- 04/06/2025
Difficultés d’accès aux soins : M. Bruno Palier, directeur de recherche du CNRS à Sciences Po
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00:19:05notamment pour l'alimentation, l'habillement, le logement, les soins médicaux, ainsi que pour les services sociaux nécessaires.
00:19:10Elle a le droit à la sécurité en cas de maladie.
00:19:12Donc on est en train de parler en termes d'accès à la santé, soit d'avoir les moyens suffisants pour se payer les soins,
00:19:20soit d'avoir le droit à la sécurité en cas de maladie.
00:19:24On est en train de parler d'un droit garanti par la Constitution à tous les citoyens,
00:19:29puisqu'il n'en est pas fait état de différenciation possible.
00:19:35Or, on le sait, la France est caractérisée d'abord par des résultats de santé qui, comparativement,
00:19:44et je vais m'appuyer sur les données de l'OCDE, l'ensemble des propos que je vais tenir ici,
00:19:49j'aurais dû le dire avant, ont été publiés dans mon que sais-je, la réforme des systèmes de santé,
00:19:54dont j'ai fait une actualisation qui vient de paraître le mois dernier.
00:19:59Donc les résultats de l'état de santé de la population française sont plutôt bons,
00:20:05mais ce n'est pas le meilleur comparé à d'autres pays européens.
00:20:08Donc il est plutôt bon, c'est-à-dire qu'il se situe dans la moyenne des pays de l'OCDE,
00:20:12alors même que le niveau des dépenses de santé français est parmi les plus élevés des pays européens,
00:20:19sachant que les dépenses de santé américaines sont très, très supérieures.
00:20:23On apprend ici une chose aussi bien en regardant les États-Unis que ce rapport entre état de santé et dépenses,
00:20:31que clairement, ce n'est pas parce qu'on dépense beaucoup, soit de manière privée ou publique, dans la santé,
00:20:38qu'on a de meilleurs résultats de santé, puisque les résultats de santé de la population américaine sont catastrophiques,
00:20:44au regard de ceux de l'Europe, et que les dépenses, enfin les résultats de santé de la France sont très bons ou bons,
00:20:54mais ne se situent pas dans le haut du panier des résultats de santé,
00:20:59alors que, encore une fois, les dépenses de santé, telles que calculées par l'OCDE, par l'adresse,
00:21:04enfin il y a différentes façons de calculer, se situent toujours au sommet des dépenses européennes,
00:21:09avec un trio Allemagne-Suisse-France, c'est là où on trouve les dépenses de santé les plus élevées,
00:21:15en part du PIB, mais aussi en somme consacrée à la santé pour la France.
00:21:22Donc ça, c'est mon point liminaire qui fait d'abord rappeler que la question qui vous concerne
00:21:29n'est pas forcément une question de moyens, même si c'est sûrement une question qui se pose aussi,
00:21:35mais c'est aussi une question d'usage de ces moyens qui se posent,
00:21:40et donc d'organisation du système de santé, donc c'est ma façon de rendre hommage au thème
00:21:44que vous avez choisi pour votre commission d'enquête, quelque part.
00:21:47Le deuxième point que je voulais faire, c'est que la France, vous le savez,
00:21:50se caractérise par des inégalités sociales de santé relativement marquées,
00:21:55elles sont bien connues par les écarts d'espérance de vie entre un homme cadre et un homme ouvrier,
00:22:01tel qu'il soit calculé à la naissance à 30 ans, voire à 60 ans,
00:22:06écart d'espérance de vie un peu moins élevé entre les hommes et les femmes,
00:22:10mais en tout cas un gradient social assez marqué dans la différence d'espérance de vie.
00:22:17On n'a pas véritablement d'enquête qui dirait qu'on a pu mesurer le fait
00:22:23que certains ont moins accès à la santé que d'autres,
00:22:26en tout cas je n'en ai pas connaissance, formulé ainsi, c'est-à-dire des enquêtes qui diraient,
00:22:31par exemple, un groupe social a moins accès à la santé, à des médecins, etc.,
00:22:35que d'autres groupes sociaux.
00:22:38En tout cas, moi, je n'ai pas pu formuler des choses comme cela.
00:22:42On a des indices indirects de la chose, par exemple,
00:22:46qui possède une mutuelle, qui possède une bonne mutuelle.
00:22:50Là, on sait, donc c'est les travaux de Florent Jusot,
00:22:52je ne sais pas si vous avez prévu de l'auditionner, mais qui a bien montré
00:22:56que vous avez ici une relation forte entre un gradient social du côté de l'accès à une mutuelle
00:23:02et de l'accès à une bonne mutuelle, et les résultats de santé, l'accès à la santé.
00:23:10Je parle ici d'un gradient social, on pourrait aussi parler d'un gradient d'âge,
00:23:14puisqu'on sait que les mutuelles coûtent beaucoup plus cher aux personnes âgées
00:23:17qu'elles ne coûtent aux actifs.
00:23:19Et l'écart se creuse depuis que les mutuelles ont été rendues obligatoires,
00:23:23mais pour les actifs, et que c'est bon en mal en mis en oeuvre,
00:23:28puisque c'est 2013, donc aujourd'hui.
00:23:31Donc des inégalités de résultats de santé,
00:23:34des résultats de santé moyens,
00:23:38plutôt bons, mais pas au top.
00:23:41Voilà, je rappellerai, pour terminer cette introduction,
00:23:43un chiffre, le chiffre récent de mortalité infantile,
00:23:46qui est tout à fait préoccupant, 4,1 pour la France,
00:23:53beaucoup plus élevé, quasiment deux fois plus élevé que la Suède,
00:23:56ou le Japon, mais beaucoup plus élevé que la moyenne européenne.
00:23:59Et on sait que c'est un indicateur, la mortalité infantile,
00:24:03qui est un indicateur à la fois du niveau d'éducation des parents,
00:24:07mais aussi de la performance du système de santé,
00:24:10et notamment de son accessibilité.
00:24:13Alors, si j'en viens à le problème de l'accès à la santé,
00:24:18pour résumer, si on constate,
00:24:21on pense qu'il y a un problème d'accès à la santé,
00:24:23on peut faire l'hypothèse que c'est lié à trois raisons.
00:24:29D'abord, qu'il n'y a pas assez d'offres de soins,
00:24:32d'une façon globale ou d'une façon locale.
00:24:36Deuxième raison,
00:24:37c'est que l'offre n'est pas adaptée à la demande.
00:24:42Et la troisième raison,
00:24:44c'est, j'y ferai référence,
00:24:47c'est qu'il y a une offre présente,
00:24:49mais qu'elle refuse de proposer des soins.
00:24:53Donc, premier point, c'est,
00:24:54est-ce que nous avons, au niveau global,
00:24:56suffisamment d'offres de soins ?
00:24:58Alors, il y a beaucoup d'indicateurs
00:25:00auxquels on peut faire référence.
00:25:03Pendant longtemps, il y a encore 5 ans ou 10 ans,
00:25:06je vous aurai répondu, nous sommes dans la moyenne
00:25:08des pays de l'OCDE, c'est-à-dire que la moyenne
00:25:10des pays de l'OCDE, c'était, jusqu'à, il y a 7-8 ans,
00:25:143,3 médecins pour 1 000 habitants,
00:25:16et la France était exactement à 3,3 médecins pour 1 000 habitants.
00:25:20Mais il se trouve qu'en actualisant mon que sais,
00:25:22j'ai repris les chiffres de l'OCDE,
00:25:24et au cours des 4-5 dernières années,
00:25:26l'offre de soins a augmenté dans la plupart des pays de l'OCDE.
00:25:29Ce qui fait que la moyenne aujourd'hui
00:25:30dans la pays de l'OCDE, c'est 4,2 médecins pour 1 000 habitants,
00:25:33alors que l'offre de soins a stagné en France.
00:25:36On est toujours à 3,3, 3,2, même ça un petit peu baissé,
00:25:39médecins pour 1 000 habitants.
00:25:40Donc on a ici un problème démographique,
00:25:43et très franchement, il y a 5 ans, je ne vous aurais pas dit ça,
00:25:45mais on a un premier problème démographique.
00:25:48J'imagine que vous avez pu consulter,
00:25:50auditionner des personnes sur le numerus clausis,
00:25:53l'absence de vision de moyens de long terme
00:25:56des autorités en charge de notre système de santé.
00:25:59On est bien obligés de parler de pluriel ici,
00:26:00puisqu'on a une gouvernance complexe, on va dire.
00:26:04Donc l'incapacité à vraiment anticiper les mouvements démographiques.
00:26:09Moi, ça fait 20 ans que je lis des textes qui disent
00:26:11qu'il va y avoir un départ massif à la retraite des médecins.
00:26:13Qu'est-ce qu'on fait ?
00:26:16Voilà, une position des médecins, on va dire,
00:26:21évoluante sur le numerus clausis.
00:26:26Deuxième point sur l'offre, on a une particularité en France,
00:26:30c'est qu'on a en fait une répartition à parité, en gros,
00:26:35de généralistes et de spécialistes, ce qui ne se trouve pas.
00:26:38Donc il y a certains pays où il y a beaucoup plus de spécialistes
00:26:40que de généralistes, d'autres pays où il y a beaucoup plus de généralistes
00:26:43que de spécialistes, qui va plutôt être le cas
00:26:45des systèmes nationaux de santé, je reviendrai.
00:26:47La France se situe intermédiaire.
00:26:49En matière de lits d'hôpitaux, vous savez,
00:26:52la France se situe un petit peu au-dessus des moyennes
00:26:55des pays de l'OCDE, mais loin des grands champions.
00:26:59Les grands champions, c'est l'Allemagne, par exemple,
00:27:01qui a gardé beaucoup de lits d'hôpitaux.
00:27:03Alors je dis garder beaucoup de lits d'hôpitaux
00:27:05parce que depuis 20 ans, voire 30 ans,
00:27:08une politique menée dans tous les pays de l'OCDE,
00:27:10y compris en France, c'était de réduire le nombre
00:27:11de lits d'hôpitaux.
00:27:13Les années 90 ont été une période très forte,
00:27:16ces politiques-là.
00:27:17En France, sous Martine Aubry, notamment,
00:27:1919% des lits d'hôpitaux ont été supprimés,
00:27:21avec beaucoup de difficultés politiques par rapport à ça.
00:27:25D'autres pays ont fait beaucoup plus.
00:27:26La Suède, par exemple, dans la même période
00:27:28des années 90, a supprimé 50% des lits d'hôpitaux.
00:27:31Mais je reviendrai sur le cas suédois
00:27:32pour montrer que ça n'a pas engagé
00:27:36une plus grande difficulté d'accès aux soins.
00:27:38Voilà, ce qu'on peut dire de cette remarque-là,
00:27:42c'est que ça a été une politique de supprimer
00:27:45des lits d'hôpitaux, notamment pour la France,
00:27:47de ce qu'on a appelé des petits hôpitaux locaux,
00:27:51notamment en matière de maternité.
00:27:53Je reviens sur la mortalité infantile en disant
00:27:55que les petites maternités étaient dangereuses,
00:27:57en fait, parce qu'elles ne faisaient pas assez de pratique.
00:27:59Il y a eu des analyses, je ne vous donne pas
00:28:02les références exactes ici, peut-être que vous les aurez,
00:28:03on pourra les envoyer, qui montraient que peut-être
00:28:07ça a été un peu trop arithmétique et pas assez
00:28:09en fonction des besoins et de la configuration locale.
00:28:13La fermeture d'hôpitaux, ce qui pose la question
00:28:15de la gouvernance, où est-ce que se décident
00:28:17ces genres de choses, au niveau national,
00:28:19au niveau régional, au niveau local,
00:28:21est l'objet de beaucoup de conflits politiques
00:28:23qui montrent que ces enjeux-là ne sont pas
00:28:26que des enjeux sanitaires, un besoin de soins,
00:28:29mais sont des enjeux aussi d'emploi,
00:28:31et sont des enjeux aussi, je dirais, de prestige politique.
00:28:34C'est quelque chose d'important d'avoir préservé son hôpital
00:28:38ou d'avoir un hôpital, quelque chose comme ça.
00:28:41Voilà, donc pour l'offre de soins,
00:28:43peut-être un petit peu moins d'offres de soins.
00:28:45Deuxième caractéristique, c'est qu'on peut très bien
00:28:47avoir suffisamment de médecins au niveau national,
00:28:49mais qu'ils ne soient pas au bon endroit.
00:28:52Donc là, c'est le moment dont je sais par avance,
00:28:56pour en avoir subi, les conséquences que mes propos
00:29:00ne vont pas plaire à certaines professions,
00:29:02mais vous m'avez convoqué, et j'ai juré de dire
00:29:05ce que je pense être juste dans les analyses.
00:29:08Donc nous sommes le seul pays développé
00:29:11où la liberté d'installation est totale.
00:29:15Nous sommes le seul pays développé
00:29:17où la liberté d'installation est totale.
00:29:20Même aux États-Unis, avant de s'installer,
00:29:23un médecin demande à l'autorité sanitaire
00:29:25s'il peut le faire, c'est-à-dire ce que font
00:29:27les pharmaciens en France.
00:29:29Donc c'est véritablement une anomalie,
00:29:33le fait d'avoir une liberté d'installation totale en France
00:29:37par rapport à n'importe quel autre pays.
00:29:40N'importe quel autre pays développé,
00:29:42en tout cas riche des pays de l'OCDE.
00:29:45Voilà.
00:29:45Alors on peut retracer ça dans une histoire longue
00:29:50du référentiel professionnel des médecins en France
00:29:54qui est marqué par la Charte de la médecine libérale,
00:29:57tout en rappelant que le principe de liberté d'installation
00:30:00n'est pas écrit dans la Charte de la médecine libérale.
00:30:02C'est une des libertés qui va avec ce principe-là,
00:30:06mais c'est surtout une liberté, la liberté d'installation,
00:30:09la liberté totale d'installation,
00:30:10qui a été en permanence revendiquée
00:30:14et surtout défendue depuis très longtemps maintenant,
00:30:18depuis au moins le milieu des années 90,
00:30:20par les professions médicales
00:30:23et notamment ceux qui ont toujours été mis en avant
00:30:26pour la défendre de façon active, les internes,
00:30:29puisqu'on pourrait citer un certain nombre de réformes
00:30:32qui ont tenté d'encadrer quelque peu la liberté d'installation
00:30:36autrement que par des incitations positives.
00:30:39Donc on a des incitations positives en France,
00:30:41il y a des primes, il y a des choses comme ça,
00:30:43mais en termes de régulation,
00:30:45ne serait-ce que demander l'autorisation avant de s'installer,
00:30:49à chaque fois que ces propositions ont été faites,
00:30:51on a connu ce qu'on a connu le mois dernier,
00:30:54c'est-à-dire des mobilisations des internes notamment,
00:30:57pour empêcher toute régulation de l'installation.
00:31:00Le résultat, vous le connaissez,
00:31:01vous le connaissez sans doute mieux que moi,
00:31:03parce que là je parle sans mes notes,
00:31:04mais je peux retrouver les rapports depuis 20 ans
00:31:07de la Cour des comptes, de l'IGAS,
00:31:10de différentes autorités, du Sénat,
00:31:13qui montrent une disparité de l'offre de santé
00:31:15très marquée en France.
00:31:17En gros, deux caractéristiques expliquent cette disparité.
00:31:21Vous trouvez moins de médecins dans les territoires ruraux
00:31:27et dans les territoires, on va dire, périphériques,
00:31:31et vous trouvez moins de médecins dans les territoires pauvres.
00:31:35On va dire comme ça, on habite une population.
00:31:37A l'inverse, vous trouvez beaucoup plus de médecins
00:31:40dans des territoires où vous avez une population âgée
00:31:43et relativement riche.
00:31:45Ce qui, par parenthèse, rappelle que l'offre de soins
00:31:48n'est pas soumise au mécanisme de marché,
00:31:51puisque si elle était seulement soumise au mécanisme de marché,
00:31:54là vous avez beaucoup d'offres,
00:31:55normalement les prix devraient baisser.
00:31:57C'est le principe.
00:31:58Quand vous offrez au consommateur la capacité de choisir
00:32:01entre beaucoup d'offres,
00:32:02normalement le consommateur est susceptible
00:32:04de demander des prix plus bas puisqu'il peut aller voir ailleurs.
00:32:08Ce n'est pas comme ça que fonctionne l'offre de soins de santé.
00:32:12Je pense que c'est important à rappeler
00:32:13parce qu'on a beaucoup raisonné avec des raisonnements d'économistes.
00:32:16Je ne suis pas économiste.
00:32:18Comme si les mécanismes de marché étaient la meilleure façon
00:32:20de réguler l'offre, la demande, les pratiques de soins de santé.
00:32:24N'oublions pas que la santé est un bien supérieur,
00:32:28c'est-à-dire que c'est un bien auquel on accorde
00:32:30d'une importance supérieure par rapport à d'autres moyens,
00:32:33voire illimité.
00:32:35L'être humain n'a pas envie de mourir
00:32:36et donc on est prêt à payer un prix élevé pour sa santé,
00:32:41pour autant qu'on en ait les moyens.
00:32:43Et bien sûr, il n'y a pas de plafond
00:32:46puisque le but, c'est d'essayer d'avoir le plus d'offres
00:32:51de soins de santé possibles
00:32:53pour essayer de résoudre le problème
00:32:56qui taraude l'ensemble des humains,
00:32:58c'est-à-dire la fin de vie.
00:33:01Donc on est ici, je ne retrace pas,
00:33:03parce qu'elles évoluent un peu,
00:33:05mais des écarts d'offres de soins
00:33:06qui peuvent aller du simple au double,
00:33:08voire au double ennemi,
00:33:10entre des régions rurales et des régions urbaines
00:33:12et au sein même de Paris, vous le savez,
00:33:14on trouve beaucoup plus de médecins
00:33:16dans le 7e, le 8e, le 16e
00:33:18que dans le 18e, 19e, 20e.
00:33:21Donc pour moi, s'il y avait un facteur essentiel
00:33:24du différentiel d'accès aux soins en France,
00:33:27il est là, c'est la liberté d'installation.
00:33:31Donc une offre disparate, c'est ce que je disais.
00:33:35L'autre point, puisque là, on parle évidemment
00:33:38de médecine de ville, on ne parle pas de l'hôpital,
00:33:42on a, au niveau de l'évolution de l'hôpital,
00:33:45il faut que je m'arrête,
00:33:45je vais faire un point, d'accord,
00:33:49donc on pourra reparler de l'hôpital
00:33:50et de la concurrence avec le privé.
00:33:53Le dernier point, c'est le refus de soins.
00:33:55Donc vous le savez, ça a été documenté
00:33:57par le fonds CMU qui a fait du testing
00:33:59pendant, à de nombreuses reprises.
00:34:03Et si je me souviens bien des chiffres,
00:34:06en tout cas pour Paris et la région parisienne,
00:34:09vous avez la moitié des spécialistes
00:34:11qui refusent de soigner des personnes
00:34:13qui étaient en CMU, aujourd'hui en Puma,
00:34:17sous prétexte que, d'une part,
00:34:20il y a du tiers payant,
00:34:21et donc ils ne veulent pas prendre le tiers payant,
00:34:23ce qui veut dire qu'ils ne peuvent pas faire
00:34:25de dépassement de denrées.
00:34:26Et la deuxième raison,
00:34:29c'est avancé par pas mal de spécialistes,
00:34:31notamment les dentistes,
00:34:32c'est que les pauvres ne sont pas des bons patients,
00:34:34c'est-à-dire qu'ils ne vont pas suivre les prescriptions,
00:34:35ils ne vont pas revenir, etc.
00:34:37En tout cas, c'est documenté,
00:34:39il y a du refus de soins.
00:34:40En gros, la moitié des spécialistes en région parisienne
00:34:43et entre 25 et 30 % des généralistes,
00:34:48toujours pour la région parisienne,
00:34:50c'est en tout cas les chiffres que j'ai pu consulter
00:34:51d'une enquête qui n'est pas si récente que ça
00:34:54sur le refus de soins.
00:34:56Donc on est dans des raisons d'offres
00:35:00en matière de difficultés d'accès aux soins
00:35:04qui correspondent à une difficulté de notre système
00:35:07à réguler l'offre de soins,
00:35:10qui, on pourra en parler dans la discussion,
00:35:12correspond à un système de gouvernance
00:35:14particulièrement complexe,
00:35:16pour ne pas dire pire que ça.
00:35:19Et on pourrait le comparer, justement,
00:35:21au modèle de gouvernance britannique,
00:35:23suédois ou allemand.
00:35:25Mais je vous laisse revenir sur ces points dans les questions.
00:35:29Merci pour votre attention.
00:35:32Merci beaucoup.
00:35:34Alors, avant de passer la parole à M. le rapporteur,
00:35:36j'ai une petite question.
00:35:37On va revenir peut-être sur le côté
00:35:38de la sécurité sociale.
00:35:42Alors, vous dites que ce n'est pas une question de moyens.
00:35:43Pourtant, dans de nombreuses auditions
00:35:46qu'on a faites précédemment,
00:35:47on a pu quand même entendre
00:35:50plusieurs personnes nous parler
00:35:51du manque de moyens
00:35:53dans le financement de la sécurité sociale.
00:35:55Je sais que vous avez beaucoup travaillé,
00:35:57enfin, dans vos travaux, vous soulignez le rôle central
00:35:59de la sécurité sociale
00:36:00dans l'accès universel aux soins.
00:36:02Or, on observe depuis plusieurs années
00:36:04une baisse progressive des cotisations sociales
00:36:06dans son budget
00:36:07au nom de la compétitivité économique.
00:36:10En 2015, les cotisations sociales
00:36:11représentaient 57% des ressources
00:36:13de la sécurité sociale.
00:36:15Mais cette part est tombée à 48% en 2023.
00:36:19Je voulais savoir dans quelle mesure
00:36:20cette évolution remet en cause
00:36:22le modèle solidaire de la sécurité sociale
00:36:23et quelles conséquences cela peut avoir
00:36:25sur l'accès équitable aux soins.
00:36:28Et vous aviez comparé donc avec la France,
00:36:30avec les pays de l'OCDE.
00:36:31Est-ce qu'il y a aussi des systèmes solidaires
00:36:33comme ça dans les autres pays ?
00:36:35Alors, je n'ai pas dit
00:36:36que ce n'était pas un problème de moyens.
00:36:38Je dis que ce n'était pas uniquement
00:36:39un problème de moyens
00:36:40puisque à structure démographique similaire,
00:36:46on pouvait avoir de meilleurs,
00:36:47et à un niveau de dépense un petit peu inférieur,
00:36:49on pouvait avoir de meilleurs résultats de santé.
00:36:50Donc, c'était ça mon point.
00:36:51Puisque vous m'appelez à intervenir
00:36:54sur cette question des moyens,
00:36:56la première remarque, c'est que manifestement,
00:37:01en France, après une bosse autour du Covid,
00:37:06que tous les pays ont connu,
00:37:08le retour au niveau de dépenses de santé
00:37:11est un peu supérieur à ce qu'on avait avant,
00:37:13mais la progression ne suit pas forcément la demande.
00:37:16C'est-à-dire qu'on a une demande en matière de santé
00:37:20que l'on peut voir augmenter fortement,
00:37:23notamment à travers le nombre d'affections de longue durée
00:37:26qui augmente, qui augmente, disons, en parallèle
00:37:29ou en lien avec le vieillissement de la population.
00:37:32Donc, on pourrait dire que les moyens sont élevés,
00:37:35mais peut-être qu'ils ne suivent pas la courbe
00:37:38de la demande qui, elle, augmente fortement
00:37:42du fait, notamment, du vieillissement de la population.
00:37:44Il reste que l'ensemble des dépenses de santé publique
00:37:49et privée que la France consacre à la santé,
00:37:52des dépenses publiques et privées consacrées à la santé,
00:37:54restent relativement élevées,
00:37:56que donc, il y a aussi des problèmes d'organisation.
00:37:58Donc, c'était plutôt ça, mon point.
00:38:00En matière de financement de la santé,
00:38:03je ne crois pas qu'on puisse dire que le fait
00:38:04que ce soit beaucoup moins financé
00:38:06par des cotisations sociales qu'avant
00:38:07fait perdre la dimension solidaire de notre système de santé,
00:38:10puisqu'au contraire, la rhétorique a été de dire
00:38:13que quand le système de santé consistait principalement
00:38:16à payer des indemnités journalières,
00:38:18ce qui était le cas dans les années 40-50,
00:38:20en fait, une majorité des dépenses de santé
00:38:22étaient consacrées aux indemnités journalières,
00:38:24c'est-à-dire à remplacer le salaire
00:38:25pendant qu'on était malade,
00:38:27ça paraissait logique de le financer
00:38:29par des cotisations sociales,
00:38:30payées par les salariés et les employeurs.
00:38:33En revanche, aujourd'hui,
00:38:34près de plus de 90% des dépenses
00:38:37sont des dépenses de soins,
00:38:39qui, comme je le rappelais par la référence
00:38:41à la Constitution, doivent être garanties
00:38:42à l'ensemble des citoyens.
00:38:44Donc beaucoup, en tout cas de législateurs,
00:38:46ont estimé que,
00:38:48puisque c'était garanti à tous les citoyens
00:38:49et pas seulement à ceux qui travaillent,
00:38:51il paraissait logique,
00:38:52d'asseoir le financement de la santé,
00:38:55de l'assurance maladie,
00:38:56qu'on appelle encore assurance maladie,
00:38:57mais qui est un système de soins,
00:38:59de l'asseoir sur d'autres ressources
00:39:01que simplement les ressources du travail,
00:39:03d'où la montée en puissance de la CSG
00:39:06dans le financement des dépenses de santé.
00:39:12Je ne pense pas qu'on puisse dire
00:39:13que la CSG n'est pas un mode
00:39:14de financement solidaire,
00:39:15puisque c'est une contribution
00:39:17qui est payée par tous les revenus,
00:39:19y compris les revenus indirects,
00:39:21donc retraite et chômage,
00:39:22mais aussi en partie revenus du patrimoine,
00:39:24ce qui est, là pour le coup,
00:39:26assez particulier d'avoir les revenus du capital
00:39:30qui finance les dépenses sociales.
00:39:32En général, c'est souvent les revenus
00:39:34des individus ou du travail.
00:39:38Donc la question est beaucoup plus
00:39:42du souci de l'ensemble des gouvernements
00:39:45et des législateurs
00:39:46de limiter les prélèvements obligatoires,
00:39:48quels qu'ils soient,
00:39:49pour des raisons de compétitivité
00:39:51qui ont pu limiter les ressources
00:39:53données à la santé,
00:39:55quel que soit le type de ressources,
00:39:57qu'elles soient cotisations ou CSG,
00:40:00ou autres.
00:40:02Voilà, dans les autres configurations,
00:40:07plus vous tendez vers un système
00:40:09qui est organisé comme un service public,
00:40:11ce que dans le jargon des comparaisons
00:40:13des systèmes de santé,
00:40:14on appelle les systèmes nationaux de santé,
00:40:15donc au premier chef,
00:40:16le système britannique,
00:40:17mais aussi les systèmes des pays nordiques,
00:40:19et en grande partie,
00:40:20le système espagnol et italien,
00:40:22vous avez un financement quasiment intégral
00:40:24par l'impôt,
00:40:26avec un impôt national,
00:40:28mais souvent aussi un impôt local,
00:40:29ça rejoint la question de la décentralisation
00:40:31que vous me posiez aussi,
00:40:33et qui, là, est justifié par un souci de solidarité,
00:40:36tout le monde paye l'impôt,
00:40:37on finance les soins pour tout le monde.
00:40:40Plus on tend vers des systèmes
00:40:42qui viennent d'une logique d'assurance maladie,
00:40:45c'est-à-dire que le salarié paye pour être sûr
00:40:47qu'il continue d'avoir un salaire quand il est malade,
00:40:49depuis le XIXe siècle,
00:40:50ce qu'on peut appeler aussi les systèmes bismarckiens,
00:40:53comme l'Allemagne ou la France,
00:40:54plus on a un financement de cotisations sociales.
00:40:57Avec, là, un problème particulier,
00:40:58c'est le problème des personnes non couvertes
00:41:00par un régime professionnel,
00:41:02donc ça peut être une veuve
00:41:05qui, elle-même, n'avait pas forcément de profession,
00:41:08un chômeur de longue durée,
00:41:09un détenteur de capital et de rente,
00:41:12et donc des personnes pauvres,
00:41:15dans la pauvreté depuis longtemps,
00:41:18et d'où la nécessité, pour la France,
00:41:20de mettre en place le RMI associé à une inscription automatique
00:41:25au régime général,
00:41:25puis la CMU, puis le PUMA aujourd'hui,
00:41:28et l'Allemagne a rencontré le même type de problème.
00:41:30Les systèmes nationales de santé n'ont pas ce type de problème.
00:41:33Donc il n'y a pas de discrimination à l'entrée
00:41:34si vous n'appartenez pas à un régime.
00:41:36On a pu avoir ce type de discrimination il y a longtemps,
00:41:39en disant, vous n'appartenez à aucun régime,
00:41:41donc vous n'avez pas le droit à la santé,
00:41:42mais on a toujours,
00:41:44quand le problème est devenu un peu majeur,
00:41:46dans les années 80,
00:41:46trouvé une solution qui a été d'associer,
00:41:49d'abord, comme je le rappelais,
00:41:50au RMI, l'inscription automatique au régime général,
00:41:54puis la mise en place de la CMU,
00:41:55avec la CMUC pour accéder à la complémentaire,
00:41:58et le PUMA aujourd'hui.
00:42:02C'est pour ça que j'ai beaucoup insisté sur l'offre,
00:42:05et pas beaucoup sur les limitations de la demande,
00:42:06puisque normalement, on a un système universel.
00:42:08Merci.
00:42:15Alors, j'avais noté, vous avez bien dit,
00:42:18ce n'est pas une question de moyens.
00:42:19Vous n'avez pas dit...
00:42:21Non, non, mais...
00:42:23Par contre, je peux être
00:42:26même complètement d'accord avec vous.
00:42:29Ce qu'il aurait fallu faire,
00:42:31c'est peut-être aller plus loin,
00:42:32c'est que ce n'est pas une question de moyens
00:42:33forcément financiers,
00:42:35mais surtout de moyens humains, avant tout,
00:42:38et d'usages et d'organisations.
00:42:42Vous avez dit que la France était le seul pays
00:42:45où la liberté d'installation était totale.
00:42:50Comment, avec les statistiques que vous nous avez données,
00:42:533,2 médecins pour 1 000 habitants
00:42:55contre 4,2 médecins pour 1 000 habitants
00:42:57au sein de l'ECD,
00:42:58donc une différence de 30% de l'un à l'autre,
00:43:02est-ce que vous pensez vraiment,
00:43:03dans l'état actuel du nombre de médecins,
00:43:05par habitant,
00:43:06une obligation d'installation,
00:43:08une coercition forte,
00:43:11amènerait des résultats à court terme ?
00:43:14Parce qu'au vu des différents chiffres qu'on voit,
00:43:17il semblerait que,
00:43:18mis à part,
00:43:19et vous l'avez signalé,
00:43:20sur certains territoires,
00:43:22notamment avec une population âgée
00:43:24et avec des moyens,
00:43:26il en manque partout
00:43:28sur le territoire.
00:43:30Donc, est-ce qu'à court terme,
00:43:32la coercition amènerait des effets bénéfiques ?
00:43:37Le deuxième,
00:43:38ma deuxième question,
00:43:39et je vais en poser deux
00:43:40pour vous laisser le temps de répondre.
00:43:44Dans votre comparaison que vous faites
00:43:45avec les autres pays européens,
00:43:48vous avez parlé de la partie mutualiste,
00:43:52instaurée en France,
00:43:53et du coût que ça représente.
00:43:57Quelle est la structuration
00:43:59de la solidarité nationale
00:44:02au sein des autres pays de l'OCDE ?
00:44:06En France,
00:44:07on sait qu'elle est très forte,
00:44:08mais à part un ticket modérateur
00:44:09qui est relativement bas,
00:44:11tout est payé par la solidarité nationale.
00:44:14Qu'en est-il
00:44:15pour les autres pays européens ?
00:44:18Et y a-t-il une différence ?
00:44:20Parce que vous avez parlé d'usage,
00:44:22donc je vais aller encore plus
00:44:23dans votre propos,
00:44:24d'usage et donc de consommation.
00:44:26Y a-t-il une différence
00:44:28de consommation de la santé
00:44:29suivant que vous habitiez en France
00:44:32ou dans d'autres pays de l'OCDE ?
00:44:34Donc, on quitte un petit peu
00:44:37la question de l'accès
00:44:37pour essayer de comprendre
00:44:39comment se structurent les consommations.
00:44:42Sur le premier point,
00:44:44si la moyenne est à 4,2,
00:44:46c'est aussi parce que la composition
00:44:47des pays de l'OCDE
00:44:48a un petit peu changé.
00:44:49On a ramené des pays plus pauvres
00:44:51où il y a plus de médecins.
00:44:54Et donc, voilà, il y a 4-5 ans,
00:44:56moi, je vous aurais dit,
00:44:57vraiment, il n'y a pas de problème
00:44:58de nombre.
00:44:59Donc, avec 3,2 % pour 1 000,
00:45:01on pourrait y arriver
00:45:03s'il y avait une meilleure répartition.
00:45:05Et donc, je maintiens que
00:45:06si on avait une meilleure répartition
00:45:07des médecins,
00:45:08on aurait une partie
00:45:10du problème résolu.
00:45:13Et si vous me le permettez,
00:45:16je ne pense pas qu'on puisse dire
00:45:17qu'on manque de médecins partout.
00:45:19Il y a des endroits
00:45:20où on ne manque pas de médecins
00:45:22en France.
00:45:23En tout cas,
00:45:25la question, elle est
00:45:27des écarts
00:45:30d'offres de soins
00:45:32par habitant.
00:45:34Les calculs qu'ils ont faits
00:45:35dans les rapports que nous donnent,
00:45:36c'est par habitant.
00:45:36Combien de médecins on a par habitant
00:45:39en fonction de différents endroits
00:45:42en France ?
00:45:42Et cet écart,
00:45:43il est majeur aussi bien
00:45:45dans certains endroits
00:45:46ce qui concerne les généralistes
00:45:49et d'autres endroits
00:45:50ce qui concerne les spécialistes.
00:45:52Vous avez utilisé le terme
00:45:53de coercition.
00:45:54Moi, je ne l'ai pas utilisé.
00:45:55J'ai juste rappelé
00:45:56que dans beaucoup de pays,
00:45:58la règle la plus simple,
00:45:59j'ai rappelé le cas américain,
00:46:01c'est avant de s'installer,
00:46:02de demander à l'autorité compétente
00:46:04est-ce que je peux m'installer là ?
00:46:06L'autorité répondement,
00:46:07il y a déjà beaucoup de médecins ici.
00:46:09C'est tout.
00:46:09C'est ce qui se passe,
00:46:10comme vous le savez,
00:46:11avec les pharmaciens.
00:46:15Alors, sur la dimension prise en charge
00:46:21du système,
00:46:22je crois qu'ici,
00:46:23il faut distinguer deux choses.
00:46:29D'abord, ce qui concerne
00:46:29la médecine de ville
00:46:30et d'autre part,
00:46:31ce qui concerne les soins hospitaliers
00:46:34et en tout cas,
00:46:35ce qui concerne les affections
00:46:36de longue durée.
00:46:37Donc, la France offre une couverture
00:46:39tout à fait remarquable,
00:46:41voire exceptionnelle
00:46:42en matière d'affection de longue durée.
00:46:43Ça, c'est très clair.
00:46:45Même si, comme vous le savez,
00:46:48les personnes qui souffrent
00:46:49d'une affection de longue durée
00:46:50sont aussi celles
00:46:51qui ont des dépenses
00:46:53de leur propre poche
00:46:55ou couvertes par les mutuelles
00:46:56les plus élevées
00:46:57puisqu'il y a des comorbidités
00:46:59qui ne sont pas prises en charge
00:47:00dans l'ALD.
00:47:02Donc, les chiffres montrent
00:47:03que ce qu'on paye de sa poche
00:47:04quand on est à l'ALD
00:47:05est plus élevé
00:47:06que ce que payent de leur poche
00:47:08les autres citoyens.
00:47:13Mais moi, j'ai toujours été étonné
00:47:14par la façon dont la France arrive
00:47:16à convaincre les organisations internationales
00:47:20que le reste à charge en France
00:47:21n'est que de 7 %,
00:47:23puisque par un tour de passe-passe,
00:47:25les statistiques françaises
00:47:27font croire que les mutuelles
00:47:28sont obligatoires
00:47:28et font partie de la solidarité nationale.
00:47:30Mais à ma connaissance,
00:47:32les mutuelles sont des assurances privées
00:47:35à but non lucratif, certes,
00:47:36mais des assurances privées
00:47:37qui sélectionnent le risque
00:47:39puisque, je l'ai rappelé,
00:47:41les mutuelles font payer plus cher,
00:47:44en moyenne 3-4 fois plus cher
00:47:46les personnes âgées que les autres.
00:47:48Elles ne sont pas obligatoires en France.
00:47:50Il y a eu un accord, une année,
00:47:51qui dit qu'on essayait de la généraliser
00:47:52pour les actifs,
00:47:53mais ce n'est pas obligatoire.
00:47:55Donc, les mutuelles ne relèvent pas
00:47:56de la solidarité nationale.
00:47:59Là, c'est note pour note
00:48:00parce que je ne pense pas non plus
00:48:02avoir dit que ce n'est pas un problème de moyens.
00:48:03Ce n'est pas qu'un problème de moyens.
00:48:06Mais les chiffres disent,
00:48:07en tout cas l'adresse se vante,
00:48:09de dire qu'il n'y a qu'un reste à charge
00:48:10de 7 %.
00:48:11Non, il faut rajouter les frais de mutuelles.
00:48:12Ça fait partie de ce qui n'est pas couvert
00:48:14par la solidarité nationale,
00:48:16ce qu'on a délesté aux mutuelles.
00:48:18Or, pour les ALD,
00:48:19ce n'est pas ce qu'il y a de plus important.
00:48:21En revanche,
00:48:22pour ce qui est des soins courants,
00:48:24ce qu'on appelle les soins courants,
00:48:25c'est majeur.
00:48:26C'est-à-dire que dans une version précédente
00:48:28de l'heure que sais-je,
00:48:30Didier Tabuteau et Hervé Lebrun,
00:48:33une version précédente,
00:48:34ce n'est pas dans leur dernière version chiffrée,
00:48:36estimait que le reste à charge
00:48:38non couvert par la Sécurité sociale,
00:48:40quand on intègre les dépassements d'honoraires,
00:48:43représentait seulement 55 % des frais de santé.
00:48:46Donc la Sécurité sociale,
00:48:47d'après Tabuteau et Lebrun,
00:48:48dans une version précédente de l'heure que sais-je,
00:48:50affirmait que la Sécu ne couvrait
00:48:52que 55 % des dépenses de santé,
00:48:54pour les soins de ville,
00:48:56pour les soins courants.
00:48:57Alors, sans doute,
00:48:58depuis le 100 % sur les lunettes
00:49:00et sur le dentaire,
00:49:02ce chiffre a augmenté,
00:49:03c'est-à-dire qu'il y a une meilleure couverture.
00:49:05Mais on est quand même loin du compte
00:49:07d'une prise en charge totale.
00:49:10Des travaux ont pu montrer
00:49:11que le fait...
00:49:12Donc la France, en fait,
00:49:13a fait un choix implicite de dire
00:49:15qu'on couvre très bien
00:49:16les infections de longue durée,
00:49:20donc les maladies graves,
00:49:22les maladies chroniques et les maladies graves.
00:49:24Et puis le reste,
00:49:24ce n'est pas si grave que ça.
00:49:25Sauf qu'on sait très bien
00:49:27que dans une trajectoire de maladie,
00:49:30ça commence d'abord par du soin courant.
00:49:33Et si ça vous coûte cher,
00:49:35vous pouvez être dans le renoncement aux soins.
00:49:39Donc je n'ai pas parlé du renoncement aux soins,
00:49:40mais on a aussi ça
00:49:41parce que vous n'avez pas une bonne mutuelle,
00:49:43parce que ça revient trop cher pour vous
00:49:45de payer 1, 2 ou 3 euros.
00:49:47Et il y a des revenus,
00:49:48quand on est au RSA,
00:49:49où ça peut représenter quelque chose d'important.
00:49:52Donc vous commencez par du renoncement aux soins.
00:49:54Donc vous avez un diagnostic
00:49:55qui arrive beaucoup plus tardivement
00:49:57et vous avez en fait une pathologie
00:49:59qui se révèle plus grave ou plus avancée
00:50:02du fait même que l'entrée dans le système
00:50:04en France est coûteuse.
00:50:08Donc ça, c'est une façon aussi
00:50:09d'expliquer une difficulté d'accès aux soins.
00:50:12L'entrée dans le système est coûteuse
00:50:13du fait de la faible prise en charge
00:50:16par la Sécurité sociale du soin courant.
00:50:20Et rappelons que ce qui s'appelle
00:50:22ticket modérateur est couvert par les mutuelles.
00:50:25Donc il ne modère les consommations de santé
00:50:27que de ceux qui n'ont pas de mutuelle
00:50:30ou qui ont une mauvaise mutuelle.
00:50:32L'avantage de noter les choses.
00:50:41Donc juste pour dire,
00:50:43je n'ai pas dit que partout sur le territoire,
00:50:46mais j'ai dit une majeure partie du territoire.
00:50:49Et d'ailleurs, j'ai repris pour votre exemple,
00:50:54de dire là où il y avait des personnels
00:50:56plutôt âgés et riches,
00:50:58en effet, avec des moyens supérieurs,
00:50:59il ne manquait pas de médecins.
00:51:01Donc je n'ai jamais dit qu'il n'y avait aucune partie du territoire.
00:51:04Et sur le deuxième point, sur l'mutuelle,
00:51:07je parlais vraiment de l'accès à la médecine de ville,
00:51:10les médecins généralistes,
00:51:12où là, pour le coup,
00:51:13mis à part de passement d'horaire encore,
00:51:15la mutuelle ne rentre pas en ligne de compte.
00:51:18On a ce qui est remboursé par la Sécurité sociale.
00:51:23Et en fait, là où j'aurais voulu vous entendre,
00:51:27c'est dans vos propos liminaires,
00:51:29vous parliez de l'expertise que vous pouviez avoir,
00:51:32ou en tout cas des chiffres ou des connaissances
00:51:35que vous pouviez avoir sur la partie Allemagne,
00:51:39Angleterre, et je crois que Suède,
00:51:40parce qu'on vous l'avait demandé,
00:51:42mais sur ces trois pays-là,
00:51:44la structuration des remboursements.
00:51:47Alors oui, en effet, en France,
00:51:48on a une partie solidarité nationale,
00:51:50on a une partie mutuelle,
00:51:51on a une partie reste à charge.
00:51:52Grosso modo, j'ai envie de dire,
00:51:53c'est les trois gros pôles,
00:51:56avec, quand on regarde les chiffres,
00:52:01on voit qu'en France,
00:52:02il y a une part solidarité nationale
00:52:06qui est quand même relativement importante.
00:52:08Dans d'autres pays,
00:52:08la part mutuelle est plus ou moins,
00:52:11et dans d'autres pays,
00:52:12la part reste à charge,
00:52:14est aussi plus ou moins.
00:52:15Et par rapport aux trois pays
00:52:16dont vous parliez en préambule,
00:52:18comment est-ce que le coût de la santé
00:52:23est structuré entre ces trois pôles.
00:52:27Et juste revenir sur l'usage
00:52:29et la consommation de la santé,
00:52:32qui est important,
00:52:33parce que dans les différentes auditions
00:52:34qu'on a eues,
00:52:35on a vu des professionnels
00:52:36qui ont dit qu'il y avait une évolution
00:52:37de la façon dont était appréhendée
00:52:40la santé,
00:52:41le fait d'aller chez le médecin,
00:52:42d'ailleurs, le fait d'aller aux urgences aussi.
00:52:46Donc, j'aurais voulu s'entendre
00:52:47sur ces deux points-là.
00:52:49Donc, pour rappel,
00:52:50les mutuelles sont extrêmement importantes
00:52:53pour l'accès à la médecine de ville,
00:52:55puisque c'est là que la sécurité sociale
00:52:57ne rembourse pas bien.
00:52:59C'est donc là où on a besoin de sa mutuelle
00:53:00pour couvrir les soins.
00:53:01Donc, je rappelle cette estimation ancienne
00:53:04qui considérait que 55% des dépenses de santé
00:53:09étaient couvertes par la sécurité,
00:53:10des dépenses courantes de santé,
00:53:11donc médecine de ville,
00:53:13étaient couvertes par la sécurité sociale.
00:53:15Donc, tout le reste devait être couvert
00:53:17soit par la mutuelle,
00:53:18soit par la poche des citoyens,
00:53:20ce qui n'est pas le cas à l'hôpital
00:53:21et ce qui n'est pas le cas
00:53:23pour les pathologies graves pour la France.
00:53:25Donc, les mutuelles, ça joue un rôle essentiel
00:53:27pour le soin courant,
00:53:29les transports aussi.
00:53:30Alors, pour ce qui est de la Grande-Bretagne,
00:53:36donc là aussi, c'est une exception,
00:53:37mais un autre type d'exception.
00:53:39Vous le savez, en Grande-Bretagne,
00:53:41vous ne payez rien, rien du tout,
00:53:43quand vous allez chez le généraliste,
00:53:46chez votre généraliste,
00:53:47et vous ne payez rien, rien du tout,
00:53:49quand vous allez à l'hôpital.
00:53:50Donc, la seule chose que vous payez,
00:53:52c'est un forfait sur les médicaments
00:53:55et un forfait sur les lunettes.
00:53:56Donc, on est dans une structure de prise en charge
00:53:59qui est, elle, véritablement universelle et solidaire.
00:54:04Le problème que les Anglais rencontrent,
00:54:08et le deuxième point à dire sur les Anglais,
00:54:10c'est que donc, il y a un contrôle,
00:54:12je n'utiliserai pas le mot coercitif,
00:54:15mais plus qu'incitatif sur l'installation,
00:54:19où le gouvernement, maintenant,
00:54:22les quatre gouvernements,
00:54:23puisque le système britannique a été,
00:54:25comment dire, décentralisé
00:54:28au niveau des quatre nations,
00:54:30les pays de Galles, Écosse,
00:54:33Irlande du Nord et Angleterre.
00:54:35Donc, l'autorité, elle est située là.
00:54:38Donc, l'installation des médecins
00:54:40est contrôlée, comme l'ensemble
00:54:41des autres offres de soins,
00:54:42de façon à garantir une relative
00:54:45égalité du nombre de médecins
00:54:47disponibles par rapport à la population.
00:54:50Donc, accès absolument gratuit
00:54:52et couverture du territoire,
00:54:55on va dire, un peu meilleure qu'en France.
00:54:59Même des pays qui contrôlent
00:55:00beaucoup mieux l'installation,
00:55:01on n'arrive jamais à avoir
00:55:02autant de médecins par habitant
00:55:03à la campagne, à la ville
00:55:05et en fonction des régions.
00:55:07Mais c'est beaucoup mieux contrôlé.
00:55:09Donc, voilà, en termes de...
00:55:11Donc, il n'y a pas de remboursement,
00:55:12puisque ce sont des services,
00:55:14des services qui sont un service public
00:55:17qui est accessible gratuitement.
00:55:19C'est les impôts.
00:55:22Donc, c'est les impôts qui financent
00:55:23le système britannique de santé.
00:55:26Donc, des impôts, vous payez plus d'impôts
00:55:27si vous êtes plus riche,
00:55:28moins d'impôts si vous êtes moins riche.
00:55:30Donc, vous avez deux facteurs de redistribution,
00:55:32dont le financement,
00:55:33puisque c'est financé par l'impôt,
00:55:35et en matière de prestation,
00:55:37une garantie d'accès à tout le monde,
00:55:38quel que soit le revenu.
00:55:39C'est un impôt sur le revenu ?
00:55:41Impôts sur le revenu et en partie impôts locaux,
00:55:44mais beaucoup, surtout impôts sur le revenu,
00:55:46pour ce qui est le cas de la Grande-Bretagne.
00:55:48Pour ce qui est le cas de la Suède
00:55:50ou des autres pays nordiques,
00:55:51c'est aussi un système national de santé.
00:55:53Donc, c'est aussi des pays qui ont décidé
00:55:55de considérer l'offre de soins de santé
00:55:56comme un service public
00:55:57et qui, donc, assurent un financement par l'impôt.
00:56:02Là, pour le coup, c'est principalement
00:56:03un impôt local,
00:56:05puisque les pays nordiques ont décidé
00:56:07de décentraliser leur système de santé
00:56:09à partir des années 70,
00:56:10mais ils ont fait une décentralisation totale,
00:56:13si je puis dire.
00:56:14Alors, pas complètement totale,
00:56:15mais massive,
00:56:16au sens où, pour ce qui concerne la France,
00:56:20la décentralisation a un petit peu eu lieu
00:56:22avec les ARS.
00:56:23Je ne retrace pas l'histoire.
00:56:24Mais, en gros, on a essayé de donner les moyens
00:56:26de prendre quelques décisions locales.
00:56:30Dans les pays nordiques,
00:56:30la décentralisation est de dire
00:56:32on va vous donner les compétences,
00:56:34mais aussi les moyens
00:56:35d'avoir votre politique de santé.
00:56:36Donc, c'est des impôts locaux
00:56:38qui sont prélevés par les régions
00:56:40et qui sont décidés par les régions
00:56:41qui sont mises en place.
00:56:43Donc, on a un système universel,
00:56:45donc tous les citoyens de droit à la santé,
00:56:47financés et gouvernés au niveau local.
00:56:52Là, pour le coup,
00:56:52il y a un ticket modérateur
00:56:54dans les pays nordiques,
00:56:56mais ce ticket modérateur
00:56:58n'est pas payé aux médecins.
00:57:00Les médecins sont payés par le système.
00:57:02Le ticket modérateur est payé au système,
00:57:04avec l'idée véritablement de modérer les dépenses,
00:57:08c'est-à-dire de faire réaliser aux patients
00:57:10que la santé, ça a un coût,
00:57:12et donc personne ne le rembourse,
00:57:13puisqu'il faut être logique avec l'idée
00:57:15que ça doit modérer les dépenses,
00:57:16mais aussi avec un plafond
00:57:18mis à ce ticket modérateur,
00:57:21au sens où,
00:57:22à la dixième consultation sur l'année,
00:57:26ça devient gratuit
00:57:27pour ne pas pénaliser les malades,
00:57:29et c'est gratuit pour les femmes enceintes,
00:57:31pour les enfants,
00:57:33et il y a aussi un plafond
00:57:34dans le ticket modérateur
00:57:36sur les médicaments dans les pays nordiques.
00:57:38Donc il y a l'esprit du ticket modérateur,
00:57:40limiter, faire prendre conscience
00:57:42que la santé a un coût,
00:57:43mais que ça n'est pas de conséquences sociales,
00:57:46et ça n'est pas prise en charge
00:57:47par aucune mutuelle.
00:57:49Dans la Grande-Bretagne comme la Suède,
00:57:50on a pourtant des assurances privées,
00:57:52vous en avez sans doute entendu parler,
00:57:53qui concernent une population plutôt aisée,
00:57:57qui choisissent les assurances privées
00:58:00pour contourner les files d'attente.
00:58:01Vous avez sans doute entendu dire
00:58:03le gros problème de la Grande-Bretagne,
00:58:05le problème, pas gros forcément,
00:58:07mais le problème de la Suède,
00:58:09c'est qu'il faut attendre.
00:58:10On a le même système pour tout le monde,
00:58:11et donc on s'inscrit sur des listes d'attente,
00:58:13et parfois il faut attendre un peu longtemps,
00:58:16avant d'avoir un rendez-vous,
00:58:17notamment à l'hôpital.
00:58:18Et donc l'idée, c'est de permettre,
00:58:21en payant,
00:58:22donc en prenant une assurance privée,
00:58:23de contourner ces files d'attente.
00:58:25Voilà la justification.
00:58:26Dernier point sur l'Allemagne,
00:58:28l'Allemagne ressemble à la France,
00:58:30mais le taux de prise en charge
00:58:31des dépenses courantes de santé est supérieure,
00:58:33donc n'appelle pas forcément le besoin
00:58:35d'avoir une mutuelle,
00:58:36et donc seulement,
00:58:38puisque les mutuelles concernent
00:58:39les soins qui sont très mal pris en charge
00:58:41en Allemagne,
00:58:42donc par exemple,
00:58:43le soin thermal,
00:58:44et d'autres soins moins essentiels,
00:58:47on va dire,
00:58:48et si je me souviens bien,
00:58:50parce que là, il faudrait que je consulte,
00:58:51mais c'est aux alentours d'un tiers des Allemands
00:58:54qui ont l'équivalent de mutuelles par chez nous,
00:58:56mais pour couvrir des soins,
00:58:58on va dire,
00:58:59moins essentiels.
00:59:01D'accord, merci.
00:59:02Une dernière question,
00:59:04moi je voulais vous poser,
00:59:06savoir,
00:59:07est-ce que vous avez travaillé
00:59:07sur la tarification à l'activité
00:59:09et les conséquences sur les conditions de travail,
00:59:12certainement,
00:59:13et sur l'accès aux soins,
00:59:14justement,
00:59:15et la question de la rentabilité
00:59:16de certains soins par rapport à d'autres,
00:59:18et justement,
00:59:20du privé, public,
00:59:21est-ce que vous pouvez nous en dire deux mots ?
00:59:25Tout à fait.
00:59:28Enfin,
00:59:29je peux faire en deux mots
00:59:31ou en un petit peu plus long.
00:59:33Deux mots,
00:59:33c'est la tarification à l'activité,
00:59:35c'est chronophage
00:59:36et c'est inflationniste.
00:59:37Voilà,
00:59:37donc ça,
00:59:38c'est rapide comme réponse.
00:59:40Maintenant,
00:59:41et donc,
00:59:41si c'est chronophage,
00:59:42c'est que ça fait du temps
00:59:43de moins passer
00:59:44auprès des patients.
00:59:46Le temps de remplir les fichiers Excel,
00:59:48c'est autant de temps
00:59:49que vous ne passez pas
00:59:50auprès des patients.
00:59:51et c'est inflationniste,
00:59:53pour faire entrer de l'argent à l'hôpital,
00:59:55il faut faire de l'activité.
00:59:56Donc,
00:59:56peut-être que là,
00:59:57on a de l'activité
00:59:57qui n'est pas forcément nécessaire.
00:59:59En tout cas,
01:00:00c'est très clair.
01:00:02Quand vous passez en DRG,
01:00:05puisque c'est l'origine américaine,
01:00:06puisque c'est un mode de financement
01:00:08des hôpitaux
01:00:09qui s'est essaimé
01:00:10depuis les années 70
01:00:11dans l'ensemble des pays développés,
01:00:14mais vous pouvez faire,
01:00:15vous avez des études qui le montrent,
01:00:16le jour où vous passez
01:00:17en T2A en France,
01:00:19vous voyez l'augmentation
01:00:20du nombre de césariennes.
01:00:22Parce que ça rapporte plus à l'hôpital.
01:00:24Pas aux professionnels,
01:00:26en France en tout cas,
01:00:27mais à l'hôpital.
01:00:28Donc,
01:00:28on voit bien ici
01:00:29cet élément inflationniste.
01:00:32Le fait
01:00:32que vous tarifiez
01:00:34à l'activité
01:00:35fait que vous avez
01:00:36un comportement
01:00:37comme la rémunération
01:00:38à l'acte.
01:00:39Donc là,
01:00:39on peut revenir
01:00:39sur le mode de rémunération
01:00:41des médecins aussi.
01:00:41plus vous rémunérez
01:00:43vos professionnels
01:00:44à l'activité,
01:00:45à l'acte,
01:00:46plus il faut faire d'acte
01:00:47pour gagner plus d'argent.
01:00:49Donc,
01:00:50c'est un mode de financement
01:00:52qui est inflationniste
01:00:52et qui peut amener
01:00:53la question de savoir
01:00:55si ce mode de financement
01:00:56finance des soins
01:00:58absolument nécessaires.
01:00:59En tout cas,
01:01:00il y a eu une étude
01:01:00de l'OCDE,
01:01:01je pourrais vous en donner
01:01:02la référence exacte,
01:01:03qui avait montré
01:01:04que le mode de tarification
01:01:06à l'activité,
01:01:07à l'acte,
01:01:09expliquait 11%
01:01:10et dépenses supérieures
01:01:11dans ces pays-là
01:01:12sans avoir
01:01:13de meilleurs résultats
01:01:14de santé.
01:01:15Donc là,
01:01:15on peut parler
01:01:16du mode de rémunération
01:01:18qui est inflationniste,
01:01:20donc qui appelle
01:01:20à faire plus de choses,
01:01:22des choses plus coûteuses,
01:01:23pas forcément les meilleures.
01:01:24Ce qu'elle appelle aussi,
01:01:25c'est à se spécialiser
01:01:26dans ce dans quoi
01:01:28on est bon.
01:01:29Ça veut dire quoi être bon ?
01:01:29C'est être capable
01:01:31de faire pour moins cher
01:01:32que le tarif
01:01:32un certain nombre
01:01:33d'activités
01:01:34et le risque,
01:01:36évidemment,
01:01:37c'est que si
01:01:38l'autorité administrative
01:01:39n'a pas donné
01:01:39le bon tarif,
01:01:40plus personne ne fait
01:01:41quelque chose
01:01:41qui n'est pas assez
01:01:42bien rémunéré
01:01:43par le tarif.
01:01:45Et puis,
01:01:45le dernier effet,
01:01:47c'est les mises
01:01:48en concurrence,
01:01:49c'est-à-dire qu'on va
01:01:49se mettre en concurrence
01:01:50sur un certain nombre
01:01:51de choses,
01:01:51pas forcément parce que
01:01:52ça correspond à des besoins
01:01:53mais parce que c'est
01:01:54les activités
01:01:55qui sont rentables.
01:01:57Et on voit que
01:01:57la tarification
01:01:58à l'activité
01:01:59a introduit
01:01:59une logique inflationniste
01:02:00et économique
01:02:01qui ne correspond pas
01:02:02forcément
01:02:02à l'adaptation
01:02:04aux demandes de soins.
01:02:08Moi,
01:02:08ce que j'ai trouvé
01:02:08intéressant,
01:02:09c'est que le DRG
01:02:11existe depuis 1975,
01:02:12donc 20 ans après,
01:02:14il était possible
01:02:15de faire le bilan
01:02:15et de se constater
01:02:16que c'était inflationniste
01:02:17et les assureurs privés
01:02:18eux-mêmes américains
01:02:19commençaient à reculer
01:02:20et dire qu'il faut
01:02:20recombiner avec
01:02:22un mode de financement
01:02:23un peu plus stable
01:02:24des hôpitaux.
01:02:26C'était le moment
01:02:27où on commençait
01:02:27à faire le PMSI
01:02:28en France
01:02:28et on se disait
01:02:29on va se donner
01:02:30les moyens
01:02:30de faire la tarification
01:02:31à l'activité.
01:02:32quand on l'a mis
01:02:33en place
01:02:33véritablement
01:02:34en 2003,
01:02:362006,
01:02:362008
01:02:36en France,
01:02:38les évaluations
01:02:39internationales
01:02:39montraient
01:02:39que c'était
01:02:40inflationniste.
01:02:41Donc moi,
01:02:41pendant 15 ans,
01:02:42je l'ai dit
01:02:42aux responsables
01:02:44du ministère
01:02:44de la Santé,
01:02:46vous accélérez
01:02:47l'activité
01:02:48des hôpitaux.
01:02:50Les personnes
01:02:50me répondaient
01:02:51au moins
01:02:51on est sûrs
01:02:52qu'ils bossent
01:02:53puisqu'avant
01:02:53on n'était pas sûrs.
01:02:55Donc maintenant,
01:02:55on a pu constater
01:02:56des témoignages
01:02:58d'un certain nombre
01:03:00d'effets délétères
01:03:01en termes
01:03:01du fait
01:03:02que ça soit
01:03:03chronophage
01:03:03du fait
01:03:04de la concurrence
01:03:05et de la concurrence.
01:03:07Je pense
01:03:07que c'est maintenant
01:03:08un constat
01:03:11ou un diagnostic
01:03:12relativement partagé
01:03:13ce qui fait
01:03:13que beaucoup de pays
01:03:14se sont engagés
01:03:15dans le financement
01:03:15à la qualité
01:03:16mais ce qui pose
01:03:17de sacrés problèmes
01:03:18puisqu'il faut être
01:03:18capable de mesurer
01:03:19la qualité
01:03:20des soins fournis.
01:03:21Donc le NHS britannique
01:03:23s'y est essayé.
01:03:24Agnès Buzyn
01:03:25avait lancé
01:03:25un certain nombre
01:03:26de réflexions
01:03:28à ce propos.
01:03:30Emmanuel Macron
01:03:30pendant le confinement
01:03:32avait parlé
01:03:32de la possibilité
01:03:33de recomposer
01:03:34le mode de financement
01:03:35des hôpitaux
01:03:36pour ne pas rester
01:03:37que dans la T2A.
01:03:39Voilà où on en est.
01:03:41Une question
01:03:42pour dire
01:03:44parce que je ne peux pas
01:03:44être entièrement d'accord
01:03:45avec les propos
01:03:46qui sont les vôtres.
01:03:47La réalité,
01:03:48c'est que quand vous écoutez
01:03:49certains directeurs
01:03:50d'hôpitaux
01:03:50et même des médecins
01:03:53qui disent que
01:03:53la T2A
01:03:54à cette époque
01:03:55a sans doute sauvé
01:03:56l'hôpital public
01:03:57et en réalité,
01:03:59on voit aujourd'hui,
01:04:00on en voit
01:04:01les effets délétères,
01:04:03tout comme d'ailleurs
01:04:03on ne parle toujours
01:04:04que des trains
01:04:05qui n'arrivent pas à l'heure,
01:04:06rarement de ce qui marche.
01:04:09Et oui,
01:04:09en effet,
01:04:09pour une partie
01:04:10des activités,
01:04:12la T2A
01:04:13ne marche pas
01:04:14et sur laquelle
01:04:16on doit réellement
01:04:16revenir dessus,
01:04:18dont par exemple
01:04:19tout à fait
01:04:20la partie maternité
01:04:23obstétrique
01:04:24dans sa globalité.
01:04:26Mais par contre,
01:04:26c'est vrai que
01:04:27sur certains points,
01:04:29il a permis
01:04:29d'être encapacé
01:04:31de quantifier
01:04:32le travail effectué
01:04:33par les médecins
01:04:34grand 1
01:04:35et grand 2
01:04:36de pouvoir prendre
01:04:37des fois
01:04:37un certain nombre
01:04:39de patients supplémentaires
01:04:40que ce qui aurait été fait
01:04:42s'il n'y avait pas eu
01:04:43cette motivation
01:04:44aussi un peu tarifaire.
01:04:46Donc,
01:04:46comme on le dit souvent,
01:04:47il faut user de tout
01:04:48sans abuser de rien
01:04:49et la T2A
01:04:52en fait partie.
01:04:53Moi,
01:04:53j'aimerais réagir
01:04:54à ce que vous dites
01:04:54parce que nous sommes d'accord
01:04:55dans le sens où
01:04:57moi,
01:04:57j'ai parlé
01:04:57des réflexions
01:04:59en termes de tarification
01:05:00à la qualité
01:05:01des services rendus
01:05:03et je n'ai pas défendu
01:05:05les modes précédents
01:05:06de financement de l'hôpital
01:05:07puisqu'on connaît
01:05:08les défauts
01:05:10du prix de journée
01:05:11puisque là,
01:05:12on faisait rester
01:05:12les gens très longtemps.
01:05:14On connaît
01:05:14les défauts
01:05:15de l'enveloppe globale
01:05:15qui récompensait
01:05:17en fait
01:05:17les petits mauvais élèves,
01:05:19c'est-à-dire ceux
01:05:19qui dépassaient
01:05:20un petit peu le budget
01:05:21mais ceux qui étaient
01:05:21les bons élèves,
01:05:22c'est bien,
01:05:23donc vous avez la même chose
01:05:24et puis qui entraient
01:05:25dans une logique politique
01:05:26aussi,
01:05:26c'est-à-dire qu'on passait
01:05:28les coups de fil au ministre
01:05:28pour faire augmenter
01:05:29le budget globale.
01:05:30Donc,
01:05:30ce n'est pas du tout
01:05:31une défense des modes
01:05:31de financement précédents
01:05:33et surtout,
01:05:34j'insiste sur votre conclusion.
01:05:35Vous avez dit
01:05:35qu'il faut abuser de rien
01:05:37et utiliser un peu de tout.
01:05:39C'est ça le problème,
01:05:39c'est qu'on n'arrive pas
01:05:40à mettre en place
01:05:41un cocktail de modes de financement
01:05:42puisqu'on est,
01:05:43mais là,
01:05:44ce n'est pas spécifique
01:05:45à la France
01:05:45mais on est dans des modes
01:05:46de financement uniformes
01:05:48de l'hôpital
01:05:48alors que ce qui est important
01:05:50c'est de trouver
01:05:50le bon cocktail
01:05:51avec le micro,
01:05:52un petit peu quand même,
01:05:53donc du financement
01:05:54des missions de services publics,
01:05:57de trouver effectivement
01:05:59un peu d'incitation
01:06:00à l'activité quand même
01:06:01mais pas de telle façon
01:06:02qu'elle devienne inflationniste
01:06:04et spécialisante
01:06:05aux mauvais endroits.
01:06:06Donc,
01:06:07c'est de trouver
01:06:07le bon cocktail,
01:06:07c'est ça la question
01:06:08mais c'est un peu
01:06:09une question à 1000 euros
01:06:10qui se pose
01:06:11pour beaucoup de systèmes
01:06:12mais on est maintenant
01:06:15je pense
01:06:15dans ce type de réflexion
01:06:16mais il y a encore 5 ans
01:06:17ou 10 ans
01:06:17on pensait qu'il y avait
01:06:19la martingale
01:06:20de la T2A
01:06:21comme avant
01:06:22celle du budget global.
01:06:28Bien,
01:06:28monsieur Bruno Parlier
01:06:30je vous remercie.
01:06:32Je vous propose
01:06:32de compléter les échanges
01:06:34soit par écrit
01:06:35en répondant
01:06:35aux questions du rapporteur
01:06:37si vous voulez compléter
01:06:38ou en envoyant au secrétariat
01:06:40les documents
01:06:41que vous jugerez utiles
01:06:42à la commission d'enquête
01:06:43et en répondant par écrit
01:06:45aux questionnaires
01:06:46qu'on vous a envoyés
01:06:47éventuellement.
01:06:48Voilà,
01:06:48je vous remercie.
01:06:49Et nous poursuivons
01:06:50nos travaux à 16h
01:06:51en salle Lamartine
01:06:53avec une table ronde
01:06:54consacrée aux acteurs
01:06:55de proximité
01:06:56en santé.
01:06:57Merci.
01:06:57Merci.
01:07:11Merci.
01:07:12Merci.
01:07:41Merci.
01:07:42Merci.
01:07:43Merci.
01:07:44Merci.
01:07:45Merci.
01:07:46Merci.
01:07:47Merci.
01:07:48Merci.
01:07:49Merci.
01:07:50Merci.
01:07:51Merci.
01:07:52Merci.
01:07:53Merci.
01:07:54Merci.
01:07:55Merci.
01:07:56Merci.
01:07:57Merci.
01:07:58Merci.
01:07:59Merci.
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