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00:00Ce Boeing 737 a fortement dévié de sa route.
00:07Confirmez notre position.
00:09Les pilotes s'efforcent de retrouver la bonne direction.
00:12C'est fou !
00:14Ils sont perdus au milieu d'un violent orage quand leur avion commence à s'incliner sur le côté.
00:20Redresse ! Redresse !
00:24La vie de 102 personnes est en jeu.
00:27574 au John Control.
00:32Puis, le vol Adam Air 574 disparaît sans laisser de traces.
00:571er janvier 2007, à Surabaya, en Indonésie.
01:12Pour le nouvel an, des fêtes sont organisées à travers tout le pays.
01:24L'aéroport de la ville est en effervescence.
01:27Et pas seulement à cause des vacances.
01:35Les compagnies à bas coût sont en plein essor dans le pays.
01:39Et beaucoup de gens profitent des tarifs qu'elles proposent.
01:41Pour l'Indonésien moyen, l'explosion des compagnies à bas coût signifiait qu'il était bien plus envisageable de se déplacer en avion.
01:57Parmi ces nouvelles venues, Adam Air.
01:59Bonjour, départ, Adam 574.
02:06Adam 574, Contrôle sol, à vous.
02:10Adam Air était populaire parce qu'elle rafraîchissait l'image du secteur.
02:15Avec des couleurs vives, des avions peints en orange tape à l'œil.
02:21Des équipages vêtus d'uniformes voyants.
02:24Tout marchait bien pour eux.
02:25Le commandant de bord réfrit Rui Dodo, qui pilote depuis six mois chez Adam Air, assure ce jour-là un vol intérieur de courte durée.
02:45Yoga Susanto, son copilote, travaille pour la compagnie depuis presque un an et demi.
02:53Avant l'explosion du marché des transporteurs à bas coût,
02:55beaucoup de ces passagers n'auraient pas pu s'offrir un tel voyage.
03:00De plus en plus de gens pouvaient se payer le billet.
03:04Et ils ne s'intéressaient pas trop aux services proposés.
03:08Ils voulaient surtout aller d'un point A à un point B, aux tarifs le plus intéressants possible.
03:19Il y a 96 passagers et six membres d'équipage à bord.
03:22Les contrôleurs de l'aéroport jonglent entre de nombreux avions.
03:36Autorisés au décollage.
03:4180 nœuds.
03:43Compris.
03:46V1.
03:48Rotation.
03:48Ce vol de routine doit durer deux heures.
04:09Il va de Surabaya, sur l'île de Java, à Manado, sur l'île des Célèbes, à un peu moins de 1700 km au nord-est.
04:16C'est le début de la saison des pluies, et le temps est imprévisible.
04:23Mais les météorologues s'attendent à des orages violents.
04:30Le commandant Widodo se doute qu'il va devoir affronter de mauvaises conditions climatiques.
04:34Tournons à droite, direct Fendo, et montez au niveau 330.
04:42Tournons à droite, direct Fendo, et montons au 330, Adam 574.
04:48Quelques minutes après le décollage, l'équipage branche le pilote automatique.
04:52Le calculateur de vol va faire suivre à l'avion un itinéraire pré-établi pour rallier Manado.
04:58Passons au niveau de vol 220, montons au 330.
05:24Reçu, route directe Diola.
05:29Confirmé, route directe Diola 574.
05:33Depuis le sol, les contrôleurs aériens suivent l'avion sur leur écran radar,
05:38et lui confirment qu'il est sur la bonne route.
05:46Quelques turbulences commencent à se faire sentir.
05:48Après moins d'une demi-heure de vol, les aiguillures du ciel remarquent quelque chose d'inhabituel.
06:00Où va, Damer ?
06:02Mon Dieu, vers le nord.
06:08Le vol 574 a dévié de sa route et se dirige vers un violent orage.
06:13Et les aiguillures du ciel ne savent pas pourquoi.
06:23Oui.
06:25À bord, les pilotes essaient de comprendre comment ils ont dévié de leur route.
06:31IRS ?
06:3228 de différence.
06:34Et ils essaient de résoudre le problème du système informatique qui gère la navigation.
06:51Votre attention, s'il vous plaît.
06:53Ici votre commandant de bord.
06:55Nous traversons une zone de turbulence.
06:59Veuillez retourner vous asseoir.
07:01Les contrôleurs essaient de remettre le vol sur la bonne route
07:09en lui donnant la direction de son point de cheminement suivant, appelé Diola.
07:14Adam 574, maintenez 350 direct Diola.
07:19Vous confirmez 350 direct Diola, Adam 574.
07:23Mais pour rallier ce point de cheminement, l'avion doit traverser l'orage.
07:39Des vents soufflant à près de 140 km heure se déchaînent contre la carlingue.
07:44Et l'avion est bombardé par la grêle et la pluie.
07:47Des éléments qui perturbent la visibilité.
07:55Mais les pilotes ne s'inquiètent pas seulement de la météo.
07:58Ils essaient toujours de comprendre le problème du système de navigation.
08:03Quel bazar !
08:05S'égarer au-dessus de l'océan est inquiétant.
08:07Parce que quand on perd ses instruments de navigation,
08:11ou la confiance qu'on a en eux, que peut-on faire ?
08:14L'officier pilote de ligne, l'OPL, consulte le manuel de l'avion.
08:22On commence à voler n'importe comment.
08:25Le commandant ignore où il est.
08:28Et il a besoin qu'on lui indique la direction à suivre.
08:30Confirme notre position.
08:32Confirmez notre position.
08:34Reçu Adam 574, 125 000 nautiques de Mikey Lociera.
08:39Vous traversez le radial 307 de Mikey Lociera.
08:44Mikey Lociera, c'est pas bon.
08:47Et l'orage ne fait qu'empirer.
08:51C'est fou.
08:53On va se perdre si ça continue.
08:54Le commandant veut contrôler la navigation
09:00à la place du calculateur de vol.
09:05Méliès reste sur attitude.
09:15Soudain, une alarme se déclenche.
09:19Le pilote automatique s'est complètement coupé.
09:21Ensuite, plusieurs instruments informatiques de l'OPL s'éteignent.
09:34Et l'équipage ne remarque pas que l'avion est en train de s'incliner.
09:41Le 737 penche dangereusement d'un côté.
09:45Entre Sars.
09:47Inclinaison.
09:48Inclinaison.
09:50Inclinaison.
09:51Si l'inclinaison s'accentue encore,
09:54l'avion et les 200 personnes qui se trouvent à bord
09:56risquent de faire un plongeon mortel.
10:02Remets-le sur navigation.
10:04Remets-le sur navigation.
10:07Sur navigation.
10:09Le commandant de bord veut rebrancher le système de navigation
10:12du calculateur de vol.
10:16L'avion continue de s'incliner
10:18et il commence à piquer.
10:20Une autre alarme indique au pilote un taux de descente excessif.
10:29Ne vire pas, c'est notre cap.
10:31Redresse.
10:32Redresse.
10:33Redresse.
10:34Redresse.
10:35Adam 574.
10:42Oujoun Contrôle.
10:45Adam 574.
10:49Adam 574.
10:51Contact au radar perdu.
10:53Appelez Oujoun Contrôle sur le 128 décimal 1.
10:56De manière inexplicable,
11:01le vol 574 a disparu.
11:06La nouvelle se répand rapidement.
11:12Le gouvernement indonésien mobilise des équipes de recherche
11:16pour le retrouver.
11:16Le général en chef de l'armée de l'air,
11:21Edi Souyanto,
11:22coordonne leurs efforts.
11:25Le 1er janvier 2007,
11:28j'ai reçu une notification verbale
11:30de la part de l'adjoint du responsable
11:32des opérations aériennes de l'armée de l'air
11:34m'indiquant qu'un avion d'Adam Air
11:38n'avait pas atterri à Manado.
11:39Le KNKT, l'équivalent indonésien
11:44du bureau d'enquête et d'analyse,
11:46est lui aussi alerté.
11:51Il est chargé de découvrir les raisons
11:54des accidents d'avion.
11:57France Winas est chargé de l'enquête
12:00concernant le vol 574.
12:04Les premières étapes lors d'un accident d'avion
12:07ou d'un incident grave
12:09consistent à réunir
12:11toutes les ressources disponibles
12:13et à mettre sur pied une équipe
12:15avant de se rendre sur les lieux.
12:21Avec le contrôle aérien,
12:23les équipes de recherche essaient de localiser
12:25le dernier emplacement connu de l'avion.
12:31J'ai reçu un rapport indiquant
12:33que le vol Adam Air avait disparu du radar
12:36au-dessus du détroit de Makassar.
12:39L'avion a été observé au radar
12:43pour la dernière fois
12:44pendant qu'il survolait la mer,
12:45à mi-chemin environ du trajet prévu initialement.
12:47« Bon, donc juste autour d'ici. »
12:58Mais l'avion a pu parcourir plusieurs centaines de kilomètres
13:02après avoir disparu des écrans.
13:05Il est impossible de déterminer où il se trouve.
13:09« La disparition de l'avion a provoqué un choc
13:11parce qu'à notre époque,
13:13personne ne s'attend à ce qu'une telle chose se produise. »
13:17Ignorant l'emplacement exact de l'appareil,
13:19les secours définissent une zone de recherche.
13:22Sachant quelle quantité de carburant il y avait à bord,
13:25les enquêteurs calculent la distance
13:27que le 737 a pu parcourir
13:29à partir du moment où il a disparu.
13:31« Si le dernier contact radar a eu lieu ici,
13:34l'avion n'a pas pu voler plus loin que ça. »
13:39Plus de 3000 personnes recherchent le Boeing disparu.
13:44Mais au bout de 12 heures,
13:45elles sont toujours bredouilles.
13:50Puis, les familles et les amis des passagers
13:52reprennent espoir en apprenant
13:53que des survivants ont été retrouvés.
13:57« Un rapport est arrivé signalant
14:01que l'épave de l'avion avait été retrouvée
14:03dans une région montagneuse près de Polé-Walli.
14:07Il y avait une centaine de victimes
14:11et une douzaine de survivants. »
14:16Les secours arrivent rapidement sur l'île des célèbres
14:18dans l'espoir de ramener les survivants
14:20auprès de leur famille.
14:23Mais les enquêteurs espèrent aussi découvrir
14:25ce qui s'est passé.
14:31« Quand on a appris que des gens auraient survécu
14:33à l'accident, les familles des passagers
14:36qui étaient dans un profond désarroi,
14:38se sont dit qu'il y avait peut-être une chance
14:40qu'une épouse, un cousin, un mari ou un frère
14:44aient survécu. »
14:46Mais en arrivant sur les lieux,
14:59les autorités découvrent que ces survivants
15:01n'étaient pas à bord de l'avion.
15:06« C'étaient les survivants d'un ferry,
15:09pas d'un avion. »
15:13Victime d'une tempête,
15:14ce bateau a sombré non loin de l'endroit
15:16où le 737 est censé être tombé.
15:19Les secours se retrouvent donc
15:21à la case départ.
15:23« Les gens avaient repris espoir.
15:26Ils s'étaient rués à Makassar.
15:28Ils avaient trouvé un moyen
15:29de se rendre auprès de l'épave
15:30pour découvrir qu'elle n'était pas là. »
15:33Pour les familles,
15:34la déception est terrible.
15:39« Nous avons eu honte
15:42parce que la nouvelle s'était répandue
15:43avant même qu'on l'ait vérifiée.
15:48Le gouvernement était particulièrement gêné
15:51de voir qu'on l'avait fait circuler.
15:52Tout se me devient mal. »
15:56Une semaine s'écoule.
16:03À chaque jour qui passe,
16:05les chances de retrouver
16:06des survivants s'amenuisent.
16:09« On ne savait pas encore clairement
16:10où, comment et pourquoi
16:13l'avion était tombé. »
16:16France Winas doit localiser l'épave
16:20le plus rapidement possible.
16:22Il a besoin des deux boîtes noires
16:25qui enregistrent l'environnement acoustique
16:26du poste de pilotage
16:28et les paramètres du vol.
16:31Ces boîtes sont équipées de balises,
16:34mais leur batterie
16:35n'a qu'une autonomie d'un mois.
16:40Neuf jours après la disparition du 737,
16:44un pêcheur découvre
16:45ce qu'il croit être un morceau d'avion
16:46à 300 mètres au large des célèbres.
16:48La pièce est expédiée jusqu'à une base
16:56de l'armée de l'air adonésienne
16:57pour analyse.
17:00France Winas conclut qu'elle faisait
17:02effectivement partie de la gouverne
17:03de profondeur d'un avion
17:04et l'examine pour savoir
17:06si elle se trouvait sur le 737
17:08d'Adam Air.
17:09On a vérifié les numéros de séries,
17:14les numéros de pièces.
17:17Ils correspondent.
17:18Donc on était sûrs
17:19que c'était notre avion.
17:22C'est la confirmation
17:23que le vol s'est abîmé en mer.
17:26L'équipe peut donc réduire
17:28son champ de recherche
17:29à la zone où la gouverne
17:30a été découverte.
17:32L'avion accidenté
17:34étant de marque américaine,
17:35le NTSB,
17:36l'équivalent américain
17:37du bureau d'enquête et d'analyse,
17:39participe à l'enquête.
17:42Il envoie en Indonésie
17:43un spécialiste
17:44de la structure des avions,
17:46Clint Crookshanks.
17:48On a commencé à travailler
17:49avec le KNKT
17:50sur les données radar,
17:52les transmissions
17:52du contrôle aérien,
17:53les données météorologiques
17:55et on a réuni tout ça
17:56pour essayer de localiser l'avion.
18:02La zone à explorer
18:03étant profonde
18:04d'environ 2000 mètres,
18:06elle est inaccessible
18:07pour des plongeurs.
18:09C'était une profondeur
18:11bien supérieure
18:12à celle à laquelle
18:12on retrouve généralement
18:13des avions.
18:19Le gouvernement indonésien
18:20veut que la compagnie aérienne
18:22finance leur enflouage.
18:26Les enquêteurs rencontrent
18:27donc les représentants
18:28d'Adam Air.
18:29« Ça va coûter cher.
18:33Il faut un entrepreneur
18:34capable d'aller
18:35à une telle profondeur. »
18:37Adam Air pensait
18:39n'avoir qu'une responsabilité
18:40limitée,
18:41alors que le gouvernement
18:42et la majeure partie
18:43de l'opinion publique
18:44estimaient que sa responsabilité
18:46était presque totale
18:47puisqu'il était propriétaire.
18:51Mais Adam Air refuse
18:53de financer l'opération,
18:54ce qui marque le début
18:55de négociations interminables.
19:00Pour France Winas,
19:01ce n'est pas une bonne nouvelle.
19:04À moins que quelqu'un
19:05n'avance l'argent
19:06pour fouiller les fonds marins,
19:08le mystère du vol 574
19:10ne sera jamais élucidé.
19:12Le coup est rude
19:16également pour les proches
19:17des victimes.
19:19« Les familles voulaient
19:20évidemment savoir
19:21ce qui était arrivé
19:21à leurs proches.
19:23Elles voulaient que le gouvernement
19:25et la compagnie
19:25s'associent pour remonter
19:27les enregistreurs. »
19:29L'enquête est dans l'impasse
19:30et le mécontentement
19:31du grand public
19:32ne fait qu'augmenter.
19:35« Les gens critiquaient
19:37de plus en plus
19:38Adam Air et sa direction.
19:39Puis, après sept mois
19:43de négociations,
19:44« C'est une bonne nouvelle.
19:46Merci. »
19:47Adam Air accepte
19:49de financer
19:50une partie du renflouage.
19:53Phoenix International,
19:55une société américaine
19:56spécialisée dans les opérations
19:57à grande profondeur,
19:59commence à intervenir
20:00le 24 août.
20:02Mais le temps perdu
20:03a de graves conséquences.
20:07L'emplacement de l'épave
20:08a été établi
20:09approximativement.
20:11Mais les balises
20:11des boîtes noires
20:12se sont tues.
20:16Sans les boîtes noires,
20:17l'accident resterait
20:18un mystère.
20:22Et sans les balises,
20:23trouver les enregistreurs
20:24s'annonce
20:25comme un défi de taille.
20:33Qui plus est,
20:34Adam Air n'a avancé
20:35de l'argent
20:36que pour une semaine
20:36de recherche.
20:38« Si on ne trouvait
20:40rien en 7 jours,
20:41c'était fichu. »
20:44Après avoir localisé
20:45des débris
20:45à l'aide d'un sonar,
20:47un sous-marin téléopéré
20:48est envoyé
20:49à la recherche
20:49des boîtes noires.
20:52Les enquêteurs
20:53découvrent alors
20:54l'épave.
20:54« Cet avion est en miettes. »
21:03L'état de l'avion
21:04illustre la violence
21:05du choc.
21:08« Les petits fragments
21:10d'épave
21:10ne nous apprenaient rien
21:12quant à la raison
21:12de l'accident.
21:13Mais ils indiquaient
21:14que le Boeing
21:15avait heurté l'eau
21:15à très grande vitesse.
21:17Je n'avais jamais vu
21:22un avion
21:23disloqué
21:23à ce point. »
21:25Deux jours plus tard,
21:26Clint Krugshanks
21:27repère quelque chose.
21:30« Stop.
21:30Tournez
21:31de 5 degrés. »
21:32« J'ai remarqué
21:34sur la gauche
21:35de l'écran
21:35quelque chose
21:36qui semblait orange.
21:37Et j'ai demandé
21:38à l'opérateur
21:39du robot
21:39de s'approcher.
21:40Bingo !
21:43C'est lui.
21:43Bon.
21:45On a compris
21:46qu'il s'agissait
21:47de l'enregistreur
21:47de paramètres.
21:50C'est une découverte
21:51capitale.
21:54« Beau travail, Joe.
21:55Remonte-le. »
21:57« On était très contents
21:59d'avoir vu
21:59et récupéré
22:00une des boîtes. »
22:03Non loin,
22:04il découvre
22:04l'enregistreur phonique.
22:07« Stop.
22:08Le voilà. »
22:10À la fin de la semaine,
22:13l'opération
22:14de renflouage
22:14est terminée.
22:16Les inquéteurs
22:17espèrent avoir
22:18toutes les preuves
22:18dont ils ont besoin
22:19pour déterminer
22:20les causes du drame.
22:22« Les boîtes noires
22:24étaient les seuls indices
22:26à notre disposition.
22:28On n'avait
22:30ni épaves
22:31ni témoins.
22:35Mais les enregistreurs
22:36ont reposé
22:37au fond de la mer
22:38pendant près de 8 mois.
22:40Peut-être sont-ils
22:41trop endommagés
22:42pour être exploitables.
22:44Peut-être
22:44ne fourniront-ils
22:45aucun renseignement.
22:51Les deux boîtes noires
22:53sont envoyées
22:53à Washington.
22:55Le laboratoire
22:55du NTSB
22:56étant,
22:57selon les enquêteurs,
22:59le plus à même
22:59de récupérer
23:00d'éventuelles données.
23:01Si un enregistreur
23:07de paramètres
23:07est découvert
23:08dans l'eau de mer,
23:09il faut le nettoyer
23:10à l'eau douce
23:11et le stocker
23:12dans cette eau
23:12le temps qu'il arrive
23:13au laboratoire.
23:13Le sel et l'air
23:17provoquent une réaction chimique
23:19qui forment une couche
23:19de rouille
23:20susceptible d'endommager
23:21les composants électroniques
23:23des enregistreurs.
23:24En les maintenant
23:28dans l'eau douce,
23:29on retarde
23:30leur corrosion.
23:32L'importance
23:34de ces données
23:34dépend des circonstances
23:36de l'accident.
23:37Si on récupère
23:38des morceaux d'épave
23:39à analyser,
23:41on n'a pas forcément
23:41besoin des enregistreurs.
23:45Mais dans ce cas précis,
23:47où l'épave
23:47allait rester au fond de l'eau,
23:49il était essentiel
23:50de récupérer
23:51ces enseignements.
23:54François Nass
23:56arrive lui aussi
23:57aux Etats-Unis.
24:04Les enregistreurs
24:08qui avaient été récupérés
24:09au fond de la mer
24:10étaient endommagés
24:12à 50 ou 60%.
24:14On a cru que la récupération
24:25des données
24:25poserait problème,
24:26mais ces enregistreurs
24:27étaient en fait
24:28moins abîmés
24:28que certains
24:29sur lesquels
24:29on avait travaillé.
24:31Donc, on estimait
24:32qu'il y avait
24:32de bonnes chances
24:33de récupérer les données
24:34si elles avaient été
24:35enregistrées.
24:37Minutieusement,
24:38les techniciens
24:39essaient d'extraire
24:40les précieux renseignements.
24:41Cette équipe
24:43est internationale.
24:46La TSB,
24:49le BEA australien,
24:50a été contacté
24:51pour apporter son aide.
24:53Il entretient
24:54d'excellentes relations
24:55avec son homologue américain
24:57et un de nos spécialistes
24:58des enregistreurs
24:59est donc allé aux Etats-Unis
25:00pour travailler
25:01avec le NTSB.
25:03Les composants électroniques
25:05qui contiennent
25:06les données
25:06sont soigneusement
25:07retirés et séchés.
25:08Ce qui nous inquiétait
25:15c'était que
25:16le livret d'entretien
25:17indiquait que
25:17l'enregistreur de paramètres
25:19avait été inopérant
25:20au cours des semaines
25:21qui avaient précédé
25:22l'accident.
25:27Ça nous inquiétait
25:28parce que
25:29la boîte noire
25:30qu'on avait remontée
25:31n'avait peut-être
25:32rien enregistré.
25:38Les enquêteurs
25:41croisent donc
25:42les doigts.
25:49On a tout.
25:50Tout y est.
25:57Quand j'ai su
25:58qu'on avait récupéré
25:58100% des données,
26:00j'étais sûr
26:01qu'on établirait
26:01la raison de l'accident.
26:02Les deux boîtes noires
26:06fournissent
26:07aux enquêteurs
26:08les premiers indices
26:08expliquant pourquoi
26:09le vol 574
26:11est tombé
26:12comme une pierre.
26:14Bonjour départ
26:15Adam 574.
26:18Passons au niveau
26:19de vol 220
26:20montons au 330.
26:23Adam 574
26:24direct Diola.
26:26Vous confirmez
26:27direct Diola
26:27Adam 574.
26:29Les conversations
26:31dans le poste
26:32de pilotage
26:32indiquent que
26:33les pilotes
26:33savaient que
26:34le système
26:34de navigation
26:35les faisait dévier
26:36de leur route.
26:38L'IRS ?
26:4028 de différence.
26:42Ils dérivent.
26:44Et qu'ils s'efforçaient
26:46de résoudre le problème.
26:48Quel bazar.
26:52Où va Adamer ?
26:54Mon Dieu,
26:57vers le nord.
26:59Adam 574
27:03maintenez
27:04350
27:04direct Diola.
27:06Vous confirmez
27:07350
27:08direct Diola
27:09Adam 574.
27:12Pour aller
27:12d'un point
27:13de cheminement
27:13à un autre,
27:15le calculateur
27:15de vol
27:16a besoin
27:16de connaître
27:16en permanence
27:17la position
27:18exacte
27:18de l'avion.
27:21Ce renseignement
27:21lui est fourni
27:22par l'IRS,
27:23la centrale
27:23à inertie.
27:25Elle surveille
27:25tous les ajustements
27:26de route
27:27pour calculer
27:27la position exacte
27:28de l'avion,
27:29information qu'elle
27:30transmet ensuite
27:31au pilote automatique.
27:35Le pilote automatique
27:37a besoin de savoir
27:39où se trouve l'avion
27:39et où il va.
27:42Il tire ses renseignements
27:43de l'IRS
27:44qui lui communique
27:45la hauteur,
27:46le cap
27:46et la vitesse.
27:50Mais pour que cet appareil
27:51puisse connaître
27:52le cap de l'avion,
27:53il doit savoir
27:54d'où ce dernier est parti.
27:55L'IRS doit donc
27:57être réglé
27:58avant le décollage.
28:00Habituellement,
28:01l'équipage
28:02entre les coordonnées
28:03de la porte
28:03d'embarquement
28:04comme point de départ
28:05du calcul
28:06de l'ordinateur.
28:09Les enquêteurs
28:10se demandent
28:10si l'IRS
28:11a fait dévier
28:12l'avion de sa route
28:13parce qu'on lui a donné
28:14de mauvaises coordonnées
28:15de départ.
28:16On vient de recevoir
28:20ceci.
28:23Pour le vérifier,
28:24ils examinent
28:25les données
28:25de l'enregistreur
28:26de paramètres.
28:27Les chiffres
28:28rentrés à terre
28:29étaient bons.
28:30Oui.
28:31L'IRS
28:32a été réglé
28:33correctement
28:34avant le décollage
28:35du vol 574.
28:38Ça commence bien là.
28:41Mais pour une raison
28:42inconnue,
28:43l'IRS fait dévier
28:44l'avion
28:44presque dès le décollage.
28:46Et ça ne fait qu'en pirer.
28:50J'aimerais vous montrer
28:51les livrets d'entretien.
28:54Les deux hommes
28:55se penchent
28:56sur l'historique
28:56de maintenance
28:57de l'IRS.
29:01Il y a plus
29:02d'une centaine
29:03de remarques.
29:06Regardez ça.
29:10Même élément.
29:14Même problème.
29:15Exact.
29:17De nombreuses plaintes
29:18ont concerné
29:19le système de navigation
29:20au cours des trois mois
29:21précédents.
29:23Encore et encore.
29:25Les enquêteurs
29:25se demandent alors
29:26pourquoi la compagnie
29:27n'a pas réglé le problème.
29:29Dans le cas
29:30de cet avion,
29:31l'IRS aurait dû
29:32être retiré
29:33et envoyé
29:34à la maintenance
29:34pour réglage
29:35ou réparation.
29:36Mais les enquêteurs
29:42découvrent que
29:43lorsque les pilotes
29:43se sont plaints
29:44du mauvais fonctionnement
29:45de l'IRS,
29:46la compagnie
29:47n'y a pas remédié
29:48correctement.
29:50Cet appareil
29:50a été soit échangé
29:52contre celui
29:52d'un autre avion,
29:55soit nettoyé
29:56sommairement
29:56et réinstallé.
29:57Les agents de maintenance
30:08l'ont simplement
30:09débranché
30:09et nettoyé
30:10avant de le remettre
30:11en place.
30:13Ensuite,
30:14ils ont fait
30:14quelques essais au sol
30:15qui se sont bien passés
30:16comme l'indique
30:17le livret d'entretien.
30:20L'IRS étant
30:21un composant capital,
30:23s'en occuper
30:24de cette manière
30:25constitue une violation
30:26de tous les règlements.
30:27Les enquêteurs
30:30réécoutent
30:30l'enregistreur phonique
30:31pour essayer
30:32de découvrir
30:33quel rôle
30:33l'IRS a joué
30:34lors du drame.
30:38Mais c'est fou !
30:40On va se perdre
30:41si ça continue.
30:44Ne vire pas,
30:45c'est notre cas !
30:46Redresse !
30:47Redresse !
30:49Mais rien n'indique
30:50que le fonctionnement
30:51défectueux de l'IRS
30:52est à lui seul
30:53responsable
30:54de l'accident.
30:57Un seul appareil
30:59défectueux
31:00ne doit pas
31:00provoquer
31:01un accident.
31:05Les enquêteurs
31:06se demandent alors
31:07si le violent orage
31:08que l'avion a essuyé
31:09a contribué
31:10à l'accident.
31:10quel bazar !
31:18Quel bazar !
31:20On commence à voler
31:21n'importe comment.
31:25Confirme notre position.
31:27Les mauvaises conditions
31:27climatiques
31:28provoquent des accidents.
31:32Elles peuvent occasionner
31:33des dégâts terribles
31:34et désorienter
31:35les pilotes.
31:36Ainsi,
31:38en 1977,
31:40un DC-9
31:41de Southern Airways
31:42a traversé
31:43un violent orage
31:44près de New Hope
31:44en Géorgie.
31:46Le moteur gauche
31:47s'est arrêté.
31:48La grêle
31:49s'est accumulée
31:50dans les moteurs
31:50qui ont fini par céder.
31:52Notre deuxième moteur
31:52s'arrête.
31:53Position de sécurité !
31:54L'avion s'abat
31:56sur la petite ville
31:57de New Hope.
31:59On dénombre
32:0072 victimes.
32:01Pour savoir
32:05si le mauvais temps
32:05a joué un rôle
32:06similaire
32:07dans l'accident
32:07du vol 574,
32:09les enquêteurs
32:10doivent se faire
32:11une idée plus précise
32:12de ce qui s'est passé.
32:14Ils veulent savoir
32:15tout ce que les pilotes
32:16ont fait et dit
32:17du moment où
32:18ils ont constaté
32:18qu'ils déviaient
32:19de leur route
32:20jusqu'à celui
32:20de l'accident.
32:23Pour ce faire,
32:24ils combinent
32:24les données
32:25des deux boîtes noires
32:26afin de créer
32:27une simulation
32:27informatique du vol.
32:31Ça nous a permis
32:33de nous approcher
32:34au plus près
32:35de ce qui était
32:35arrivé à l'avion.
32:46De retour à Jakarta,
32:48les enquêteurs
32:48étudient la simulation.
32:50Maïkilo Sierra,
32:59c'est pas bon.
33:00C'est fou !
33:02On va se perdre
33:02si ça continue.
33:05Les enquêteurs
33:06constatent que
33:07pendant l'essentiel du vol,
33:08c'est l'ordinateur
33:09qui a piloté.
33:12Mais comme ce dernier
33:13faisait dévier
33:14l'avion de sa route,
33:15le commandant
33:16Réfri Ouidodo
33:17a décidé
33:17de prendre les commandes.
33:20L'IRS sur Attitude.
33:22L'OPL Yoga Susanto
33:24met le système
33:24de navigation
33:25sur un mode
33:26qui va faire voler
33:26l'avion tout droit
33:27et en palier.
33:29Le commandant de bord
33:30peut alors modifier
33:30sa route.
33:32Et c'est là
33:32qu'il passe
33:33de navigation
33:33sur Attitude.
33:36Passé d'un mode
33:37à l'autre
33:38coupe momentanément
33:39quelques afficheurs électroniques
33:41le temps qu'il redémarre.
33:44Parmi eux,
33:44l'indicateur
33:45directeur d'assiette
33:46appelé
33:47Horizon Artificiel
33:48qui signale
33:50à l'équipage
33:50si l'avion
33:51vole les ailes à plat.
33:52Il s'éteint
33:53et ne se rallume pas.
33:56Mais ce changement
33:57de mode
33:57a une conséquence
33:58encore plus grave.
34:00C'est là
34:01que l'avion
34:01commence à s'incliner.
34:05Le pilote automatique
34:06s'est débranché
34:07quand l'équipage
34:08a choisi
34:08de passer
34:08du mode navigation
34:09au mode attitude.
34:12Ensuite,
34:12l'avion a commencé
34:14de manière
34:14presque imperceptible
34:15à basculer
34:16sur sa droite
34:17à raison
34:18d'environ
34:18un degré
34:19par seconde.
34:23Le commandant
34:24a oublié
34:25une étape capitale
34:26en changeant de mode.
34:28L'index des procédures
34:29s'il vous plaît.
34:31Il aurait dû voler
34:31tout droit
34:32et en pallier
34:33le temps
34:33que l'ordinateur
34:34prenne en compte
34:35le nouveau réglage.
34:37Maintenez un vol
34:38rectiligne
34:39et stabilisez
34:40à vitesse constante
34:41jusqu'à ce que
34:42le mode attitude
34:42soit effectif.
34:44Approximativement
34:4530 secondes.
34:47C'est dans le manuel.
34:50Tout pilote
34:51entraîné
34:52et qualifié
34:53sur Boeing
34:53737-400
34:54est considéré
34:56comme ayant
34:56une connaissance
34:57suffisante.
35:00Il doit donc
35:01savoir
35:02qu'en passant
35:02le bouton
35:03de navigation
35:04sur attitude,
35:05il faut maintenir
35:06les ailes
35:07de l'avion
35:07à plat
35:07pendant 30 secondes.
35:10Mais aucun
35:11des pilotes
35:11ne l'a fait.
35:12cet oubli
35:14va se payer
35:15au prix fort.
35:17En effet,
35:18il a pour conséquence
35:19un arrêt complet
35:20du pilote automatique.
35:23Le calculateur
35:24de vol
35:25déclenche
35:25alors une alarme
35:26mais les deux hommes
35:27n'en tiennent aucun compte
35:28et apparemment
35:30il ne remarque pas
35:31que le pilote automatique
35:32est débranché.
35:35En quelques secondes,
35:36ce problème
35:37devient dramatique.
35:38car les données
35:43indiquent
35:43que cet avion
35:44avait une tendance
35:45naturelle
35:45à prendre
35:46du roulis
35:46à droite.
35:51Comme les vieilles voitures,
35:53les vieux avions
35:53ne vont pas toujours
35:54en ligne droite.
35:56Pendant le début
35:57du vol,
35:58le pilote automatique
35:59avait corrigé
36:00cette tendance
36:00en relevant
36:01l'aileron
36:01de l'aile gauche.
36:04L'aileron
36:05est une surface mobile
36:06située sur l'aile
36:07qui permet de gérer
36:08l'ampleur
36:08du roulis à droite
36:09et à gauche.
36:11Mais une fois débranché,
36:12le pilote automatique
36:13a cessé de corriger
36:15et l'aileron
36:15s'est remis
36:16en position neutre.
36:21L'avion
36:22a donc de nouveau
36:22eu tendance
36:23à s'incliner à droite.
36:28Mais ils ne l'ont même
36:29pas remarqué.
36:31Dès lors,
36:32l'avion bascule
36:33sur le côté
36:34à raison d'un degré
36:35par seconde.
36:37Concentré
36:38sur le problème
36:38du système
36:39de navigation
36:39et au milieu
36:40de nuages
36:41qui masquent
36:41complètement l'horizon,
36:43les pilotes
36:43ne se rendent pas
36:44compte que leur avion
36:45s'incline.
36:46Ce type
36:47de désorientation
36:48n'a rien de rare.
36:50Votre organisme
36:51se met à vous jouer
36:52des tours.
36:53Vos sens
36:53vous envoient
36:54des renseignements
36:54erronés,
36:55des sensations fausses.
36:57Vous avez l'impression
36:57de voler tout droit
36:58et les ailes à plat
36:59alors que vous vous inclinez
37:01doucement sur un côté.
37:02Le 737
37:05est programmé
37:06pour déclencher
37:07une alarme
37:07quand le roulis
37:08excède les 35 degrés.
37:10Inclinaison,
37:11inclinaison,
37:13inclinaison.
37:14D'après l'enregistreur
37:16de paramètres,
37:18le commandant
37:18a alors tenté
37:19de mettre
37:19les ailes à plat.
37:24Une alerte vocale
37:25annonce
37:25inclinaison,
37:27inclinaison.
37:28À ce moment-là,
37:30les deux hommes
37:30ont un peu repris
37:31les commandes
37:32mais ils ne se sont
37:33pas remis à piloter.
37:35Persuadé
37:36que le pilote automatique
37:37maintient les ailes à plat,
37:39le commandant
37:39s'intéresse de nouveau
37:40au problème de l'IRS.
37:42Quand les pilotes
37:45se focalisent
37:45sur la panne de l'IRS,
37:47l'attention
37:48qu'ils portent
37:49à leurs autres tâches
37:50se réduit.
37:52À partir de là,
37:54les anomalies
37:55de l'IRS
37:56deviennent
37:57la seule
37:57et unique priorité
37:58du moment.
38:03Généralement,
38:03un homme s'occupe
38:04du problème
38:04pendant que l'autre
38:05s'occupe de l'avion.
38:06Mais là,
38:07les deux essayaient
38:08de régler le problème.
38:09Ils étaient même
38:10tellement absorbés
38:11qu'ils n'ont jamais
38:12remarqué
38:12ce qui se passait.
38:13C'est notre cap.
38:14Redresse.
38:16Redresse.
38:21Et les enquêteurs
38:22constatent que
38:22lorsque Réfri
38:23Ouidodo
38:24prend les commandes,
38:25il ne fait qu'aggraver
38:26la situation.
38:30Alors que le 737
38:31était fortement
38:32incliné sur sa droite,
38:34le commandant
38:34aurait dû mettre
38:35les ailes à plat
38:36avant de redresser
38:37le nez.
38:38Mais il a fait
38:38le contraire.
38:39Il a tiré
38:41sur son manche
38:42avant de remettre
38:43les ailes à plat,
38:44ce qui a lancé
38:45le 737
38:46dans un plongeon
38:47en spirale.
38:52En gros,
38:53l'avion s'est incliné
38:54au point de se retrouver
38:55presque sur le dos.
38:57Et là,
38:57il est pour ainsi dire
38:58tombé du ciel.
39:00Il ne volait plus
39:01comme il aurait dû le faire.
39:02l'avion a piqué
39:06à près de 900 km heure
39:07et sa vitesse verticale
39:10a parfois dépassé
39:11les 21 000 pieds minutes
39:12soit 385 km heure.
39:16C'est presque
39:17la vitesse du son
39:18et près de 150 km heure
39:20au-delà de celle
39:21qu'un 737
39:22est capable de supporter.
39:25C'est vraiment
39:26trop rapide.
39:30Ils ne peuvent plus
39:31le redresser.
39:32A une telle vitesse,
39:34l'intégrité de l'avion
39:35est compromise.
39:37Vous entendez ?
39:40C'est le bruit
39:43de la dislocation.
39:51Les boîtes noires
39:52ont permis
39:53de découvrir
39:53comment le vol 574
39:55s'est écrasé.
39:57Mais elles soulèvent
39:58des questions cruciales.
39:59Les erreurs
40:01se sont enchaînées.
40:03Les pilotes
40:04ont eu amplement
40:05la possibilité
40:06et le temps
40:06de rectifier
40:07cette situation.
40:10Les enquêteurs
40:11parviennent
40:12à une conclusion inquiétante.
40:17Le seul problème technique
40:19se situait au niveau
40:20du système de navigation
40:21qui, à lui seul,
40:23n'a pas conduit
40:23à l'accident.
40:24Les défaillances
40:27les plus graves
40:28ont été celles
40:29des pilotes.
40:30Mets l'IRS
40:31sur attitude.
40:37Mais comment
40:38des pilotes qualifiés
40:39ont-ils pu commettre
40:40des erreurs
40:40aussi désastreuses ?
40:42Ne vire pas,
40:42c'est notre cap.
40:45Pour le savoir,
40:46les enquêteurs
40:47s'intéressent
40:47à la compagnie aérienne.
40:49Ce travail
40:52va jeter
40:52le discrédit
40:53sur l'ensemble
40:54du secteur
40:54du transport
40:55aérien indonésien.
41:03Une fois
41:04les actions
41:04des pilotes
41:05clairement établies,
41:06les enquêteurs
41:07s'intéressent donc
41:08à l'employeur
41:09Adam R.
41:14Il rencontre
41:15la direction.
41:16Adam R.
41:19a été créé
41:20en 2002
41:20par une femme
41:21d'affaires
41:21richissime,
41:23Sandra Hang.
41:27La compagnie
41:28a hérité
41:28du nom
41:28de son fils
41:29qui en est
41:30également
41:30le président.
41:33Nous voulons
41:34en savoir plus
41:34sur la formation
41:35dispensée.
41:38Les enquêteurs
41:39interrogent
41:40des pilotes
41:40de la compagnie.
41:42La compagnie
41:43a-t-elle fourni
41:44des formations
41:45sur les procédures
41:45de rétablissement
41:46en cas
41:47de défaillance
41:48de l'IRS?
41:52Non.
41:53Ils veulent savoir
41:54comment les équipages
41:56ont été formés.
41:58En matière
41:58de technique
41:59de rétablissement,
42:00de résolution
42:01des problèmes
42:01d'IRS?
42:03Non.
42:05Ce qu'ils découvrent
42:06est alarmant.
42:07On n'a trouvé
42:10aucune preuve
42:11indiquant
42:11que les pilotes
42:12étaient correctement
42:13formés
42:13pour faire face
42:14à un arrêt
42:14soudain
42:15du pilote
42:16automatique
42:16ou à une défaillance
42:19de l'IRS.
42:22Merci de m'avoir
42:23accordé de votre temps,
42:24messieurs.
42:31En creusant la question,
42:33les enquêteurs
42:33découvrent que les problèmes
42:34de sûreté sont légion.
42:38Onze mois
42:38avant le drame,
42:39en février 2006,
42:41un autre appareil
42:42d'Adam Air,
42:43le vol 782,
42:44a dévié de sa route
42:45de la même façon
42:46que le 574.
42:50Ces pilotes recevaient
42:52eux aussi
42:52des informations erronées,
42:54mais en plus,
42:55ils n'arrivaient pas
42:55à joindre
42:56les aiguillers du ciel.
42:58Dans l'impossibilité
42:59d'obtenir des directions,
43:01ils ont été complètement
43:02perdus pendant trois heures.
43:04Les pilotes essayaient
43:07de savoir
43:07où ils se trouvaient.
43:08Les contrôleurs aériens
43:09les cherchaient
43:10et ils étaient
43:12au-dessus de l'eau.
43:14Tout comme le vol 574,
43:17celui-ci a été victime
43:18d'un IRS défectueux.
43:21Finalement,
43:22l'avion s'est posé
43:22à environ 500 kilomètres
43:24au sud
43:24de sa destination.
43:28Ils ont volé
43:29jusqu'à ce qu'ils trouvent
43:30une île
43:30avec un aéroport
43:31et ils se sont dit
43:32« Il faut se poser,
43:33sinon on ne sait pas
43:34où on va aller. »
43:35Ils ignoraient
43:36où ils étaient
43:36jusqu'au moment d'atterrir.
43:38Six mois après le drame,
43:40la Commission européenne
43:41interdit de vol
43:42toutes les compagnies
43:43indonésiennes
43:43dans l'Union.
43:47Ça a été un message
43:49très fort
43:49adressé au monde entier.
43:51L'Union européenne
43:51partait du principe
43:52que toutes les compagnies
43:53indonésiennes
43:54étaient peu sûres
43:54et qu'il valait mieux
43:55les éviter.
43:58En mars 2008,
43:59Adam Herr
44:00est victime
44:00d'un nouvel incident.
44:03Cette fois,
44:03c'est dans la ville
44:04de Batam.
44:06L'avion a glissé
44:08hors de la piste
44:08et s'est arrêté.
44:10Mais c'est l'évacuation
44:11qui a été un peu bizarre.
44:13Les tobogans
44:14ne se sont pas déployés.
44:16Ça a été
44:16le dernier accident.
44:17Après,
44:18les gens ont dit
44:18« Trop, c'est trop. »
44:20Les gens qui voulaient
44:22réorganiser
44:22le secteur aérien
44:23de fond en comble
44:24le réformer
44:25et l'améliorer
44:26ont été horrifiés
44:27de constater
44:28que non seulement
44:29la situation
44:29était catastrophique
44:30chez Adam Herr
44:31mais aussi
44:32que les autorités
44:33avaient permis
44:34qu'elle puisse
44:34se perpétuer
44:35et se dégrader.
44:39Juste après
44:39l'incident de Batam,
44:40le gouvernement
44:41indonésien suspend
44:42puis finalement
44:43retire sa licence
44:44à Adam Herr.
44:48Mais apparemment,
44:50cette compagnie
44:50n'est pas la seule
44:51dans ce pays
44:51à avoir des problèmes
44:52de ce genre.
44:54avant ce drame,
44:57il se produisait
44:57un accident grave
44:58tous les 12 à 18 mois
44:59dans le pays.
45:02Dans un bon nombre
45:03de cas,
45:04ils impliquaient
45:04des compagnies
45:05à bas coût
45:05autorisées à voler
45:06par le gouvernement.
45:08Il en existait
45:09plus d'une cinquantaine
45:10au moment du drame
45:11du vol 574.
45:12Le problème,
45:15c'est que l'essor
45:17de ces compagnies
45:18a eu lieu
45:18sans être correctement
45:19encadré
45:20et réglementé
45:20par le gouvernement.
45:22Des milliers de gens
45:22ont été embauchés
45:23par ces transporteurs
45:24alors qu'ils n'avaient pas
45:25assez d'expérience
45:26et qu'ils n'avaient pas
45:27été formés correctement.
45:29C'est ce que le rapport
45:30d'enquête
45:30sur l'accident du vol 574
45:32a démontré.
45:34Ce bilan
45:35de sécurité médiocre
45:36oblige le gouvernement
45:37à intervenir
45:38pour améliorer la sûreté.
45:39Ils notent
45:43les compagnies
45:43en fonction
45:44de leur bilan
45:45et clouent au sol
45:46celles qui dérogent
45:47aux normes.
45:50Depuis cette réforme,
45:52il y a moins
45:52d'accidents mortels
45:53dans le pays.
45:56Mais un an et demi
45:57après l'entrée
45:58en vigueur
45:59de ces modifications,
46:00l'interdiction
46:01de l'Union européenne
46:02frappant les compagnies
46:03indonésiennes
46:03était toujours d'actualité.
46:07Les spécialistes
46:08de l'aviation
46:09pensent que la réforme
46:10pourrait aller plus loin.
46:13Il ne doit plus y avoir
46:14d'Adam Air,
46:15de compagnie
46:16qui casse trop les prix
46:17et multiplie les risques
46:20pour le public
46:21parce que ce n'est pas ça
46:22que le grand public mérite.
46:24Il a droit à un moyen
46:25de transport aérien
46:26fiable et sûr.
46:28C'est parti pour le public mérite.
46:29C'est parti pour le public mérite.
46:30Sous-titrage Société Radio-Canada
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