35:30allora da qui nascono i primi passi della terapia nutrizionale, che sono la modificazione dietetica,
35:38quindi indicazioni su come modificare la propria alimentazione per renderla più efficace,
35:46e l'aggiunta di Oral Nutritional Supplements, o gli alimenti a fini medici speciali.
35:52Questo percorso procede, come ESPN insegna, e come dovrebbe essere per ogni altra terapia, con il monitoraggio degli esiti di questa terapia.
36:04Quindi si ripropone al prossimo controllo, che abbiamo stabilito essere entro 3-6 mesi,
36:12a seconda della condizione clinica del paziente e anche la capienza del centro,
36:16si ripropone lo screening nutrizionale e la stima degli apporti.
36:21A questo punto, se i parametri sono migliorati, quindi il paziente prende peso e gli apporti migliorano,
36:27può andare avanti in questo modo, gestito dal suo centro.
36:31Per i pazienti, invece, affetti da malnutrizione di grado severo, il gruppo ha concordato l'invio ad un centro di nutrizione clinica.
36:44Dove si trova questo centro?
36:46Il team multidisciplinare dovrebbe identificare a priori quello che è il centro,
36:54proprio nel proprio ospedale, oppure il centro hub, qualora ci si trovi in un centro SPOC
37:03e ci sia l'organizzazione regionale in hub in SPOC.
37:06Oppure può essere un altro centro della rete, dei centri mici, che ha un servizio di nutrizione clinica.
37:13Abbiamo anche strumenti come la telemedicina, che possiamo usare per...
37:31E quindi, in questo modo, identificando chi ci deve aiutare per articolare questa terapia,
37:38dobbiamo, ovviamente, fare in modo che questa terapia sia attuata
37:44e valutare gli esiti e l'efficacia di questa terapia nel tempo.
37:49Ovviamente, qui mi preme sottolineare come la prescrizione della terapia per i pazienti con malnutrizione severa,
37:59le tempistiche, il programma infusionale o il programma di progressione della terapia
38:07sono a carico dello specialista, del centro esperto.
38:12Nel caso della nutrizione artificiale, quindi enterale o parenterale,
38:18è molto importante fare anche il monitoraggio della sicurezza del trattamento,
38:22perché si tratta di nutrizione artificiale che è carica, gravata, anche da rischi,
38:28oltre che da benefici. Quindi, oltre al monitoraggio dell'efficacia,
38:32bisogna anche tenere presente il monitoraggio dei rischi.
38:35E concludo dicendo che l'ultima raccomandazione di questo percorso
38:41è di tenere traccia di tutti i dati evidenziati in questo modo nella cartella del paziente.
38:47Questo per fare in modo che ci sia, per dare un seguito a tutto quello che si è fatto finora,
38:53e che questo sia a disposizione poi anche dei clinici che vedranno il paziente in futuro.
38:59Quindi, in conclusione, la valutazione del rischio nutrizionale e la valutazione nutrizionale
39:04e la terapia nutrizionale non sono complessi, e tanto meno costosi.
39:10Quindi, cosa occorre? Occorre elevare la terapia nutrizionale a standard di cura.
39:16E per questo serve senz'altro, diciamo, un upgrade culturale e formativo
39:21che noi ci impegneremo a fare, ma servono anche delle azioni
39:25per fare in modo che queste siano delle modifiche di sistema
39:30e che il processo non sia, diciamo, non rimanga sulla carta, ma diventi operativo.
39:38Grazie.
39:39Grazie, dottora Salezzo.
39:42Diamo il benvenuto all'onorevole Marcello Gemmato, sottosegretario di Stato alla Salute,
39:47arrivato al momento perfetto, perché esattamente a metà tra la sintesi delle proposte organizzative
39:53e poi, diciamo, quelle che sono le proposte operative del gruppo di lavoro
39:57sul tema della malnutrizione agli amici.
39:59Però, lascio la parola per il suo intervento e la ringrazio molto per il suo presente.
40:04Sì, grazie. Ringrazio lei.
40:07In verità, vengo dal Senato, scappo al Ministero, ci tenevo quindi a lasciare qui
40:13una traccia di saluto al gruppo rappresentato dall'onorevole Giovanna Miele,
40:20che sostituisce la collega, mi diceva, Loizzo, perché ovviamente è impegnata,
40:26però tutti ci teniamo ad essere presenti, a condividere con la comunità scientifica,
40:32con le associazioni, mi permette di salutare il mio amico Vincenzo Florio, non forse altro,
40:36che siamo conterranei, quindi, diciamo, sottolineo questa corregionalità
40:43e peraltro evidenzio la sensibilità trasmessa da Vincenzo a me sul tema,
40:50che è un tema impattante, però mi fa piacere che esista appunto questa comunità,
40:55dicevo, composta dalla politica, dal mondo scientifico, accademico, dalle associazioni,
41:01che costituiscono una sorta di ecosistema che poi cerca di affrontare puntualmente le tematiche.
41:06Ci tenevo a portare un saluto, sia per amicizia nei confronti del gruppo interparlamentare,
41:12delle associazioni, ma anche perché, e seguendo questa coda di intervento,
41:16ne apprezzo, come dire, la profondità, c'è un tema che oggi in sanità noi ovviamente
41:22dobbiamo investire, dobbiamo continuare a investire, ora non voglio entrare nella polemica
41:27rispetto al fatto che il nostro Governo ha toccato l'investimento massimo di 136,5 miliardi,
41:34che soltanto nel 2019 erano 114,5 miliardi, che abbiamo confermato il livello di spesa
41:40che c'era durante il Covid, l'abbiamo implementato, non cado in questa trappola,
41:44ma sono dati veri questi, quindi intellegibili facilmente ed esumibili sulla rete
41:50o comunque da qualsiasi altra fonte accreditata, ma esiste un tema che insieme
41:56ai nuovi, al nuovo finanziamento, e non c'è limite al finanziamento,
42:01nella misura in cui ovviamente c'è uno sforzo importante del Governo,
42:05l'anno prossimo posteremo ulteriori 4 miliardi al Fondo Sanitario Nazionale
42:09per sostanziare il nostro sistema sanitario nazionale e pubblico,
42:13ma insieme a questo servono nuovi modelli organizzativi.
42:18Quando parliamo ovviamente del progetto Ponte, mi rendo conto che è un progetto
42:25che si inserisce proprio in questa idea di nuovi modelli organizzativi
42:29che devono concorrere da un lato a una sanità migliore, dall'altro evidentemente
42:35a ottimizzare e quindi rendere sostenibile il nostro sistema sanitario nazionale e pubblico.
42:42Perché dico questo? Lo ricordo sempre, noi abbiamo un sistema sanitario nazionale e pubblico
42:48ancora oggi quotato come quarto sistema sanitario nazionale e pubblico al mondo,
42:52Fonte Blumberg, ma se ci pensate, che nasce da una straordinaria intuizione
42:57che è quella della legge 833 del 23 dicembre 1978, ma è una legge vecchia di 47 anni.
43:06Che significa questo? Se ci pensate, nel 78 si faceva una legge che rispondeva
43:12a un'esigenza di salute che era quella di una fotografia di società completamente diversa
43:17da quella attuale. Nel 78 venivamo fuori dal boom economico, eravamo una popolazione giovanissima,
43:24oggi noi viviamo un periodo d'inverno demografico, 1,18 bambini per donna
43:29è il nostro tasso di natalità. Veniamo ad 1,24, eravamo già ultimi, con 1,18 ci proprio releghiamo
43:37alla zona retrocessione per utilizzare l'esecuzione diretta senza play out,
43:42per utilizzare un gergo calcistico, e quindi una popolazione che invecchia, dato positivo,
43:49siamo longevi, popolazione anziana al mondo, secondi soltanto al Giappone,
43:55ma purtroppo non facciamo più figli e quindi ci troviamo a gestire una cronicità
44:01che diventa criticità, che nel 78, quando è stata immaginata quella legge, non esisteva.
44:0780% del fondo sanitario attualmente viene gestito per le cronicità.
44:12Che significa? Che noi in questo percorso facciamo in modo che non si conclamino i sintomi
44:19e quindi con la prevenzione, sbilanciando quell'equilibrio che oggi c'è fra il 5% della prevenzione
44:26e il 95% di cura, e quindi investiamo in prevenzione, investiamo in nuovi modelli organizzativi
44:33e questo progetto mi sembra andare in quel senso, che vadano sostanzialmente a prendere in carico
44:41e curare adeguatamente determinate patologie facendo in modo che i sintomi non si conclamino
44:47e si abbia una spesa importante per il sistema sanitario nazionale e pubblico,
44:52con un dato che purtroppo è quello che un po' mi meraviglia sempre ogni volta che lo leggo,
44:58che il 17% dei pazienti affetti da MICI praticamente rilevano la loro situazione patologica,
45:09diagnosticano la loro situazione patologica, 5 anni dopo i primi sintomi, che è una follia,
45:14dovremmo riuscire a intercettare subito la patologia e quindi poi inquadrarla,
45:20incanalarla nei giusti percorsi di cura.
45:23Ora, il dato è questo, rispetto anche di numeri molto molto importanti, che iniziano a diventare importanti,
45:29250.000 persone affette da MICI che raddoppieranno nel 2030,
45:35immagino per quel discorso di longevità noi, ed è un dato positivo, invecchiamo,
45:40però evidentemente conclamiamo sintomi che non si evidenziano più nella fascia classica 15-30 anni,
45:48ma vanno sempre anche più spostandosi verso fascici e più alte.
45:52Ora, o noi mettiamo, e su questo voglio concludere con questo indirizzo, traccia di saluto,
46:01che vuole essere ovviamente una messa a disposizione da parte del Governo e del Ministero che rappresento,
46:07quindi o oggi noi mettiamo in campo nuovi modelli organizzativi, o oggi noi ci rendiamo anche permeabili,
46:13e questo può e deve essere un momento di permeabilità, nel momento in cui, appunto,
46:18questo che io chiamo, mi piace chiamare ecosistema, si mette insieme e ragiona intorno alla patologia
46:24e cerca di minimizzarne sia l'impatto, diciamo, di carattere sanitario, ma anche come effetto diretto
46:31quello di bilancio, perché questo è ciò che dobbiamo fare, per avere sostanzialmente che cosa?
46:37Il riconoscimento e la gestione tempestiva della malnutrizione dei pazienti.
46:44Ovviamente una promozione dell'approccio multidisciplinare, che è l'altro tema fondamentale,
46:49e poi l'utilizzo, penso lo stavate anche descrivendo, della telemedicina in tutto questo,
46:55che può diventare uno straordinario strumento di diagnosi e di cura,
47:00che pone il cittadino sempre più centrale e vicino al medico, diciamo,
47:07al quale ovviamente è relegata e delegata la diagnosi.
47:12Fondamentale è questo, anche per raggiungere l'ultimo dei pazienti, quello delle zone più interne,
47:16meno accessibili, lontane da strutture ospedaliere, con la telemedicina noi possiamo fare tanto
47:22e per questo, e su questo veramente concudo, nella misura 6 del PNRR sui 15,6 miliardi postati,
47:29un'importante fetta dei 15,6 miliardi sono proprio destinati alla telemedicina,
47:35che diventa una verticale importante proprio per la diagnosi e anche per la cura.
47:41Grazie, mi perdonerete se dovrò andare, ma ripeto, diciamo, devo cercare di essere presente
47:48in più posti possibile per esercitare la mia funzione, ma ritengo che la mia presenza qua
47:54non sia soltanto simbolica, ma anche sostanziale, perché ho rapporti con le associazioni,
47:59ho rapporti, ovviamente, con il gruppo intercamera senato, quindi l'intergruppo strutturali,
48:10e quindi ritengo che un passaggio è formale, sì, ma anche sostanziale, nella misura in cui poi
48:15recepiamo tutte quelle che sono le indicazioni e cerchiamo, ovviamente, di trarne le conclusioni
48:21in, come dire, provvedimenti di governo messi in campo nell'interesse del cittadino.
48:27Grazie e buona giornata.
48:41Lascio la parola al professor Moscaritoli, che stava giusto presentando in chiusura
48:46le due o tre proposte operative di cambio organizzativo, e poi invito anche Vincenzo
48:53a sedersi con noi sul prossimo intervento.
49:01Eccoci, grazie.
49:03Siamo veramente in chiusura, pochissimo tempo, e quindi mi rifaccio a un testo scritto
49:10per essere sicuro di non andare fuori tempo.
49:13Io ritengo che il progetto Ponte rappresenti, almeno sino ad ora, un progetto ampiamente
49:18riuscito di intercettare le diverse dinamiche che determinano ancora la scarsa, insufficiente
49:24consapevolezza dei bisogni nutrizionali dei malati affetti d'amici.
49:28E tra queste la non-ottimale formazione in ambito nutrizionale, mi piace insistere su
49:32questo punto, sia nei corsi di laurea che nelle scuole di specializzazione medica, che
49:37purtroppo riguarda non soltanto i pazienti affetti d'amici.
49:40Ci sono molte altre popolazioni dove la malnutrizione uccide, effettivamente, e che rappresentano
49:47campi di applicazione di una metodologia che potrebbe, secondo me, nel futuro essere
49:52proprio tratta dal progetto Ponte.
49:55Questa è stata chiaramente individuata come una delle cause certamente corregibili attraverso
50:00l'implementazione di percorsi formativi adeguati.
50:03Nel frattempo, che tutto ciò succeda, ritengo che rimanga fondamentale il ruolo sia delle
50:10società scientifiche, questo ce lo siamo dimostrato, ma anche delle associazioni di
50:15pazienti del settore, per promuovere conoscenza e consapevolezza di un bisogno che è ancora
50:20largamente non soddisfatto.
50:23Ed ecco perché a me hanno lasciato, come dire, il ruolo della questua e quindi quello
50:32che noi chiediamo, chiederemmo alle istituzioni, in nome e per conto dei pazienti affetti d'amici,
50:38ma lo ripeto, anche in nome e per conto di tanti altri malati in cui la malattia di base
50:44determina una malnutrizione che ancora oggi sfugge perché non è riconosciuta, non è
50:49riconosciuta perché si insegna poco a riconoscerla, non è riconosciuta come fattore di rischio
50:56clinico, invece lo abbiamo sentito, abbiamo sentito parlare di prevenzione, di uno sbilanciamento
51:01fra atteggiamento terapeutico e atteggiamento preventivo, prevenire la malnutrizione avrebbe
51:07con interventi di minimo impatto finanziario una ricaduta sulla salute e sulla curabilità
51:15soprattutto delle persone.
51:17Richiamiamo questo discorso della curabilità perché molte persone si sentono dire, non
51:21solo affetti d'amici, che non possono essere curate in quel momento perché le condizioni
51:26nutrizionali sono troppo scadute.
51:29Arrivare a sentirsi dire questo è molto doloroso per un paziente e penso sia anche molto irritante
51:36perché gli strumenti per prevenire e diagnosticare la malnutrizione e per curarla ci sono, è
51:42come se ci sono, però non vengono adeguatamente insegnati e quindi io, quello che tutti quanti
51:49noi riteniamo è che ci voglia sicuramente un miglioramento della qualità e della quantità
51:54di insegnamento nutrizionale dei corsi di laurea perché ve lo garantisco, io sono universitario,
52:00sono un docente, sono il direttore di una scuola di specializzazione in medicina interna
52:04e oggi i laureati in medicina escono piuttosto a digiuno di nutrizione.
52:09È un gioco di parole però purtroppo è così e questo succede anche nelle scuole di specialità
52:17medica.
52:18Bisognerebbe aumentare i posti, per esempio, le borse disponibili per specializzare persone
52:24in scienza dell'alimentazione e nutrizione clinica e questo avvierebbe un volano virtuoso
52:31perché molto spesso oggi non si trova, non c'è offerta per questo tipo di specialisti,
52:38invece questo aumenterebbe l'offerta anche perché la domanda è assolutamente elevata.
52:44Quindi migliorare l'insegnamento nei corsi di laurea, nelle corsi di specializzazione,
52:49aumentare le borse, avviare in maniera decisa la digitalizzazione delle nostre cartelle
52:55cliniche perché dobbiamo mettere a disposizione e metterci a disposizione i dati per poterci vedere
53:05e per poter raccontare bene quello che facciamo e avere degli indicatori di esito
53:10che siano credibili per le istituzioni.
53:13E poi vanno fatti alcuni aggiustamenti sul nomenclatore.
53:17Il nomenclatore ultima edizione ci ha un pochino delusi perché sono scomparse
53:22alcune prestazioni importanti.
53:24Voi sapete quanto per un malato affetto d'amici sia Crohn sia rettoglitogelosa
53:29le indicazioni nutrizionali e le terapie dietetiche nutrizionali siano fondamentali.
53:34Non ci dimentichiamo che la qualità di vita di queste persone è fortemente condizionata dai sintomi.
53:40Persone che non escono a cena, che non vanno a trovare gli amici perché se poi mi prende l'attacco,
53:45perché se poi devo correre al bagno e tutto questo sarebbe in gran parte, non esclusivamente,
53:51ma quantomeno minimizzabile, riducibile con gli approcci dietetici anche di tipo alimentare.
53:59Abbiamo sentito parlare prima della nutrizione artificiale.
54:02Tra la dieta alimentare e la nutrizione artificiale c'è un importante ambito
54:08che è quello degli ONS che sono i supplementi nutrizionali orali,
54:12alimenti diretti a finimedici speciali che non sono disponibili per tutti i pazienti su tutte le regioni italiane
54:18e questo è un punto che bisogna assolutamente superare.
54:22Quindi grazie alle istituzioni si ascolteranno queste nostre richieste.
54:27Grazie mille Maurizio.
54:29Siamo in chiusura e chiediamo gli ultimi due minuti.
54:33Sì, gli ultimi due minuti.
54:35Una parola per ringraziare Vincenzo Flore che è il presidente di Microdv che è presente in tantissime regioni
54:41e sta facendo un grandissimo lavoro nell'interesse dei pazienti vici.
54:45Certo. Io ringrazio tutti voi dell'invito.
54:52Soprattutto, diciamo, il ruolo dei pazienti all'interno del tavolo tecnico nazionale del Ministero della Salute
55:00dove la mia associazione rappresenta e dove abbiamo inserito nel nuovo PDTA che stiamo elaborando nazionale
55:10e poi le varie regioni faranno le loro cose, la nutrizione, fatto importante, la chirurgia
55:16e il discorso dei medici di famiglia all'interno del PDTA
55:22perché poi il medico di famiglia è quello il primo ad affrontare, capire un attimo che malattie quali sono i luoghi.
55:29Ecco, questo è il raggruppo, quello che stiamo lavorando al tavolo tecnico ministeriale.
55:35Poi, voglio dire, sul fatto della nutrizione è molto importante perché l'accogliamo,
55:41io risintedizzo in alcuni termini il miglioramento del controllo infiammatorio, la prevenzione della gestione della malnutrizione,
55:50il supporto durante le fasi remissioni e acutizzazione, la nutrizione, terapia e trattamenti,
55:58la personalizzazione della dieta perché NEMICI non può essere una dieta standard per tutti
56:04ma deve essere personalizzata e con medici nutrizionisti specializzati.
56:10Questo è il ruolo che vogliamo fare.
56:13E tutto ciò c'è un miglioramento della qualità della vita, sia del paziente ma anche dei familiari.
56:20Ecco, questi sono i luoghi, lo dico in due minuti, il ruolo che un'associazione deve, che rappresenta i pazienti.
56:28Grazie.
56:29Grazie, grazie Vincenzo.
56:31Anche di essere stato molto breve.
56:33Devo dire che mi ha colpito molto, io conosco Vincenzo da poco tempo, però anche il lavoro che state facendo a livello territoriale
56:39con la costruzione di ambulatori e tutto proprio per star vicini.
56:43Siccome siamo in chiusura, ringrazio tutti di essere stati nei tempi.
56:49Abbiamo prodotto un documento, tutte le associazioni sul progetto Ponte, l'analisi economica
56:55che verranno poi portate alle istituzioni e nei vari tavoli.
56:58E voglio ringraziare tutti ovviamente del lavoro che è stato fatto.
57:01No, volevo solamente ricordare, mi sono dimenticato, con l'onorevole Gemmato, il sottosegretario,
57:06noi come associazione e anche con altre associazioni amici,
57:09siamo in continuo contatto per i discorsi che faceva lei, sui discorsi che sono stati tolti alcuni
57:17e dunque stiamo lavorando insieme alla segreteria dell'onorevole Gemmato
57:22e dunque a giorni avremo delle buone notizie.
57:26Era una cosa che dovevo dire.
57:28E con questo chiudiamo. Grazie a tutti.