Difficultés d’accès aux soins : Mme Sophie Lebret, secrétaire générale des ministères chargés des affaires sociales et M. Yann Debos, chef de service et responsable du pôle santé
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00:23:47Merci beaucoup. Monsieur De Bourse.
00:23:50Je n'ai rien à ajouter à ce stade, monsieur le Président. Merci.
00:23:56Merci, monsieur le Président. Je vais renouveler une nouvelle fois nos remerciements pour les échanges que nous avons pu avoir la semaine dernière au ministère de la Santé dans le cadre des contrôles sur place et sur pièce.
00:24:10Mais vous avez commencé votre intervention en parlant du champ plus large que la santé. Je crois que c'était dans votre première phrase.
00:24:20Ne pensez-vous pas justement que dans le contexte qu'on connaît actuel, il faudrait justement resserrer un peu ce champ ?
00:24:33Je vais parler des ARS entre autres, mais on pourrait aussi bien entendu parler de la DGMAS dans sa globalité, d'avoir une particularité avec une gestion vraiment offre de soins santé par les ARS.
00:24:50Et non pas, comme on peut le voir aujourd'hui, une compétence qui est extrêmement large, où on a l'impression qu'on voit que c'est un...
00:25:00Je ne peux utiliser le terme de nonce, mais c'est grosso modo une très grosse entreprise qui touche un peu à tout et qui se déconcentre et se déconnecte du terrain sur les priorités par rapport aux priorités des Français.
00:25:14La santé et l'offre de soins.
00:25:19Alors, il faut peut-être se rappeler le contexte dans lequel sont nés les ARS. En fait, justement, en 2009, quand on les a créés, l'objectif était de regrouper un ensemble de fonctions
00:25:30qui permettent, pour le coup, d'avoir une vision d'abord régionale, parce que précédemment, pour les services de l'État, c'était une vision départementale, donc régionale de l'organisation de l'offre de soins,
00:25:40et par ailleurs, qui ne prennent pas en compte que le sanitaire, puisqu'il faut... Et encore plus aujourd'hui, justement, où on est en train de développer de nouvelles pratiques,
00:25:48il y a à la fois le lien avec l'offre de soins en ville et il y a évidemment tout le médico-social.
00:25:53Et c'est cet avantage-là qu'offrent les ARS, c'est d'avoir une vision très large qui permet de faire le lien entre l'hôpital, la médecine de ville, le médico-social,
00:26:04avec toutes les nouvelles problématiques qui sont portées, telles que les soins ambulatoires et donc les suites qu'il peut y avoir dans les territoires,
00:26:11telles que le maintien à domicile. Et c'est en ça que les ARS sont intéressantes, c'est qu'elles portent l'ensemble de cette vision-là.
00:26:17Après, le reproche leur est fait d'être éloigné du territoire. Dans des très grosses régions, il est vrai qu'il y a de nombreux départements
00:26:26et qu'il y a nécessité d'une présence départementale. Aujourd'hui, c'est un des vrais questionnements qu'on a, c'est quel est le rôle des délégations départementales
00:26:34ou des délégations territoriales ? Elles n'ont pas forcément le même nom dans les ARS. Et c'est cette question-là aujourd'hui qu'il faut se poser.
00:26:41De mon point de vue, c'est l'articulation entre le niveau départemental et le niveau régional pour être à la fois au plus près des demandes des citoyens
00:26:49et des élus locaux, parce que l'offre de soins, c'est aussi de l'aménagement du territoire. Et par ailleurs, avoir quand même une vision qui soit suffisante.
00:26:58Quand on parle d'établissement sanitaire, une vision départementale n'est pas suffisante. Il faut vraiment une vision régionale, voire même parfois interrégionale.
00:27:05Et donc, c'est ce qui justifie ce champ large, en fait, des ARS et qui justifie aussi qu'on ait un grand ministère aujourd'hui
00:27:14qui regroupe à la fois la santé et la solidarité, parce qu'il y a en fait des liens qui sont extrêmement forts entre le sanitaire et le médico-social et de plus en plus.
00:27:25Et justement, si on dit qu'il n'est jamais trop tard pour reconnaître qu'on a fait une erreur, mais en même temps, apprendre des nouvelles expériences.
00:27:34Et vous l'avez dit, aujourd'hui, l'organisation de notre système de santé ne peut passer que par une régionalisation, ne serait-ce que par rapport aux liens
00:27:40entre les CHU et les hôpitaux départementaux. Mais est-ce qu'on n'est pas allé peut-être un peu trop loin dans la régionalisation ou dans la dé-départementalisation ?
00:27:54Et ce qui ne serait pas intéressant, justement, de trouver un juste milieu, un mix entre ce qu'on avait il y a plus d'une vingtaine d'années
00:28:03et ce qu'on a aujourd'hui avec les ARS pour, justement, essayer d'avoir les meilleurs des deux.
00:28:10C'est-à-dire, oui, ce schéma régional, mais en même temps, une présence départementale beaucoup plus forte et, encore une fois, focalisée sur les questions de santé.
00:28:23Parce que ce qui interroge nos concitoyens aujourd'hui, c'est ça, c'est la désertification médicale, c'est la difficulté d'accès aux soins dans les hôpitaux publics.
00:28:35C'est aussi les interrogations, en réalité, entre ce que fait une clinique privée et un hôpital public, non seulement concernant la PDSES,
00:28:43mais aussi dans leur activité de tous les jours et les remboursements qu'ils peuvent avoir quand ils y vont et le fait d'avoir des rendez-vous plus rapides.
00:28:53Voilà, c'est toutes ces questions qui interrogent au quotidien. Et voilà, est-ce qu'il ne serait pas intéressant peut-être de trouver un juste milieu ?
00:29:02Aujourd'hui, tous les niveaux ne sont pas sans lien. Vous avez notamment plusieurs schémas ou contrats qui permettent justement à la fois, à chaque fois, d'aller affiner.
00:29:13Vous avez une stratégie nationale de santé, une déclinaison dans chaque région par les plans régionaux de santé. Et puis, au local, vous avez des contrats locaux de santé.
00:29:21Et c'est des instruments qui sont assez puissants, justement, pour avoir un dialogue au plus près du terrain.
00:29:27Ils sont adaptés à chaque réalité et ils sont négociés à des niveaux qui peuvent être très différents selon les régions, selon les départements.
00:29:35Après, ce dialogue, il s'engage au quotidien. Aujourd'hui, vous pointez le sujet des aires médicaux, qui, évidemment, est une préoccupation à la fois du Parlement,
00:29:44mais évidemment des ministres aujourd'hui en poste. Et il y a des échanges qui ont commencé pas plus tard qu'il y a deux ou trois semaines,
00:29:52justement sur quelles sont les zones où on a besoin de mettre en place une solidarité entre les médecins.
00:29:58Ce dialogue-là, il se fait entre l'ARS, la préfecture et les élus, y compris au niveau d'un EPCI.
00:30:06Donc, on descend quand même à des niveaux qui sont suffisamment bas, il me semble, pour avoir un dialogue qui permette d'avoir des échanges.
00:30:12Par ailleurs, vous avez quand même pas mal de politiques qui sont des politiques dites d'aller vers.
00:30:16Vous avez des DG d'ARS qui ont commencé à développer des pratiques telles que d'avoir une réunion de concertation régulièrement au niveau d'un EPCI ou d'un département.
00:30:28Ils adaptent à chaque fois à chaque réalité. Et ça permet justement d'aller au plus près des besoins et de développer des choses un peu innovantes
00:30:34qui ne sont pas forcément l'instauration d'un établissement, mais par exemple un Medibus, une IRM mobile,
00:30:41des choses qui, aujourd'hui, vont à la rencontre des citoyens, mais qui ne sont plus ce qui était précédemment des cartes qu'on avait de nombreux établissements,
00:30:50parce qu'aujourd'hui, ce n'est plus la réalité de l'organisation des soins, en fait.
00:30:55On est tout à fait dans la même veine, effectivement, comme la maire vient de le dire.
00:31:01Effectivement, parce qu'il y a une stratégie régionale et une organisation qui est plutôt régionalisée,
00:31:06effectivement, avec un directeur général qui est commun sur l'ensemble de la région, qui est la responsable des directeurs de délégation départementale,
00:31:14qu'il n'y a pas une action fine dans les départements, mais aussi au niveau des intercommunalités, comme vient de le dire Sophie Lebré.
00:31:26Donc, je crois qu'il ne se passe pas une semaine sans qu'il y ait un contrat local de santé qui soit signé quelque part en France.
00:31:31Je vous ai promis la semaine dernière, d'ailleurs, de vous envoyer la cartographie, je n'oublie pas.
00:31:37Et, vous voyez, évidemment, c'est extrêmement étendu.
00:31:39Et je l'ai vécu quand j'étais à l'ARS d'Île-de-France pendant le Covid.
00:31:44Le travail des délégations départementales, mais aussi au niveau régional,
00:31:47les deux sont vraiment très complémentaires dans l'action quotidienne,
00:31:52avec, à l'époque, avec les communes, avec les conseils départementaux,
00:31:57pour la vaccination, pour le dépistage, etc.
00:32:00Il y avait une action vraiment très fine, en réalité, qui n'est peut-être pas parfaite.
00:32:05Ça demande, évidemment, un travail colossal.
00:32:09Ça demande des moyens, ça demande du temps.
00:32:12Ça demande d'avoir du temps de dialoguer avec tous les acteurs,
00:32:16les élus, les professionnels de santé, les représentants d'usagers.
00:32:21Mais, voilà, je pense qu'il ne faudrait pas avoir l'image.
00:32:25Ce n'est pas parce qu'il y a le R de régional dans l'ARS qu'il n'y a pas d'action très fine au niveau le plus fin des territoires.
00:32:33Vous parlez beaucoup des différentes stratégies.
00:32:39Ne pensez-vous pas, justement, qu'on est sur des stratégies qui sont quand même extrêmement larges,
00:32:46à minima, nationalement, entre la planification, la prévention ?
00:32:52On est sur des objectifs qui sont donnés, qui sont extrêmement larges,
00:32:57et parfois, en réalité, difficilement compréhensibles.
00:33:01Alors, je veux bien que quand ça descende, territorialement parlant,
00:33:04on soit un peu plus compréhensible, et régionalement, et départementalement,
00:33:08mais ne serait-ce que nationalement, la stratégie de santé, voilà,
00:33:14est-ce qu'il n'y aurait pas nécessité peut-être à plus la cloisonner,
00:33:18plutôt que de vouloir, justement, tout mettre dedans,
00:33:20et de faire quelque chose de très large, et de peut-être incompréhensible ?
00:33:24La difficulté, et pardon, parce que, encore une fois, nous, on ne fait pas de politique publique,
00:33:30donc la DGS et la DGOS en parleraient mieux,
00:33:33mais on est quand même, aujourd'hui, dans une vision plutôt holistique de la santé,
00:33:37avec toute la logique de prévention,
00:33:39pour laquelle, effectivement, on va prendre en compte l'alimentation,
00:33:44la pratique sportive, l'environnement.
00:33:48Cloisonner n'est plus possible,
00:33:50parce qu'en fait, le résultat d'un état de santé de la population
00:33:55découle de plusieurs dimensions,
00:33:58et c'est en ça que c'est intéressant, aussi,
00:34:00que les ARS puissent être sur cette logique de prévention,
00:34:03et pas uniquement de cloisonnement.
00:34:05Par ailleurs, on n'appréhende pas forcément chaque politique de santé,
00:34:09il y a des directives nationales, c'est évident,
00:34:11mais si on parle vaccination,
00:34:13on ne va pas du tout appréhender la vaccination de la même façon en Bretagne,
00:34:16où le taux de vaccination et d'adhésion à la vaccination est très élevé,
00:34:20et en Outre-mer, où on a une résistance traditionnelle à la vaccination,
00:34:25quelle qu'elle soit.
00:34:26Donc, ce qui est intéressant, c'est qu'il y ait des lignes directrices,
00:34:30mais que, justement, et c'est pour ça que les ARS ont été créées,
00:34:33et que ce sont des établissements publics,
00:34:34et qu'il y a une forme d'indépendance,
00:34:36elles suivent les directives,
00:34:38mais elles adaptent à chaque fois aux dimensions qui sont propres au territoire.
00:34:41Vous parliez tout à l'heure des contrats qui étaient passés,
00:34:49justement, les contrats d'objectifs et de performance qui sont signés avec les ARS,
00:34:53vous pourriez nous en parler un peu plus, développer, en quoi ça consiste, et concrètement ?
00:34:59Je vais essayer de me développer plus, parce que je voulais avouer que moi, j'ai pris mon poste,
00:35:03c'était déjà signé, donc je les ai vus.
00:35:06En tout cas, c'est une multitude d'indicateurs qui permettent, justement, de piloter
00:35:11et de pouvoir comparer chaque région dans l'atteinte qu'elle a de ses objectifs.
00:35:18Et on a un dialogue chaque année, un dialogue stratégique qui réunit les directions et moi-même,
00:35:25où, justement, on va aller avoir un échange avec les ARS sur leurs points forts, leurs points faibles,
00:35:31voir quels sont les facteurs de blocage,
00:35:33essayer aussi de faire de la comparaison entre elles,
00:35:36ce qui fonctionne bien chez une peut être transposé dans une autre, c'est tout l'intérêt.
00:35:39Et les CEPOM sont la base de ça, c'est aussi la base de l'évaluation des DG,
00:35:43puisqu'on regarde quels sont les niveaux d'atteinte des indicateurs.
00:35:46Je laisse peut-être Yann compléter sur comment on le fait.
00:35:51Merci, donc, les contrats pluriannuals d'objectifs et de moyens courent sur 5 ans.
00:35:57Ceux qui sont en cours, on les a renouvelés il y a 2 ans.
00:36:02Donc, ça couvre l'ensemble des compétences des ARS avec, comme son nom l'indique,
00:36:07les objectifs que l'État leur assigne, que le ministère leur assigne,
00:36:12et assortis, comme la secrétaire générale vient de le dire,
00:36:15d'un certain nombre d'indicateurs sur les objectifs jugés principaux.
00:36:20Les objectifs, ça couvre vraiment l'ensemble des compétences des ARS.
00:36:35Donc, ça va être, là, dans la dernière mouture, on a une dizaine d'objectifs.
00:36:39Donc, évidemment, l'accès aux soins en fait partie.
00:36:42On a des objectifs sur la santé publique, on a des objectifs sur le médico-social, évidemment,
00:36:47sur les personnes âgées, les personnes handicapées.
00:36:49On a aussi des objectifs en termes de moyens,
00:36:53donc sur les moyens que le secrétaire général, dont le secrétaire général dote les ARS
00:37:01pour des questions d'efficience, des moyens qui leur sont donnés.
00:37:06Donc, le CEPOM en cours, c'est une dizaine d'objectifs.
00:37:09Et chaque année, en plus de ce CEPOM, donc, il court sur cinq ans.
00:37:12Donc, voilà, sur cinq années, les choses peuvent évoluer assez rapidement.
00:37:17Chaque année, il y a une lettre de mission des ministres à chaque DG d'ARS.
00:37:21Dans le cadre du CEPOM, donc, ce n'est pas sans lien, mais qui met à jour et rappel, peut-être,
00:37:26ou voilà, redonne un certain nombre de priorités par rapport au moment.
00:37:36Et chaque année aussi, il y a un dialogue stratégique, on l'appelle comme ça,
00:37:41au cours duquel chaque DG d'ARS vient rencontrer les membres du Conseil national de pilotage,
00:37:47donc les directions d'administration centrale, les caisses de protection sociale,
00:37:53la direction du budget est invitée, tous les membres du CNP,
00:37:57et vient faire état de l'action de l'année passée et des perspectives de l'année en cours.
00:38:02Et à la suite de ce dialogue stratégique, il y a une évaluation qui est faite par la secrétaire générale,
00:38:07proposition d'évaluation du DG d'ARS qui est faite par la secrétaire générale.
00:38:11Voilà les grands jalons de ce CEPOM.
00:38:17Vous parliez des DG d'ARS, justement.
00:38:22Est-ce que vous ne pensez pas qu'on pourrait, ou des G d'ARS,
00:38:27ou demain, quelqu'un avec des compétences qui est similaire,
00:38:30qui pourrait potentiellement le remplacer,
00:38:33aller plus loin dans les pouvoirs de dérogation,
00:38:35pour justement aller vers encore plus de décentralisation ?
00:38:40Les pouvoirs de dérogation des DG d'ARS, c'est compliqué,
00:38:42parce qu'ils sont larges dans la mesure où ils ne leur viennent pas sur les lois que vous avez adoptées.
00:38:49En fait, ils sont assez similaires avec les pouvoirs de dérogation des préfets.
00:38:53On peut déroger sur des questions de délai, des questions de procédure.
00:38:58En revanche, on ne déroge pas sur des grands principes.
00:39:00Par exemple, sur les pharmacies, il y a des règles.
00:39:04On ne déroge pas sur ces règles-là.
00:39:06En revanche, on pourra déroger sur les deux mois d'attente pour une réponse ou ce type de choses.
00:39:13C'est forcément réduit, parce que ça reste des administrations.
00:39:18Et donc, elles n'ont pas de pouvoir réglementaire étendu.
00:39:23Et puis, il y a quand même un certain nombre de règles
00:39:25qui sont de nature législative dans le champ de la santé publique.
00:39:28Et donc, du coup, voilà.
00:39:31En fait, je pense qu'on a été le plus loin qu'on pouvait aller
00:39:33sur le pouvoir de dérogation en termes juridiques.
00:39:37Parce qu'on s'est interrogé sur la capacité d'y aller.
00:39:39Après, il y a ce qui est le quotidien d'un DG d'ARS.
00:39:43Il peut y avoir des circonstances, notamment en cas de danger imminent,
00:39:47où là, pour le coup, il lui appartiendra de déroger
00:39:50pour pouvoir s'assurer qu'un établissement fonctionne, par exemple,
00:39:54ou s'assurer qu'il y a un accès à des soins suffisants dans un territoire.
00:39:57Et là, on n'est plus sur du cas par cas.
00:40:01Et s'il y avait contestation, ça serait le juge qui estimerait
00:40:04s'il y avait bien des circonstances exceptionnelles
00:40:06qui justifiaient cette dérogation.
00:40:08Mais le véritable pouvoir de dérogation est très encadré légitimement,
00:40:14parce qu'en fait, la plupart des règles qui sont posées
00:40:16sont législatives, en fait.
00:40:17Donc ça, c'est pour la partie dérogation.
00:40:24Après, on a parlé des compétences dans vos propos liminaires sur les ARS.
00:40:29La prévention, pareil, ça a été un des premiers que vous avez cités
00:40:33sur ce que font les ARS au quotidien.
00:40:37Est-ce que vous pourriez nous éclairer un peu plus
00:40:38sur quelle partie du budget peut-être est réservée à la prévention ?
00:40:44Combien de personnes, ou un minimum en pourcentage dans les ARS,
00:40:48sont... dont le travail est de faire de la prévention ?
00:40:53Et quelles sont les actions concrètes au quotidien ?
00:40:57J'avoue que j'ai pas là, sous les yeux, mais on vous le recommuniquera,
00:41:01notamment le rapport au Parlement sur le FIR,
00:41:04qui lui donne exactement la proportion du FIR
00:41:08qui est consacré aux politiques de prévention.
00:41:11On regardera pour les effectifs, on vous passera les données.
00:41:13Je les ai pas en tête, donc je veux pas vous induire en erreur.
00:41:18Après, dans les exemples, je sais pas si t'en as qui te vient en tête tout de suite,
00:41:24il y a quand même pas mal de choses autour,
00:41:27notamment dans des quartiers prioritaires,
00:41:30on va beaucoup jouer sur l'alimentation, la pratique du sport,
00:41:33aller chercher justement des jeunes, des choses comme ça.
00:41:37Moi, ça ne me vient pas...
00:41:40Les campagnes de vaccination,
00:41:44les campagnes de lutte contre le tabac, contre l'obésité, etc.,
00:41:49qui peuvent donner lieu à des campagnes nationales
00:41:51qui souvent sont relayées au niveau régional,
00:41:54et sur lesquelles il y a aussi des...
00:41:56Voilà, très concrètement, au-delà des campagnes de communication,
00:42:00il y a des choses très concrètes qui se font aussi avec les professionnels de santé,
00:42:03avec les associations éventuellement de santé publique,
00:42:06avec les collectivités locales aussi,
00:42:08notamment les régions sont parfois sur ce champ-là,
00:42:14mais voilà, l'ensemble des collectivités territoriales
00:42:16peuvent l'être sur ce genre d'action.
00:42:20Vous allez aussi, on va actionner les URPS,
00:42:23les URPS, les URPS, les URPS de professionnels de santé.
00:42:26Ah non, c'est...
00:42:28Vous voyez, il y a mal à l'insistance,
00:42:30mais vous n'êtes pas plus...
00:42:32C'est pardon.
00:42:33C'est tant que...
00:42:34Voilà.
00:42:34Non, non, les ARS peuvent aussi s'appuyer sur les unions régionales
00:42:38de professionnels de santé,
00:42:39par exemple, je pense aux Sages-Femmes,
00:42:40les URPS de Sages-Femmes,
00:42:42qui font pas mal d'actions en matière de contraception,
00:42:46mais pas uniquement de santé des femmes,
00:42:47et qui vont, pour le coup,
00:42:49vraiment être dans la logique de se rapprocher des...
00:42:53J'allais dire des usagers,
00:42:55mais on est plutôt des patients.
00:42:58Donc...
00:42:58Et là, pour le coup,
00:43:00il y a aussi pas mal de conventions
00:43:01qui sont passées avec ces unions régionales,
00:43:03notamment aussi celles de médecins.
00:43:06Et donc, on peut avoir des actions qui passent par là,
00:43:08et donc qui sont plutôt avec des professionnels de ville.
00:43:10C'est ce qui est intéressant,
00:43:11c'est qu'on va aller chercher plutôt,
00:43:13non pas des établissements,
00:43:14mais des professionnels en place.
00:43:15Et on le retrouve beaucoup,
00:43:17c'est ce que disait Yann,
00:43:18sur la vaccination,
00:43:19notamment dans des territoires d'outre-mer.
00:43:21On pourra avoir des associations sportives,
00:43:23par exemple,
00:43:24qui peuvent passer des messages par une autre voie.
00:43:27Donc c'est ce genre de choses
00:43:28qui vont être poussées sur le territoire.
00:43:31Et ça se passe uniquement par des leviers financiers ?
00:43:37Vous le faites en direct ?
00:43:38Vous financez des associations qui le font ?
00:43:41Comment ?
00:43:42Il y a des financements,
00:43:43mais pas uniquement.
00:43:44Par exemple,
00:43:45les URPS ont leurs propres fonds,
00:43:47parce qu'elles sont financées par une contribution,
00:43:51la CURPS.
00:43:51Alors, contribution,
00:43:52je ne sais plus exactement.
00:43:54Chaque professionnel de santé
00:43:55a un pourcentage de ses honoraires
00:43:59qui est versé aux URPS.
00:44:01Et donc,
00:44:01elles peuvent avoir en propre des actions.
00:44:03Et dans ce cas-là,
00:44:03on est dans du partenariat.
00:44:04En fait,
00:44:05il va y avoir une action conjointe,
00:44:07mais ça peut être le cas
00:44:08avec un conseil départemental
00:44:10ou une commune aussi,
00:44:12sans forcément qu'il y ait de financement.
00:44:13c'est plutôt le choix
00:44:14de s'allier
00:44:15sur un programme commun
00:44:17qui va vers une population cible
00:44:19qui intéresse soit la commune,
00:44:22soit l'URPS en question.
00:44:23Ça m'amène à ma question d'après.
00:44:28Vous parliez de potentiels programmes communs
00:44:31pour justement allier les communes
00:44:33et ou autres collectivités.
00:44:36La place des élus
00:44:37et donc de la démocratie
00:44:39dans cette sphère administrocratique
00:44:44qu'on a parfois énormément de mal à saisir
00:44:47et où on a l'impression
00:44:50que les personnes qui connaissent le terrain
00:44:52en tout cas qui y sont tous les jours
00:44:56sont un peu laissées pour compte
00:44:58avec une bien-pensance
00:45:01et une vérité,
00:45:03je vais reprendre votre terme,
00:45:05holistique un peu,
00:45:06en tout cas très descendante,
00:45:08qui vient nous expliquer
00:45:12ou expliquer aux élus
00:45:13sur le terrain
00:45:14en quoi ce qui est pensé à Paris
00:45:17correspond plus à la réalité
00:45:18de ce qu'on peut constater sur le terrain.
00:45:21Ne pensez-vous pas
00:45:22qu'il faudrait amener ma réformée
00:45:24pour justement avoir
00:45:25une écoute un peu plus importante,
00:45:28une réflexion commune
00:45:29peut-être un peu plus importante
00:45:30avec les élus
00:45:31que ce qui a pu être fait par le passé ?
00:45:34D'ailleurs, on a auditionné
00:45:36des DG d'ARS
00:45:37dont l'un qui nous expliquait
00:45:39que son prédécesseur
00:45:40avait passé comme consigne
00:45:44de ne pas répondre aux élus.
00:45:46Alors pour un DG d'ARS,
00:45:47c'est toujours un peu embêtant.
00:45:48Oui, il y a pu y avoir
00:45:51ce type de pratique
00:45:52et j'espère que ce n'est plus le cas.
00:45:54En tout cas,
00:45:55ce n'est pas du tout
00:45:56dans les logiques
00:45:57que nous, on impulse,
00:45:59évidemment,
00:46:00mais aussi les ministres
00:46:01qui portent ce discours fortement
00:46:04d'aller auprès des élus.
00:46:07Quand tout à l'heure,
00:46:08je soulignais qu'il y avait un rôle
00:46:09entre le niveau régional
00:46:09et le niveau départemental,
00:46:11là, c'est mon point de vue personnel,
00:46:13mais je pense qu'il y a
00:46:13un vrai rôle à jouer
00:46:14au niveau départemental
00:46:15et qu'on n'a pas toujours eu
00:46:16des gens qui étaient en capacité
00:46:18d'avoir ce dialogue
00:46:19avec les élus.
00:46:20Et je pense qu'il faut modifier
00:46:22en fait le profil des gens
00:46:24qu'on met à ce niveau-là.
00:46:25C'est ce qu'on a commencé à faire
00:46:27en mettant des gens
00:46:27qui sortaient de l'INSP
00:46:28et donc qui vont se retrouver
00:46:31dans une logique tout à fait normale
00:46:32d'échange avec le préfet,
00:46:34le sous-préfet
00:46:34et les élus
00:46:35qui font leur quotidien.
00:46:37Et en fait, c'est ça
00:46:38qu'on va aller rechercher.
00:46:38Et je pense qu'on ne l'a peut-être
00:46:40pas encore fait
00:46:40dans l'ensemble des territoires
00:46:41et qu'il faut qu'on continue
00:46:42ce chantier en fait
00:46:44de remonter en compétence
00:46:46et d'ouverture vers les élus
00:46:47à ce niveau départemental.
00:46:49Parce qu'il faut discuter
00:46:51avec un élu
00:46:51même si parfois
00:46:52c'est pour lui dire non.
00:46:53On n'est pas forcément
00:46:54toujours en capacité
00:46:55de répondre à ses souhaits.
00:46:59En revanche,
00:46:59on doit toujours être en capacité
00:47:01de lui expliquer
00:47:01pourquoi on ne peut pas
00:47:03s'y conformer
00:47:03et de chercher
00:47:04une solution alternative
00:47:05si elle est possible.
00:47:06Et c'est peut-être
00:47:07une démarche
00:47:07qu'il n'y a pas toujours eu.
00:47:09Mais en tout cas,
00:47:09là, nous,
00:47:10au niveau du secrétariat général,
00:47:11c'est quelque chose
00:47:11qu'on poursuit
00:47:12et notamment
00:47:13en modifiant
00:47:14le profil des gens
00:47:16qu'on met
00:47:16dans ces territoires-là.
00:47:18Et je pense
00:47:19que ça porte ses fruits
00:47:20aujourd'hui.
00:47:22Enfin, ça fait maintenant
00:47:23la troisième année
00:47:24qu'on a ce type de pratiques
00:47:25et ça se passe bien.
00:47:27Y compris dans des territoires
00:47:28très ruraux.
00:47:29On a quelqu'un
00:47:30qui est sorti de l'INSP
00:47:31qui a choisi d'aller en Lauser.
00:47:33Ce qui n'était quand même
00:47:33pas si évident
00:47:34parce qu'au temps de l'ENA,
00:47:36sortir en Lauser,
00:47:37je pense que c'était
00:47:38absolument pas envisageable.
00:47:40Et ça se passe
00:47:41extrêmement bien.
00:47:42Au moins, il est méritant.
00:47:53Il a réussi à l'avoir.
00:47:56Non, mais ce n'est pas
00:47:57le cas de tout le monde.
00:47:58C'est un concours
00:47:58qui est exigeant,
00:47:59qui n'est pas simple.
00:48:02J'aurais voulu
00:48:04continuer justement
00:48:05dans le programme.
00:48:06Vous avez commencé
00:48:07votre réponse à ma question
00:48:09en disant
00:48:09« Non, non,
00:48:10il discute
00:48:10avec les préfets,
00:48:13les sous-préfets. »
00:48:13Donc, j'allais dire
00:48:14que c'est l'administration
00:48:14qui discute entre eux.
00:48:16Et après,
00:48:16vous avez continué
00:48:18en parlant des élus.
00:48:22Et vous avez dit
00:48:22« Discuter avec les élus,
00:48:24même si c'est pour leur dire non. »
00:48:27Et ce qui est tout à fait vrai
00:48:28parce que, encore une fois,
00:48:29la vérité,
00:48:30elle n'est pas universelle.
00:48:30Donc,
00:48:30mais elle n'est pas non plus
00:48:32universelle
00:48:32universelle pour les élus.
00:48:36Par contre,
00:48:37est-ce que dans la prise
00:48:38de décision,
00:48:40comme on peut le constater
00:48:41dans d'autres instances,
00:48:43avec un pilotage bicéphale,
00:48:46élu, administration,
00:48:48est-ce que pour certaines
00:48:49politiques de santé,
00:48:51il ne serait pas intéressant,
00:48:52plutôt que d'avoir
00:48:52des discussions
00:48:53sur lesquelles on peut dire
00:48:54qu'on n'est pas d'accord
00:48:55et quand même faire ce qu'on veut,
00:48:57d'avoir des prises de décision
00:48:59sur des fonds,
00:49:00par exemple,
00:49:01sur des fléchages de fonds
00:49:02ou autres,
00:49:03ou ce sont des décisions
00:49:05qui sont collectives,
00:49:07administration,
00:49:08élus,
00:49:08main dans la main,
00:49:09plutôt que d'avoir juste
00:49:10un avis consultatif ?
00:49:13D'abord,
00:49:14enfin,
00:49:14peut-être préciser quand même
00:49:16que les élus ont aujourd'hui
00:49:19une place dans les conseils
00:49:20d'administration des ARS,
00:49:23qu'on a largement ouvert
00:49:24à des représentants
00:49:25des trois niveaux,
00:49:27AMF,
00:49:27ARF,
00:49:28ADF.
00:49:29Donc,
00:49:29il y a une parole
00:49:30qui peut être exprimée
00:49:31à ce niveau-là
00:49:32sur des grandes orientations
00:49:34et puis sur le budget
00:49:36et voilà.
00:49:38Après,
00:49:39qu'il y ait un échange
00:49:40sur flécher
00:49:42tel ou tel type
00:49:43de financement,
00:49:44je n'ai pas de doute
00:49:45qu'il y en a un.
00:49:46Quand on doit,
00:49:47je ne sais pas,
00:49:48aller rénover
00:49:50un établissement hospitalier,
00:49:52il y a nécessairement
00:49:53un dialogue qui se fait
00:49:54avec l'élu
00:49:56dans lequel est situé
00:49:57cet établissement.
00:49:57en revanche,
00:49:59et là,
00:49:59vous le comprendrez,
00:50:00mais comme je pense
00:50:01qu'un élu local
00:50:02vous tiendrait le même discours
00:50:03que moi,
00:50:04les crédits de l'État
00:50:05ne peuvent pas,
00:50:06l'utilisation des crédits
00:50:07de l'État
00:50:08ne peut pas être
00:50:08faite conjointement
00:50:10avec les élus.
00:50:11Ils n'ont pas leur mot à dire
00:50:11sur l'utilisation
00:50:12des crédits de l'État.
00:50:13Il y a une discussion
00:50:15sur les orientations
00:50:16mais au final,
00:50:17c'est bien l'État
00:50:17qui décide
00:50:19à qui il attribue
00:50:20les crédits.
00:50:21Ça n'empêche pas
00:50:21le dialogue préalable
00:50:22mais évidemment,
00:50:23l'État,
00:50:24comme un conseil régional
00:50:25ou départemental,
00:50:26choisira au final
00:50:27là où il met
00:50:29ses financements.
00:50:29Vous parliez
00:50:33des délégués territoriaux
00:50:35si c'était le cas
00:50:37de la personne
00:50:38dans la Lozère.
00:50:40Comment est-ce que,
00:50:42quel process
00:50:44mettez-vous en place
00:50:45justement pour recruter
00:50:46des profils
00:50:47qui correspondent
00:50:48peut-être plus
00:50:49non seulement
00:50:50à l'exigence
00:50:51du métier
00:50:53mais aussi
00:50:54aux demandes
00:50:55issues du territoire
00:50:56pour justement
00:50:57avoir des liens
00:50:58qui soient
00:50:59le plus respectueux,
00:51:01le plus harmonieux
00:51:02possible
00:51:02entre
00:51:03l'autorité
00:51:06de tutelle
00:51:07nationale,
00:51:08les élus
00:51:09sur le territoire.
00:51:10Donc en gros,
00:51:10pour simplifier,
00:51:11comment est-ce qu'on arrive
00:51:12à voir des DT
00:51:14qui soient
00:51:14des DT
00:51:16ressemblant
00:51:16à des DG ?
00:51:18Non mais exactement,
00:51:20des petits DT,
00:51:22des délégués départementaux
00:51:24qui,
00:51:26avec des vrais
00:51:28compétences
00:51:30et aussi
00:51:31des vraies délégations.
00:51:34Alors,
00:51:35il y a deux choses
00:51:35sur le recrutement.
00:51:37C'est un autre objectif.
00:51:39Je ne vous dis pas
00:51:39qu'on est encore parfait
00:51:40parce que c'est une politique
00:51:42qu'on vient d'initier.
00:51:44La logique,
00:51:44c'est celle du parcours.
00:51:45C'est justement
00:51:46de faire en sorte
00:51:48que des gens
00:51:49qui sont,
00:51:49par exemple,
00:51:49aujourd'hui en administration
00:51:50centrale
00:51:51puissent aller prendre
00:51:53ce type de poste
00:51:53et qu'à l'inverse,
00:51:54on fasse faire
00:51:55des allers-retours
00:51:55parce que c'est comme ça
00:51:56qu'on s'enrichit.
00:51:58À la fois,
00:51:58on détechnoise
00:52:00l'administration centrale
00:52:01en mettant des gens
00:52:02qui savent
00:52:03comment ça se passe
00:52:03sur le terrain
00:52:04et à l'inverse,
00:52:05c'est aussi précieux
00:52:06d'avoir des gens
00:52:07qui savent
00:52:07comment fonctionne
00:52:08le ministère
00:52:08parce qu'ils comprennent
00:52:09les contraintes
00:52:10qu'il peut y avoir aussi
00:52:11et qui ne sont pas
00:52:12forcément connues
00:52:13quand on n'a connu
00:52:13que le terrain.
00:52:14Donc,
00:52:15ce qu'on essaye de faire,
00:52:16et là,
00:52:17c'est mon rôle
00:52:17en tant que secrétaire général,
00:52:18c'est d'essayer
00:52:19de créer ces parcours.
00:52:20Nous n'en sommes qu'aux prémices.
00:52:22Donc,
00:52:22voilà,
00:52:23on a posé
00:52:23les premières pierres,
00:52:25mais après,
00:52:26il y a cette volonté-là
00:52:27et je pense que,
00:52:28de toute façon,
00:52:28c'est un enjeu
00:52:29que les DG,
00:52:30y compris,
00:52:30ont bien compris
00:52:31et y compris
00:52:32au sein de plusieurs ARS.
00:52:34Il y a des allers-retours
00:52:35assez fréquents
00:52:35entre le niveau départemental
00:52:38et le niveau régional
00:52:39de manière
00:52:40à ce que,
00:52:40là aussi,
00:52:41chacun comprenne
00:52:42la nécessité
00:52:43d'avoir cette proximité
00:52:45du terrain.
00:52:46Après,
00:52:47chaque DG d'ARS
00:52:48étant à la tête
00:52:49d'un établissement,
00:52:50il est libre
00:52:51de son organisation.
00:52:52Donc,
00:52:52ce qu'on sait,
00:52:53c'est qu'au niveau départemental,
00:52:54il y a des régions
00:52:55dans lesquelles
00:52:55il y a eu le choix
00:52:56de mettre des équipes
00:52:58très importantes
00:53:00au niveau départemental,
00:53:02certaines où on peut avoir
00:53:0340 % des effectifs
00:53:04qui sont en fait
00:53:05au niveau départemental
00:53:06et pas au niveau régional,
00:53:08où il y a,
00:53:08en plus,
00:53:08une délégation
00:53:09d'une partie du FIR
00:53:10et donc,
00:53:10il y a une autonomie
00:53:11et une capacité à agir.
00:53:13Donc,
00:53:13il y a ces choix-là
00:53:14qui ont été faits.
00:53:15C'est des discussions
00:53:15qu'on a en ce moment
00:53:16avec les DG d'ARS
00:53:17parce que ça fait partie
00:53:18des débats
00:53:18qui sont sur la table
00:53:20parce que l'existence
00:53:22des ARS
00:53:23est régulièrement questionnée.
00:53:24Donc,
00:53:25c'est des échanges qu'on a,
00:53:26mais il y a la capacité
00:53:27à pouvoir,
00:53:28en tout cas,
00:53:28organiser
00:53:29un niveau départemental
00:53:30qui soit
00:53:31un vrai échelon
00:53:33de dialogue
00:53:33entre les deux.
00:53:34Vous avez répondu
00:53:44à un certain nombre
00:53:45de questions
00:53:45dont je n'arrive pas
00:53:46à percevoir.
00:53:49Quel est votre avis,
00:53:53presque personnel,
00:53:55sur les pistes
00:53:55d'amélioration des ARS ?
00:53:57Parce que j'ai entendu
00:53:58à toutes les propositions
00:54:00et les pistes
00:54:00qui étaient un peu tendues
00:54:02de dire oui,
00:54:03mais non,
00:54:04finalement,
00:54:04c'est bien comme c'est.
00:54:07Sauf,
00:54:08il y a un constat
00:54:08qui est évident,
00:54:10ça ne convient pas,
00:54:11en tout cas,
00:54:12à une majorité,
00:54:14j'ai envie de dire,
00:54:15des patients,
00:54:16des clients,
00:54:17de ceux
00:54:18qui sont en droit,
00:54:20parce que vous parliez
00:54:20des budgets tout à l'heure,
00:54:21ce sont ces personnes-mêmes
00:54:22qui financent
00:54:23les budgets de l'État
00:54:24par le biais de l'impôt,
00:54:25qui sont en droit
00:54:27d'exiger
00:54:29une certaine réponse
00:54:31à leurs problématiques
00:54:32du quotidien,
00:54:33et je n'arrive pas
00:54:34à comprendre
00:54:35et à voir pour vous,
00:54:37est-ce que
00:54:37ce qui se passe aujourd'hui
00:54:39et la façon
00:54:39dont ça fonctionne
00:54:40aujourd'hui,
00:54:41c'est très bien,
00:54:43ou est-ce qu'il y a
00:54:44des vraies pistes
00:54:44d'amélioration,
00:54:45et si oui,
00:54:46lesquelles ?
00:54:47Et je parle plutôt
00:54:47organisationnellement.
00:54:52De toute façon,
00:54:52il faut sans arrêt
00:54:53se réinterroger
00:54:54sur les organisations,
00:54:55mais ça,
00:54:56quelles qu'elles soient,
00:54:57et pas spécifiquement
00:54:57les ARS,
00:54:59moi, je pense
00:55:00qu'il y a eu,
00:55:01et notamment
00:55:01quand elles ont été créées,
00:55:03les ARS étaient
00:55:04très technocratiques,
00:55:06très dans la procédure,
00:55:07très dans le nom.
00:55:09Aujourd'hui,
00:55:10c'est quelque chose
00:55:10qui est en train
00:55:11d'évoluer,
00:55:12et sans forcément
00:55:13remettre en cause
00:55:13l'organisation,
00:55:15je pense que c'est
00:55:16une façon
00:55:17d'aborder les sujets
00:55:18et d'aborder les dossiers,
00:55:20et ça,
00:55:21la façon de faire
00:55:22changer les choses,
00:55:23c'est dans le recrutement
00:55:23des DG d'ARS
00:55:24qu'on prend,
00:55:25dans le recrutement
00:55:26qu'on met au niveau
00:55:27départemental.
00:55:28Tout n'est pas qu'une question
00:55:29d'organisation,
00:55:30je pense que c'est
00:55:30une question de culture.
00:55:33Et si la culture
00:55:33est plus
00:55:34d'être
00:55:35à l'écoute
00:55:36du territoire,
00:55:38c'est celle-là
00:55:39qu'il faut qu'on développe.
00:55:40Après,
00:55:40je vais aussi être
00:55:41parfaitement claire avec vous,
00:55:43je pense que
00:55:44tous les élus
00:55:45ou tous les citoyens
00:55:45ne seront jamais
00:55:46totalement satisfaits,
00:55:48parce que,
00:55:48d'abord,
00:55:49il y aura toujours
00:55:49la nécessité
00:55:50de fermer un service
00:55:52à un endroit,
00:55:53ou de fermer
00:55:53un établissement
00:55:54pour des raisons sanitaires,
00:55:56pour protéger aussi
00:55:57parfois la population
00:55:58ou parce que simplement
00:55:59la situation,
00:56:01la population a baissé
00:56:03et que donc ça justifie
00:56:04à un moment
00:56:05qu'un service
00:56:06ne soit plus là
00:56:07ou parce qu'on fait évoluer,
00:56:09par exemple,
00:56:09les soins ambulatoires,
00:56:10c'est quand même,
00:56:11ça fait évoluer
00:56:11extrêmement,
00:56:12d'une façon extrêmement
00:56:13structurante
00:56:14la façon dont on doit
00:56:15structurer
00:56:16le système sanitaire.
00:56:17Donc c'est à ça
00:56:19qu'il faut réfléchir.
00:56:20Mais de mon point de vue,
00:56:22je trouve que le modèle
00:56:23des ARS fonctionne,
00:56:24qu'il faut continuer
00:56:25à l'améliorer
00:56:26sur le plan
00:56:28de l'écoute
00:56:29des élus locaux
00:56:29et de la proximité,
00:56:31mais ça ne veut pas dire
00:56:31qu'il faut remettre en cause
00:56:32cette logique
00:56:33qui avait été celle
00:56:34au moment de leur création,
00:56:35d'avoir un vrai regard
00:56:36régional
00:56:37et d'avoir une capacité
00:56:39à adapter
00:56:40à chaque région
00:56:41ce qui va être mis en place
00:56:43comme action
00:56:43et accompagnement
00:56:44à la fois
00:56:46des professionnels
00:56:47de santé
00:56:47parce que c'est aussi
00:56:48le rôle des ARS
00:56:48et les usagers.
00:56:54Je vais vous parler
00:56:55avec la petite expérience
00:56:57personnelle que j'ai.
00:57:00Oui,
00:57:00on est tous conscients
00:57:01qu'il y a des services
00:57:02qui doivent fermer,
00:57:04il y a une évolution
00:57:04de la démographie,
00:57:05tout ça.
00:57:06Je ne suis pas sûr
00:57:07que les communiqués
00:57:08de presse
00:57:08et les affiches
00:57:12explicitant
00:57:13que ça a été
00:57:14décidé de faire comme ça
00:57:16et ce sera comme ça
00:57:17soit la manière idoine
00:57:19de faire passer
00:57:20un message
00:57:21tendant à la bienveillance
00:57:22et tendant
00:57:23à la nécessité
00:57:24de l'action.
00:57:25Et c'est là
00:57:26où on différencie
00:57:26le fond et la forme.
00:57:28Si on peut être d'accord
00:57:29sur le fond,
00:57:30ce qu'on peut reprocher
00:57:31énormément aux ARS,
00:57:32c'est la forme
00:57:33avec encore aujourd'hui
00:57:35une tenue
00:57:37très technocratique
00:57:39de la communication
00:57:41qui fait que ça
00:57:44pousse à la déconnexion
00:57:45avec nos concitoyens.
00:57:48C'était un petit aparté
00:57:49et je pense que c'est
00:57:50important de le prendre
00:57:50en compte
00:57:51parce qu'il y a une partie
00:57:51forme
00:57:52qui est extrêmement importante.
00:57:54Vous avez énormément
00:57:56parlé de la régionalisation,
00:57:58de la structuration
00:57:59de la santé
00:58:00d'une manière régionale
00:58:02avec toutes les explications
00:58:03et les arguments
00:58:04que vous avez pu avoir
00:58:05et que je peux entendre.
00:58:06Dans ce cas-là,
00:58:07ne serait-il pas plus simple
00:58:08de transférer
00:58:10aux conseils régionaux
00:58:11cette compétence santé
00:58:14et en laissant
00:58:16à la collectivité
00:58:17le soin
00:58:18de structurer
00:58:19son offre de santé
00:58:21avec des dotations
00:58:22sur les crédits
00:58:23tels des fonds étatiques
00:58:26vers la région
00:58:28et donc de laisser
00:58:30à la collectivité régionale
00:58:32le choix
00:58:33et la façon
00:58:35de gérer
00:58:36sa santé.
00:58:37La majorité
00:58:39des fonds
00:58:39des ARS
00:58:40ne sont pas étatiques.
00:58:41Ce sont des fonds
00:58:41de sécurité sociale.
00:58:43En fait,
00:58:44si je vous transférais
00:58:45les fonds
00:58:45que nous subventions
00:58:46de services publics,
00:58:47elle est vraiment infime
00:58:49par rapport
00:58:49aux fonds.
00:58:50C'est en PNFSS.
00:58:51C'est en PNFSS.
00:58:53Donc,
00:58:53moi,
00:58:55je ne peux pas dire
00:58:56que les partenaires sociaux
00:58:58ne seraient pas d'accord
00:58:58si je disais
00:58:59que la sécurité sociale
00:59:00était étatique.
00:59:02En fait,
00:59:03ce sont vraiment
00:59:03des crédits
00:59:04de sécurité sociale.
00:59:05ça veut dire
00:59:06que là,
00:59:07c'est vraiment
00:59:08un modèle social
00:59:09que vous faites
00:59:12fortement évoluer.
00:59:14Aujourd'hui,
00:59:15la sécurité sociale,
00:59:16c'est quand même
00:59:17paritaire
00:59:18avec les partenaires sociaux.
00:59:19Donc,
00:59:19ça veut dire
00:59:20que vous confiez
00:59:20à des collectivités
00:59:21quelque chose
00:59:22que les partenaires sociaux
00:59:23ont en gestion.
00:59:25Voilà.
00:59:26La très grande majorité
00:59:27des crédits
00:59:27qui sont distribués
00:59:30par les ARS
00:59:31sont des crédits
00:59:31de sécurité sociale.
00:59:32L'État,
00:59:33lui,
00:59:33se contente
00:59:34de verser
00:59:35une subvention
00:59:35de services publics
00:59:36qui leur permet
00:59:37de fonctionner.
00:59:38Donc,
00:59:38nous,
00:59:38on verse
00:59:39la masse salariale
00:59:40et les moyens
00:59:40de fonctionnement
00:59:41pendant que la sécurité sociale
00:59:42a tous les crédits
00:59:43d'intervention,
00:59:43en fait.
00:59:48Alors,
00:59:48pour clarifier
00:59:49sur mon étatique,
00:59:50je parle du principe
00:59:51qu'on vote de budget,
00:59:52projet de loi de finances,
00:59:53projet de loi de finances,
00:59:54à catégorie sociale,
00:59:55qui,
00:59:55l'un et l'autre,
00:59:57sont issus
00:59:59des impôts des uns,
01:00:00des cotisations des autres,
01:00:01et qui,
01:00:02après,
01:00:03sont répartis.
01:00:04C'est de ce point de vue-là
01:00:06que j'utilisais
01:00:07le terme étatique
01:00:08dans le sens où
01:00:09c'était des budgets globaux,
01:00:10certes paritaires,
01:00:11d'ailleurs,
01:00:12de moins en moins,
01:00:13mais paritaires,
01:00:15d'un côté,
01:00:16moins de l'autre,
01:00:18mais après,
01:00:18derrière,
01:00:19avec des ciblages
01:00:21qui sont faits.
01:00:21Et donc,
01:00:22on pourrait très bien
01:00:23laisser les budgets
01:00:25de la sécurité sociale
01:00:25tels qu'ils sont
01:00:26aujourd'hui,
01:00:27tout en actant
01:00:29le fait
01:00:30qu'il y a un fléchage
01:00:32au lieu d'aller
01:00:33sur les ARS,
01:00:34d'aller sur
01:00:35les conseils régionaux
01:00:37qui,
01:00:38eux-mêmes,
01:00:39derrière,
01:00:39auraient à charge
01:00:40d'organiser
01:00:41le système de santé.
01:00:42Ce qui veut dire
01:00:43qu'en fait,
01:00:43vous créez,
01:00:44non pas un intermédiaire
01:00:46supplémentaire,
01:00:48vous transférez
01:00:49simplement
01:00:50une partie
01:00:51de la compétence
01:00:51sans enlever
01:00:52le fléchage
01:00:54forcément
01:00:55au-dessus
01:00:56et le fléchage
01:00:57des partenaires sociaux.
01:00:59Mais peut-être
01:01:00parce que
01:01:01dans mon ministère,
01:01:02il y a aussi
01:01:02la direction
01:01:02de la sécurité sociale.
01:01:04Ça veut dire
01:01:04que vous donnez
01:01:05une partie
01:01:05des cotisations sociales
01:01:06aux collectivités.
01:01:07Et c'est quand même
01:01:09quelque chose
01:01:09de sans précédent.
01:01:10Et pour le coup,
01:01:12pour moi,
01:01:12mais c'est mon opinion
01:01:13personnelle,
01:01:15les cotisations sociales
01:01:16font partie
01:01:16de la sécurité sociale.
01:01:19Il y a un équilibre
01:01:19global en plus
01:01:20entre les branches.
01:01:21donc il n'y a pas
01:01:23pour le coup
01:01:24à faire sortir
01:01:24la santé
01:01:25de ce fonctionnement
01:01:27de la sécurité sociale.
01:01:28Sinon,
01:01:28c'est un autre modèle
01:01:29social que vous proposez.
01:01:30Mais voilà,
01:01:31ça ne serait pas
01:01:34une décentralisation
01:01:34comme on a pu
01:01:35les connaître
01:01:35jusqu'à présent.
01:01:36Ça serait vraiment
01:01:37quelque chose
01:01:38sans précédent
01:01:38où en fait,
01:01:39une partie
01:01:40des crédits
01:01:40de sécurité sociale
01:01:41serait gérée
01:01:42par des collectivités
01:01:43territoriales.
01:01:44Et donc,
01:01:45en tout cas,
01:01:46de ma fenêtre,
01:01:48ça n'est pas souhaitable
01:01:49et à minima,
01:01:50ça suppose quand même
01:01:51qu'il y ait
01:01:52un accord
01:01:52des partenaires sociaux
01:01:53qui sont aussi
01:01:55partis
01:01:56dans la gestion
01:01:58de la sécurité sociale
01:01:59parce que justement,
01:02:00ce sont des cotisations sociales.
01:02:01On va conclure
01:02:18après ces échanges
01:02:19fournis.
01:02:23Comme quoi,
01:02:23un dialogue,
01:02:24ça peut...
01:02:25très bien.
01:02:25Très bien.
01:02:27Voilà.
01:02:29Bon,
01:02:29mesdames et messieurs,
01:02:30je vous remercie,
01:02:31je vous propose
01:02:31de compléter nos échanges
01:02:32par écrit
01:02:33et vous pouvez nous adresser
01:02:34vos textes
01:02:36à nos administrateurs.
01:02:39Mes chers collègues,
01:02:40nous nous retrouverons
01:02:40donc à 17h30
01:02:42dans la salle Lamartine
01:02:43pour un tableau
01:02:43sur l'accompagnement
01:02:44de la dépendance.
01:02:46Merci beaucoup.
01:02:55Merci.
01:03:25Merci.