100% Sénat - Déserts médicaux : un texte pour conditionner l'installation des médecins - Vidéo Dailymotion

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Les 12 et 13 mai 2025, le Sénat examinait la proposition de loi du sénateur LR Philippe Mouiller visant à “améliorer l’accès aux soins dans les territoires”. Le texte a été adopté dans la nuit du 13 mai. Il propose de de conditionner l’installation de nouveaux généralistes dans les territoires les mieux dotés à un engagement de leur part d’exercer, à temps partiel, dans une zone sous-dense. Un amendement du gouvernement qui traduit le pacte de lutte contre les déserts médicaux présenté par François Bayrou le 25 avril 2025 a également été adopté. Ainsi, les médecins déjà installés pourraient se voir imposer jusqu'à deux jours de consultations par mois dans des zones dites “prioritaires”. Un autre article permet de proposer des tarifs spécifiques pour les médecins exerçant dans des zones sous-denses.  Revivez les débats.   Année de Production :

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00:00:00Générique

00:00:00Bonjour à tous, bienvenue dans 100% Sénat, l'émission qui vous fait vivre le cœur du travail parlementaire.

00:00:15Aujourd'hui, direction l'hémicycle pour l'examen d'une proposition de loi qui vise à lutter contre les déserts médicaux.

00:00:22Le texte est porté par le sénateur LR Philippe Mouillet.

00:00:24Il propose des solutions pour pallier le manque de médecins alors que 87% du territoire était considéré en 2024 comme un désert médical.

00:00:33A ces mesures s'ajoutent celles proposées par le gouvernement le 25 avril dernier. On regarde.

00:00:39Avec cet article 3, on arrive sur le dispositif qui vise à renforcer l'offre de soins dans les territoires.

00:00:50Et évidemment, et en toute logique, cet article renvoie aux décrets qui préciseront les modalités de mise en œuvre de ce dispositif.

00:01:01Mais je crois que ça vaudrait le coup qu'à la fois les auteurs, rapporteurs de ce texte et M. le ministre, vous nous éclairiez très concrètement sur ces modalités.

00:01:13Parce que certains de nos collègues pensent que ce dispositif va permettre que nos territoires respectifs soient pourvus assez rapidement de médecins qui viendront faire des journées de solidarité.

00:01:31Des médecins pensent que ce dispositif est moins contraignant que d'autres dispositifs qui sont actuellement en débat, dans le débat public.

00:01:40Finalement, tout le monde peut trouver un peu son compte là-dedans. Et à la limite, ce serait une très bonne chose si on pouvait effectivement faire consensus.

00:01:52Mais par exemple, est-ce que des médecins installés dans le 6e arrondissement de Paris devront exercer deux jours par mois dans le 18e arrondissement ?

00:02:01Ou est-ce qu'ils devront aller en Seine-Saint-Denis, en Seine-et-Marne ou peut-être en Seine-Maritime chez moi, voire dans l'heure ?

00:02:10Même si j'ai été particulièrement inquiète de ce qu'a dit notre collègue Moret tout à l'heure d'un département voisin du mien et dont je connais les problèmes en matière de démographie médicale.

00:02:21Parce que si, en effet, même l'heure n'est pas concernée, du coup, je me demande à quoi peut servir ce dispositif.

00:02:29Est-ce que ce sera deux jours entiers, quatre demi-journées ? Comment s'effectuera le suivi des patients qui auront donc affaire à des médecins qui ne seront pas forcément les mêmes tout au long de leur vie ou de leur pathologie ?

00:02:44Bref, est-ce qu'on peut nous donner un éclairage sur tout cela ? J'en tire, moi, une conviction, c'est que ce dispositif peut s'affairer beaucoup plus contraignant que d'autres dispositifs qui sont dans le débat public, encore une fois.

00:02:58Merci, M. Chassin.

00:03:05La Présidente, M. le Ministre, donc cet article 3, en fait, vise à réduire la fracture médicale en conditionnant l'installation des médecins libéraux à une autorisation préalable qui serait, pour les médecins généralistes,

00:03:16qui veulent aller en zone surdense, un exercice à temps partiel en zone sous-dense, pour les spécialistes, l'installation en zone surdense conditionnée à la cessation d'activité d'un médecin de la même spécialité,

00:03:30sauf s'ils s'engagent à aller en temps partiel dans une zone où il y a des difficultés de soins.

00:03:35Les médecins généralistes sont absolument nécessaires pour la population, mais aussi pour le travail des autres professions médicales, les infirmières, la pharmacie, le kiné, l'EHPAD, on en a parlé tout à l'heure.

00:03:48Les médecins juniors qui viendront en 2026, c'est important, 3400 par an, mais bien sûr, tous les médecins, il n'y a pas des maîtres de stage partout.

00:04:00Ce projet de loi, donc, qui vient de discutons, est complémentaire concernant les spécialistes.

00:04:09Beaucoup déjà font des consultations avancées dans les territoires où ils se rendent dans les hôpitaux à temps partiel, où leur spécialité n'est pas représentée,

00:04:17mais là, cela sera obligatoire s'ils veulent s'installer en zone hyperdente.

00:04:22Donc, je soutiens cet article. Les populations et les maires, eh bien, qui n'ont pas de médecin traitant 17% en rural,

00:04:30les maires demandent aux parlementaires d'agir pour améliorer l'accès aux soins.

00:04:36Cette contrainte est imposée aux médecins, mais ne remet pas en cause l'exercice libéral de la médecine,

00:04:42et semble pouvoir être acceptée par les étudiants, donc, et les médecins.

00:04:46Je sais que les collectivités feront le maximum pour accueillir des médecins à temps partiel,

00:04:50mais, en plus, dans la plupart des cas, il n'y aura pas d'investissement à faire,

00:04:54parce qu'il y a déjà, malheureusement, des cabinets médicaux ou des maisons de santé qui sont sans médecin.

00:05:00Donc, je soutiens, bien sûr, cet article 3, qui est un article important de cette proposition de loi.

00:05:07Merci, madame Carré-Régé.

00:05:14Merci beaucoup, madame la présidente. Nous sommes confrontés, on l'a dit ici, à une insupportable pénurie de médecins.

00:05:21Quand je dis insupportable, ce n'est pas de façon abstraite par rapport à notre niveau de développement.

00:05:26Insupportable, ça veut dire des malades en détresse, ça veut dire des pertes de chance, et ça veut dire des morts.

00:05:31Et cela, partout en France, dans les territoires ruraux, bien sûr, mais aussi dans les centres-villes, dans toutes les régions, sans exception.

00:05:38Alors, ça peut, selon les cas, se mesurer en kilomètres à parcourir pour trouver un médecin.

00:05:43Cela peut aussi se mesurer en kilomètres de fil d'attente, mais le résultat est le même.

00:05:49Donc, je suis reconnaissante à Philippe Mouillet et au rapporteur d'avoir autant travaillé et proposé une solution intéressante avec cet article 3,

00:05:56une proposition qui se veut efficace, à la différence des propositions inappropriées, prônées ailleurs qu'au Sénat.

00:06:04Je constate cependant que le gouvernement, après l'article 3, propose une autre solution qui aboutit au même résultat,

00:06:14et cela, un, sans faire payer aux étudiants en médecine interne et jeunes médecins les frais de la pénurie,

00:06:22et deux, sans inscrire dans le Code de la santé publique le principe d'une autorisation d'installation qui n'est pas souhaitable si on peut faire autrement.

00:06:31Au total, l'amendement 111 du gouvernement, après cet article 3, met en place une solution analogue à l'article 3 et pleinement opérationnelle à elle seule.

00:06:41C'est pourquoi il me paraît nécessaire et suffisant d'adopter l'article additionnel après l'article 3 proposé par le gouvernement,

00:06:49et que nous pouvons désormais nous passer de l'article 3 de cette proposition de loi. Je vous remercie.

00:06:55Merci. Monsieur Moret.

00:06:56Merci, Madame la Présidente. Nous arrivons avec cet article 3 à un point très important de cette proposition de loi, le point peut-être le plus important.

00:07:07Et moi, je voudrais me réjouir que, pour la première fois, la Commission des affaires sociales soutienne et même porte un texte

00:07:15qui évoque une certaine régulation de l'installation des médecins. Jusqu'à présent, il y avait plutôt eu une position de veto.

00:07:22Je me souviens qu'au moment de la loi à Touraine, il y a tout juste 10 ans, la Commission d'aménagement du territoire avait voté à l'unanimité des amendements

00:07:29proposant une régulation à l'installation qui avait été, pour reprendre votre expression, balayée en séance à la demande de la Commission des affaires sociales.

00:07:39Pour être très franc, le dispositif proposé ne répond pas totalement à ce que j'aurais souhaité, mais je veux voir le verre à moitié plein plutôt que le verre à moitié vide.

00:07:49Et donc, je n'ai pas déposé d'amendement pour aller au-delà. Et je soutiendrai ce qui est proposé par l'article 3, ce qui ne m'empêchera pas éventuellement de voter d'autres amendements.

00:07:59Ce que je voudrais dire, c'est qu'il faut, même si on peut se réjouir, il faut être quand même très prudent dans la mesure où cet article 3, il renvoie pour l'essentiel à un décret.

00:08:08Et on sait très bien, l'expérience le montre, que parfois, les décrets surviennent très tard et que surtout, parfois, ils viennent en contradiction avec la volonté du législateur.

00:08:18Je ne prendrai qu'un seul exemple. La loi hôpital-patient-territoire portée par Roselyne Bachelot en 2009.

00:08:25Très vite, la ministre a dit qu'elle gelait ou qu'elle mettait de côté le dispositif qui avait été voté par le Parlement pour instituer une permanence des soins en zone soudance et donc dans les déserts médicaux.

00:08:37Donc, soyons très prudents sur le fait de ne pas renvoyer trop de choses au décret et sur le fait de veiller à ce que le décret soit pris rapidement et à ce que le pouvoir réglementaire qui élaborera ce décret

00:08:48ne se laisse pas trop influencer par les pressions qu'il ne manquera pas de subir et qu'il subit déjà de la part des professionnels.

00:08:55Merci, M. Usna.

00:08:57Merci, Mme la Présidente.

00:09:02Alors, ce qui est frappant dans cet article 3, qui est finalement un peu le cœur du dispositif de cette proposition de loi,

00:09:09c'est qu'à nouveau, nous parlons en premier lieu des médecins et pas des besoins de santé de nos concitoyennes et de nos concitoyens

00:09:16qui désespérément attendent de pouvoir être suivis sur leur territoire.

00:09:21Et alors là, nous avons un désaccord de fond.

00:09:23Nous en avons déjà discuté au sein de la Commission aménagement, territoire, développement durable.

00:09:27Je me tourne vers notre collègue Bruno Rejoin.

00:09:29Mais sur les bancs de la droite de cet hémicycle, vous expliquez que parce qu'il y a pénurie, on ne peut pas réguler.

00:09:35Eh bien, nous, nous disons justement, c'est parce qu'il y a pénurie qu'il faut réguler.

00:09:40Nous allons prendre des exemples au cours de l'histoire, mais qu'il démontre bien.

00:09:44Pour limiter les déséquilibres entre les territoires, c'est absolument indispensable.

00:09:50Et là, sur les deux mesures phares qui sont proposées, en particulier les cabinets secondaires,

00:09:56je ne reviendrai pas sur ce qui a été dit.

00:09:57Il leur envoie au décret avec toutes les incertitudes qui demeurent.

00:10:01Mais au-delà, au-delà, la réalité, c'est que si je prends l'exemple de la région Bretagne,

00:10:05à côté des zones rouges, vous n'avez pas de zones qui sont relativement mieux dotées.

00:10:10Vous avez des zones qui sont moins mal dotées que les zones rouges.

00:10:14Donc, comment vous allez faire pour mettre en œuvre cette mesure ?

00:10:16Et puis, au-delà, même si ça ne concerne pas que les territoires ruraux,

00:10:19ce sont principalement eux aujourd'hui qui sont victimes,

00:10:22perte de chance, perte d'espérance de vie.

00:10:25Le message que nous leur envoyons, c'est au mieux un cabinet secondaire.

00:10:28Ce n'est évidemment pas satisfaisant.

00:10:30Et s'agissant des médecins généralistes, là aussi, il y a un pas qui est fait, mais c'est un demi-pas.

00:10:34C'est-à-dire une mesure de régulation, mais avec des dérogations.

00:10:39Et donc, nous, nous disons que ce qu'il serait possible de faire pour les médecins spécialistes,

00:10:44nous devons pouvoir le proposer pour les médecins généralistes de façon beaucoup plus claire.

00:10:50Parce qu'encore une fois, les besoins de santé aujourd'hui sont indiscutables sur tous nos territoires.

00:10:55Et que beaucoup de professions de santé sont déjà régulées.

00:10:59Et nous le voyons de plus en plus, elles le sont et elles le seront.

00:11:03Donc, il y a une réticence.

00:11:05Notre collègue, tout à l'heure, disait, on a l'impression qu'on tourne autour du pot de la régulation.

00:11:09Il va falloir entrer dans le vif du sujet, chers collègues.

00:11:12Contrairement à certains, moi, je pense qu'on ne peut pas distribuer ce qu'on n'a pas.

00:11:16La pénurie, c'est une véritable difficulté.

00:11:20Mais la régulation n'est pas la réponse.

00:11:22Et moi, je vois bien, on nous met par opposition tous les autres professionnels de santé qui sont régulés.

00:11:28Mais est-ce qu'on ne manque pas d'infirmières dans nos territoires ?

00:11:31Est-ce qu'on ne manque pas de sages-femmes dans nos territoires ?

00:11:34Est-ce qu'on ne manque pas de pharmaciens ?

00:11:37Aujourd'hui, il y a des territoires où il y a une vraie problématique aussi pour aller chercher ces médicaments.

00:11:43On me dit, mais les professeurs dans les collèges, ils ont aussi des obligations dans les premières années.

00:11:49Je dis, oui, mais il n'y a pas un matin dans le journal où je ne vois pas que tel ou tel collège manque de tel professeur ou de tel besoin d'équipe éducative.

00:11:59Donc, on voit bien que la régulation, la régulation, en fait, ne répond pas à cette problématique.

00:12:05Moi, je crois plus au travail qui peut être fait sur les territoires.

00:12:10Moi, je veux bien donner mon exemple, mais il y en a plein d'exemples en France où on a construit avec un certain nombre de professionnels de santé,

00:12:19avec l'ensemble des élus locaux qui ont tous retroussé leur manche, avec l'ensemble des forces vives, des parties prenantes, des usagers.

00:12:26On a construit une vraie réponse à l'offre de santé.

00:12:30Alors, évidemment, c'est difficile parce qu'il faut passer du temps.

00:12:32Il faut vraiment construire les choses.

00:12:35Et quand j'entends que les incitations n'auraient pas servi, finalement, à recréer un tissu d'offre de soins,

00:12:41mais tous, vous avez pu bénéficier dans vos territoires de moyens considérables pour monter des maisons de santé pluridisciplinaires,

00:12:49des pôles de santé, pour avoir des assistants médicaux, pour avoir des infirmières en pratique avancées aujourd'hui.

00:12:55Mais c'est important.

00:12:58Quand on lit le rapport de l'adresse, c'est 50-50.

00:13:01Il y en a qui l'utilisent en voyant 50% le verre à moitié plein quand on utilise la régulation.

00:13:06Mais quand on regarde de l'autre côté, c'est pas vraiment un succès.

00:13:12Et d'ailleurs, je pense que certains pays y reviennent parce qu'infra-territorialement, ça ne répond pas à leurs besoins.

00:13:20Merci, M. le Président Mouillet.

00:13:25Merci, Mme la Présidente.

00:13:28Quelques mots pour évoquer, et certainement au miroir, M. le ministre Avril Indra,

00:13:33c'est la coordination entre l'architecte 3.10 et l'amendement du gouvernement, que l'article 3.10, c'est cet article 3.

00:13:41A l'origine, notre proposition de loi n'intégra pas la proposition du gouvernement sur deux journées de solidarité.

00:13:47Le texte que nous avons rédigé, que nous avons porté à la fois au groupe et à la fois à la commission,

00:13:54était dans une logique de partir principalement des zones surdenses, à partir d'une évaluation qui doit être refaite,

00:14:00puisqu'on voit bien qu'il y a des dysfonctionnements, et on a eu l'exemple qui a été évoqué,

00:14:03d'où l'observatoire qui permet d'avoir des chiffres tangibles pour montrer qu'on a à la fois des zones qui sont dites prioritaires,

00:14:10des zones qui sont moins prioritaires.

00:14:12Donc c'est de revoir la pannelle d'évaluation à partir d'un certain nombre de critères

00:14:15qui nous permet de réellement avoir quelque chose qui correspond à la réalité.

00:14:20Une fois qu'on a fait ça, à partir des territoires surdenses, et c'est là où sous-dotés, où mieux dotés,

00:14:25c'est là que notre vision s'est portée, c'est-à-dire à partir de ces territoires-là,

00:14:30comment on fait pour venir irriguer les territoires voisins qui, eux, ont des besoins,

00:14:38d'où cette conditionnalité qui a été mise en place, et j'aime bien le terme de conditionnalité.

00:14:42Pour les généralistes, c'était d'autant dans un cabinet secondaire.

00:14:45Pourquoi ? Parce que la définition juridique des cabinets secondaires, elle existe.

00:14:49On a des structures aujourd'hui qui les portent, les collectivités sont impliquées,

00:14:52et pour les spécialistes, même chose, on s'appuie sur une appellation qui est connue,

00:14:56qui sont les consultations avancées, dès lors qu'on a bien les conditions d'exercice, d'où l'avis de l'IRS.

00:15:01Donc on parle bien des territoires qui sont mieux définis, on est sur des zones qui sont mieux dotées,

00:15:07et à partir de ces dotés, si un généraliste ou un spécial veut s'installer,

00:15:13il y a une conditionnalité qui doit s'appuyer sur l'irrigation sur les territoires de proximité

00:15:17qui, eux, ne sont pas en situation satisfaisante.

00:15:20Ça, c'était notre mesure.

00:15:22Il vient se rajouter à la mesure du gouvernement.

00:15:24Donc on a beaucoup discuté sur cette notion de solidarité,

00:15:27avec une annonce rapide qui a été faite sur des zones rouges,

00:15:29des zones rouges pour lesquelles, même nous, on s'est posé beaucoup de questions.

00:15:32Qu'est-ce qui se passe derrière ?

00:15:33Et là, je fais le lien avec la nouvelle équitaine,

00:15:35parce que moi aussi, qui suis une nouvelle équitaine,

00:15:36j'ai pu discuter avec mon directeur d'ARS.

00:15:38Donc les directeurs d'ARS, qu'est-ce qu'ils font ?

00:15:40Ils répondent à une commande rapide,

00:15:42et bienvenue, de pouvoir définir une zone, je dirais, d'urgence d'intervention,

00:15:49et donc à partir des critères que je ne maîtrise moins, mais que le ministre connaît bien,

00:15:53ils sont en train de travailler en associant les présidents de départements,

00:15:57les parlementaires, tous les acteurs,

00:15:59pour être dans une vérification de ce qui avait été fait, un peu cette cartographie.

00:16:03Donc là, on est dans une mesure d'urgence.

00:16:05Quand on a vu cela, qu'est-ce qu'on a fait ?

00:16:07On s'est dit qu'il faut avoir de la cohérence entre les deux articles.

00:16:10Donc, vous allez voir qu'il y aura tout à l'heure un amendement

00:16:13qui définit une période dans laquelle cet outil un peu urgent d'évaluation

00:16:18est mis en place pour répondre à la demande du gouvernement,

00:16:22mais très vite, on s'appuie de nouveau sur l'outil qu'on met en place

00:16:25d'analyse spécifique des besoins,

00:16:27de façon à ce qu'il y ait une coordination entre les deux mesures.

00:16:30Donc, on est bien sur deux mesures qui viennent se cumuler à partir des zones denses

00:16:34et de l'autre côté, une mesure qui est portée par le gouvernement de solidarité.

00:16:38Donc, c'est l'approche qu'on a définie pour pouvoir trouver un équilibre

00:16:40sur un texte pour lequel l'initiative du gouvernement n'était pas portée à l'origine.

00:16:45Merci, monsieur le président. Monsieur le ministre.

00:16:51Merci, madame la présidente.

00:16:54Je vais aller dans le sens des propos du président Mouillet.

00:16:58Pour moi, les deux choses ne sont pas, sont complémentaires.

00:17:02C'est-à-dire que, d'une part, il y a une solidarité collective.

00:17:07Donc, je ne vois pas en quoi on peut, enfin, moi, je pense qu'il ne faut que l'encourager,

00:17:13cette solidarité collective.

00:17:15J'ai souvent pris l'exemple, notamment, il y a quelques semaines,

00:17:19quand on définissait, on discutait de la proposition de loi Garrault.

00:17:23Et je partage les propos de la rapporteure générale Douaneau.

00:17:27Quand on est face à une pénurie, ce n'est pas de réguler ou de faire une coercition sur une pénurie

00:17:33que ça va vous améliorer le nombre de médecins.

00:17:37Par contre, qu'il y ait une solidarité collective.

00:17:39Quand moi, je rendais un planning de cardiologie avec un nombre de gardes,

00:17:44ce qu'il fallait, c'était que la continuité de la permanence de soins soit assurée dans cette discipline,

00:17:49365 jours sur 365, si maintenant, la communauté s'organisait différemment

00:17:56pour que, par exemple, les plus jeunes fassent plus de gardes que les moins jeunes,

00:18:00l'important, c'était qu'il y ait l'offre de soins.

00:18:03Donc, comment comprendre cette obligation collective ?

00:18:07C'est-à-dire que si vous avez une maison médicale, par exemple,

00:18:09avec plusieurs professionnels de santé et que dans un territoire voisin,

00:18:13il n'y a pas d'offre de soins, il faut qu'ils s'organisent pour pouvoir faire un projet de deux jours par mois,

00:18:21par praticien, afin de permettre d'améliorer cette offre de soins.

00:18:25Dans la proposition qui émane de l'APPL mouillée, il n'y a pas de coercition à l'installation,

00:18:32ni de régulation.

00:18:34Il y a un certain nombre de zones qui vont être qualifiées de surdenses.

00:18:38Ça va être quand même très limité, ça se saurait.

00:18:41Donc, je ne vais citer personne et aucune ville pour stigmatiser personne,

00:18:45mais on va avoir quelques exemples.

00:18:48Les installations dans ces villes-là ne seront pas interdites.

00:18:52Simplement, on aura une mesure solidaire de la même façon.

00:18:56C'est-à-dire que si vous vous installez dans ces 10% du territoire

00:19:01qui sont considérés comme suffisamment dotés,

00:19:04vous avez une obligation d'ouvrir un cabinet secondaire

00:19:08pour pouvoir faire face à les choses.

00:19:11C'est deux temporalités différentes, monsieur le sénateur.

00:19:14Là, on est dans le maillage immédiat des cartes

00:19:17entre l'aménagement du territoire des préfets,

00:19:20l'offre de soins des ARS,

00:19:22pour pouvoir répondre à une mise en place rapide

00:19:26dès le mois de septembre,

00:19:28sous réserve aussi que les élus locaux jouent le jeu,

00:19:30notamment les maires particulièrement ou les présidents d'intercommunalité,

00:19:35qu'on puisse trouver le local,

00:19:37qu'on ait des lieux disponibles

00:19:39et que, pourquoi pas, on puisse armer

00:19:40avec du secrétariat médical et des assistants médicaux.

00:19:44La deuxième proposition, et Philippe Mouillet l'a bien rappelé,

00:19:47il faut redéfinir correctement, en fonction des indicateurs,

00:19:51les zonages pour bien définir

00:19:52où est-ce que c'est suffisamment doté,

00:19:55ne pas interdire l'installation.

00:19:57Encore une fois, il n'y a pas de régulation, pas de coercition

00:20:00parce qu'on a un vrai problème de pénurie

00:20:03qui trouvera d'ailleurs sa traduction dans les propositions

00:20:06et notamment la PPL que vous examinerez au Sénat d'ici quelques semaines

00:20:11qui supprime le numerus apertus,

00:20:15qui définit les besoins en fonction du territoire,

00:20:17qui rapatrie les étudiants français qui sont partis à l'étranger

00:20:20et qui favorise les passerelles.

00:20:22Donc, on va faire les deux choses.

00:20:24On va former plus, on va former mieux.

00:20:25Ça sera fait lors des propositions en juin.

00:20:29Mais en attendant, on fait un principe de solidarité collective

00:20:32dès le mois de septembre pour, en gros, faire des vacations

00:20:35de façon perméable sans partir de 400 kilomètres à la ronde.

00:20:42C'est de pouvoir justement faire ça en bonne intelligence.

00:20:45Je rappelle, je l'ai déjà dit, moi, depuis 10 ans,

00:20:48tous les médecins que j'ai embauchés dans mon pôle,

00:20:51je leur demandais de pouvoir faire une journée dans un centre hospitalier dit périphérique.

00:20:57Et en fait, il faisait quatre jours au CHU, un jour en hôpital périphérique.

00:21:02Quand vous instituez tout ça depuis plusieurs années,

00:21:04finalement, tout le monde maintenant fait du multisite

00:21:07et finalement, c'est rentré dans les mœurs.

00:21:10Donc, je crois que ces mesures, elles sont complémentaires

00:21:12pour justement réaffirmer ce que nous avons beaucoup dit.

00:21:16Il y a 30 ans de politique publique sur l'absence de gestion de cette offre de soins.

00:21:24Et il n'est pas normal, et je sais qu'ils les écoutent,

00:21:26que ce soit nos jeunes qui payent le prix fort

00:21:29en ayant plus cette liberté d'installation

00:21:32et en leur changeant les règles du jeu

00:21:34alors qu'ils sont en train, en passe, de finir leurs études.

00:21:38Donc, tous ces dispositifs sont pour pouvoir trouver une position d'équilibre

00:21:43entre de l'offre de soins et de ne pas décourager des générations entières

00:21:48qui veulent s'engager dans la santé.

00:21:50Nous passons à l'amendement 111 du gouvernement.

00:21:52Monsieur le ministre, c'est à vous.

00:21:59Merci, monsieur le président.

00:22:02Madame la rapporteure, monsieur le président.

00:22:05Donc, vous l'avez compris, l'accès...

00:22:07Donc, je vais vous présenter l'avenant, pardon, l'amendement, pardon,

00:22:12l'amendement du gouvernement pour préciser effectivement les choses.

00:22:16Donc, l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire national

00:22:18est une responsabilité collective

00:22:21qui se trouve au cœur de notre pacte républicain.

00:22:25Et dans trop de territoires, vous avez pu le constater,

00:22:27les inégalités d'accès aux soins du quotidien

00:22:30pèsent encore trop lourdement sur la vie de nos concitoyens.

00:22:33La lutte contre les déserts médicaux doit donc mobiliser toute notre énergie

00:22:37et notre détermination pour proposer donc des solutions concrètes

00:22:41et efficaces pour tous nos concitoyens.

00:22:43C'est pour ces raisons que le gouvernement a présenté le 25 avril dernier

00:22:47le pacte de lutte contre les déserts médicaux et pour l'accès aux soins

00:22:51qui introduit pour la première fois dans notre système de santé

00:22:55le principe d'une solidarité territoriale obligatoire

00:22:59de l'ensemble de la communauté médicale.

00:23:02L'amendement qui vous est donc proposé ici

00:23:04vise précisément à rendre opérationnelle la mesure de solidarité territoriale.

00:23:10Cette mesure sera donc mise en place en deux temps.

00:23:14Dans un premier temps, les agences régionales de santé

00:23:16identifieront des zones considérées comme prioritaires

00:23:20en lien avec les préfets, les conseils départementaux

00:23:23et l'ordre des médecins

00:23:24où la mesure de solidarité territoriale sera mise en œuvre en priorité.

00:23:29Dans un second temps, la mission de solidarité sera étendue

00:23:33à l'ensemble des zones sous-denses au-delà des territoires

00:23:37les plus prioritaires et du premier recours.

00:23:40La solidarité territoriale sera organisée par les agences régionales de santé

00:23:44en lien avec les conseils départementaux de l'ordre des médecins.

00:23:48Les médecins installés, libéraux ou salariés d'une structure d'exercice coordonnée

00:23:53et les remplaçant des territoires mieux dotés

00:23:57devront se relayer pour assurer une continuité d'exercice en médecine

00:24:01de premier recours dans les zones sous-denses

00:24:03avec des plannings définis à l'avance sur le modèle

00:24:07de la permanence de soins ambulatoires.

00:24:10Ils devront consacrer jusqu'à deux jours par mois pour ces zones prioritaires.

00:24:14Ces médecins pourront se faire remplacer dans leur cabinet principal.

00:24:17Cette mission fera l'objet d'une indemnisation définie par un arrêté

00:24:23et s'ajoutant à la rémunération des actes et des consultations réalisées

00:24:27pendant ces journées de solidarité territoriale.

00:24:31En cas de refus de participation, le médecin sera passible

00:24:34d'une pénalité financière.

00:24:37Je suis convaincu que cette mesure apportera une réponse forte,

00:24:41une réponse pragmatique aux attentes de nos concitoyens

00:24:45en augmentant très significativement le temps médical

00:24:48projeté dans les zones sous-denses.

00:24:51Cet amendement est finalement assez complémentaire

00:24:54de l'article 3 de cette proposition de loi,

00:24:56mais avec la philosophie consistant à demander peu

00:25:00à beaucoup de professionnels afin d'alléger la charge individuelle.

00:25:04Je vous remercie.

00:25:06Merci, monsieur le ministre.

00:25:07Nous avons deux sous-amendements de la commission.

00:25:09Madame la rapporteure, je vous laisse les présenter.

00:25:11Merci, monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues.

00:25:14Alors, le sous-amendement 126, il vise à articuler le dispositif

00:25:19de solidarité territoriale du gouvernement avec les mesures

00:25:23d'encadrement des installations portées par l'article 3

00:25:25de la proposition de loi.

00:25:27Il prévoit que les médecins soumis dans le cadre de cet encadrement

00:25:30à un engagement d'exercice à temps partiel ne pourront pas être

00:25:34contraints en sus de participer à la mission de service public

00:25:37de solidarité territoriale.

00:25:39Bien sûr, toutefois, si ces médecins souhaitaient contribuer également

00:25:43à la mission de solidarité territoriale, rien ne les y empêcherait.

00:25:47Dans ce cas, leur participation sera bien sûr indemnisée

00:25:50dans des conditions de droit commun.

00:25:53Quant à l'article 100... le sous-amendement, pardon, 125,

00:25:58lui, il vise à articuler les mesures, donc toujours portées

00:26:00par l'amendement du gouvernement relatif à la solidarité territoriale,

00:26:04avec les procédures de zonage de droit commun.

00:26:07Il prévoit pour cela que les modalités d'identification des zones prioritaires

00:26:11prévues par le gouvernement et devant être précisées par arrêté ne s'appliqueront

00:26:15que pendant une durée transitoire qui ne pourra s'étendre au-delà du 1er janvier

00:26:192027.

00:26:20A l'issue de cette période, les zones prioritaires auxquelles s'appliquera le dispositif

00:26:25de solidarité territoriale seront identifiées dans des conditions de droit commun par le

00:26:29directeur de l'Agence régionale de santé, après avis conforme de l'Office départemental

00:26:34dans l'esprit de l'article 20 que nous avons voté.

00:26:37Merci, madame la rapporteure.

00:26:38L'avis du gouvernement sur ces deux amendements, ces deux sous-amendements, pardon.

00:26:43Ça sera un avis de sagesse, monsieur le Président, sur les deux amendements.

00:26:46Je suis saisi d'une explication de vote par la ministre Carré-Hergé.

00:26:53Merci beaucoup, monsieur le Président.

00:26:54Je me réjouis vivement de l'approche qui est retenue par le gouvernement dans cet amendement 111,

00:26:59qui a choisi non pas de faire payer aux jeunes médecins les frais de la pénurie,

00:27:02mais d'instituer une mission de service public de solidarité territoriale.

00:27:06C'est en ligne, il me semble, avec l'essence même de la profession des médecins,

00:27:10dont le Code de déontologie dispose qu'ils exercent au service de l'individu et de la santé publique,

00:27:16et qu'ils doivent en toutes circonstances respecter le principe de dévouement

00:27:19indispensable à l'exercice de la médecine.

00:27:22Et accessoirement, l'amendement ne remet pas en cause la liberté d'installation.

00:27:26Permettez-moi cependant de faire deux petites observations

00:27:30qui pourront peut-être avoir des prolongements dans la suite de la discussion du texte.

00:27:35Premièrement, l'amendement est malheureusement muet sur les obligations des ARS.

00:27:40Et il me semble qu'il conviendra que dans ces zones critiques,

00:27:43dont elle va déterminer le périmètre,

00:27:46l'ARS mette en place, en lien avec les élus,

00:27:49des centres de consultation avancés.

00:27:51Il ne suffit pas en effet de demander à des médecins de se rendre en dehors de leur lieu d'exercice.

00:27:55Il faut mettre en place des lieux où ils pourront effectuer ces consultations.

00:28:00Deuxièmement, il me semble qu'il nous faudra améliorer le dispositif de pénalité pécuniaire

00:28:05susceptible d'être enfligé aux médecins par les ARS.

00:28:08Votre texte est, il me semble, un peu trop imprécis.

00:28:11Il ne donne aucun critère pour cette sanction,

00:28:13mis à part qu'elle sera inférieure à 1 000 euros,

00:28:16et ne prévoit rien concernant les droits de la défense.

00:28:18Et pour tout dire, ne me paraît pas en ligne avec la jurisprudence du Conseil d'Etat

00:28:22sur les sanctions administratives.

00:28:24Il m'aurait paru beaucoup plus simple, en fait, d'aller jusqu'au bout de la logique,

00:28:29puisqu'on définit une obligation, enfin une mission de service public,

00:28:34de solidarité territoriale que doivent avoir tous les médecins.

00:28:38Il me semble qu'il serait logique que le directeur de l'ARS,

00:28:41lorsqu'il constate que cette mission n'est pas remplie par le médecin,

00:28:45puisse saisir tout simplement le Conseil de l'Ordre.

00:28:47La sanction serait ainsi prononcée par une juridiction,

00:28:50au vu d'un manquement aux obligations professionnelles du médecin, tout simplement.

00:28:54Merci, chers collègues. La parole est à M. Fiché pour explication de vote.

00:29:00Oui, merci, M. le Président.

00:29:01Juste, M. le ministre, pour la bonne compréhension.

00:29:04On est dans une zone surdense.

00:29:08Et donc, on demande aux médecins d'aller dans une zone sous-dense

00:29:11à raison de tant d'heures ou de tant de jours par semaine, etc.

00:29:14Jusque-là, très bien.

00:29:17Mais en fait, le médecin qui se déplace, il va recruter un autre médecin

00:29:21qui va venir le remplacer dans la zone surdense.

00:29:25C'est-à-dire qu'on se retrouve dans une situation

00:29:27où on pensait que la solidarité s'exerçait,

00:29:30c'est-à-dire que la zone qui avait un nombre de médecins suffisant

00:29:33donnait du temps, mais ne se retrouvait pas

00:29:37avec de nouveaux médecins pour venir compenser.

00:29:39Là, on peut imaginer que rien ne se passe.

00:29:44Moi, ce que je comprends de cette affaire,

00:29:46c'est que le remplaçant en question,

00:29:48au lieu d'aller le remplacer dans la zone surdense,

00:29:50il pourrait venir en renfort dans la zone sous-dense,

00:29:53ce qui ferait déjà une offre beaucoup plus conséquente.

00:29:55Mais peut-être que je suis taquin sur l'affaire,

00:29:58mais j'avoue qu'il faut nous donner les clés de compréhension

00:30:02sur ce mécanisme.

00:30:06Madame Brulin, pour l'explication de vote.

00:30:09Je suis curieuse d'avoir la réponse à la question

00:30:15que vient de poser notre collègue Fiché, en effet,

00:30:18parce que j'imagine que personne ici n'envisage

00:30:22de reconstituer des usines à gaz.

00:30:24On en a déjà suffisamment dans ce pays.

00:30:27Moi, c'est sur un autre plan que je voudrais intervenir,

00:30:30c'est que ce que vous nous proposez, monsieur le ministre,

00:30:34c'est ce que l'association Médecins solidaires a mis en place,

00:30:39que l'association Bouge ton coq a mis en place.

00:30:42Et je trouve ça super qu'il y ait dans notre pays

00:30:44des associations qui prennent de telles initiatives.

00:30:47Et sur plein de nos territoires, ça fait du bien.

00:30:50Je pourrais dire la même chose.

00:30:52Dans mon département, il y a des CPTS ou des élus locaux

00:30:55qui ont initié des médico-bus

00:30:58qui se déplacent dans différents villages

00:31:00où les villages mettent à disposition des locaux

00:31:04pour pouvoir faire des consultations,

00:31:06alors qu'ils malheureusement ne peuvent à ce jour

00:31:09s'adresser essentiellement qu'à des patients en ALD

00:31:13qui n'ont plus de médecin.

00:31:14Mais la haute estime que j'ai de l'État

00:31:19dans la septième puissance du monde

00:31:22me laisse dire

00:31:25que peut-être que le gouvernement

00:31:28pourrait proposer autre chose,

00:31:30quelque chose d'un peu plus ambitieux

00:31:31que ce que des associations arrivent à faire,

00:31:36et je vais le dire sans mépris à leur égard

00:31:38parce qu'encore une fois, je les salue,

00:31:39avec des bouts de ficelle.

00:31:41Et je suis consciente

00:31:44qu'on a une situation d'urgence

00:31:46et que je serais prête presque à tout

00:31:48pour que chacun ait un médecin

00:31:51sur son territoire.

00:31:54Mais est-ce que ce que vous nous proposez là

00:31:58peut être véritablement

00:32:01la stratégie nationale de santé pour notre pays ?

00:32:03Alors je sais, vous avez annoncé d'autres choses,

00:32:07on a déjà eu l'occasion d'en discuter,

00:32:08on en rediscutera, etc.

00:32:09Il y a de la formation à mettre en oeuvre,

00:32:11il y a des tas de choses à mettre en oeuvre.

00:32:13Mais quand même,

00:32:15il me semble que le gouvernement

00:32:17et la représentation nationale

00:32:19peuvent faire beaucoup mieux sur ce sujet.

00:32:21Merci.

00:32:22La parole est à M. Moret pour l'explication de vote.

00:32:24Et après, je vous donne la parole, M. le ministre.

00:32:26Oui, M. le ministre, je voudrais revenir sur un sujet

00:32:29dont on a déjà parlé cette nuit,

00:32:31cette définition des zones rouges.

00:32:34Comment a-t-on pu mettre en place des critères

00:32:37qui conduisent à ce que dans le département de l'Eure,

00:32:40qui est un des derniers départements

00:32:41en matière de démographie médicale,

00:32:43il n'y ait aucun territoire qui soit considéré

00:32:45comme prioritaire ?

00:32:47Alors j'ai bien vu que parmi les critères,

00:32:49il y a quatre critères, si j'ai bien retenu.

00:32:51Il y a le revenu par habitant,

00:32:53la distance par rapport à l'hôpital,

00:32:54peu importe chez les médecins ou pas, d'ailleurs,

00:32:56le nombre d'affections longue durée.

00:33:00Et puis, dernier critère, l'âge des médecins.

00:33:03Tout ça est très bien.

00:33:05Mais quand on voit le résultat,

00:33:07c'est forcément que les critères choisis

00:33:09ne sont pas pertinents.

00:33:11Alors vous-même, cette nuit,

00:33:12vous avez convenu que c'était un peu surprenant

00:33:14que l'heure ne soit pas identifiée comme telle.

00:33:17Et puis, sous l'effet de la surprise,

00:33:19vous n'avez pas su vraiment quoi me répondre.

00:33:20Et je vous en tiens par rigueur.

00:33:22Vous m'avez dit, on trouvera des solutions

00:33:23avec les médecins stagiaires.

00:33:25On trouvera des solutions.

00:33:27Moi, je crois que cet exemple

00:33:28que j'apporte aujourd'hui dans le débat,

00:33:30ce n'est pas pour parler de ma chapelle,

00:33:32mais montre bien que les critères retenus

00:33:33ne sont pas pertinents

00:33:34et qu'il faut les revoir.

00:33:36Parce que moi, j'ai vu ça par hasard.

00:33:38Peut-être que demain, d'autres collègues

00:33:39vont voir d'autres aberrations dans leur territoire.

00:33:42Moi, je vous demande, monsieur le ministre,

00:33:43de bien vouloir vous engager

00:33:45à regarder les choses

00:33:46pour qu'on n'ait pas des choses aussi aberrantes

00:33:49que ce que je rapporte à l'instant.

00:33:51Puis, dernier élément,

00:33:52je ne comprends pas bien

00:33:53comment ça s'articule

00:33:55avec le dispositif de votre amendement,

00:33:57où on dit qu'au final,

00:33:58c'est le directeur de l'ARS

00:33:59qui va déterminer les zones.

00:34:01Alors, comment ça s'articule

00:34:02entre ces zones rouges

00:34:03qui sont issues

00:34:04de cette cartographie surréaliste

00:34:06du ministère,

00:34:08et puis les arrêter des ARS ?

00:34:11Voilà.

00:34:12Mais je vous en prie, monsieur le ministre,

00:34:14soyez très gentil,

00:34:15comme je l'ai été avec vous,

00:34:16et promettez-moi de revoir ces critères

00:34:17qui sont tout à fait aberrants.

00:34:20Justement, la parole est à monsieur le ministre.

00:34:23Merci, monsieur le président.

00:34:26Et n'ayez crainte, monsieur le sénateur,

00:34:27je vais être très gentil.

00:34:29Simplement, je vais réexpliquer,

00:34:31puisque je n'ai dû pas être assez clair cette nuit.

00:34:34En fait, il y a un premier travail

00:34:35qui n'a jamais été fait.

00:34:37On n'était que resté sur la vision

00:34:40des agences régionales de santé.

00:34:42Donc là, maintenant,

00:34:43il y a les agences régionales de santé

00:34:44et les préfectures.

00:34:47Ce premier travail va faire remonter

00:34:49une cartographie.

00:34:51Chaque élu au niveau départemental,

00:34:54les élus locaux et les parlementaires

00:34:55que vous êtes va s'en saisir

00:34:57et on va regarder.

00:34:59Si vous voulez que je vous redéfinisse

00:35:00les critères, je peux vous les redonner,

00:35:03mais je peux vous les redonner tout à l'heure.

00:35:04Si vous souhaitez que je vous les resitue,

00:35:06l'âge des médecins est bien tenu,

00:35:09est bien mis en compte,

00:35:10comme le taux d'ALD,

00:35:11comme tout un tas de critères.

00:35:13Donc, c'est une première photographie

00:35:15et on va voir si sur cette photographie,

00:35:17il y a particulièrement des zones

00:35:19qui apparaissent ou pas.

00:35:21Donc, laissons, j'entends

00:35:22que vous n'avez pas encore

00:35:23ces couleurs dans votre panel

00:35:25pour qualifier,

00:35:26mais attendons, laissez juste le temps

00:35:29que cette vision globale

00:35:31se fasse sur l'ensemble du territoire

00:35:33et des Outre-mer.

00:35:35Et une fois que nous aurons cette vision,

00:35:37nous verrons s'il y a des choses

00:35:39qui doivent bouger ou pas

00:35:41sur les critères.

00:35:49Non, mais, madame,

00:35:51j'allais vous répondre,

00:35:52mais personne ne vous dit

00:35:53de mettre des usines à gaz,

00:35:55de refaire une étude

00:35:56et personne ne vous a dit non plus

00:35:58que ce n'était pas un désert médical.

00:36:01Mais entendez peut-être

00:36:02qu'il y a peut-être ailleurs

00:36:03une zone encore plus tendue

00:36:06et effectivement...

00:36:07Non, mais, attendez,

00:36:08vous voyez bien d'ailleurs

00:36:09qu'on est au cœur du sujet.

00:36:12C'est qu'en fait,

00:36:13ne vendons pas non plus

00:36:14du sable dans le désert.

00:36:15On est en train d'optimiser

00:36:17la ressource médicale existante,

00:36:20mais on est bien d'accord

00:36:21que tout ça nécessite

00:36:23année après année

00:36:24en fonction des sorties

00:36:26de promotion

00:36:26de nos 3 700 docteurs juniors.

00:36:29Par exemple,

00:36:30les 3 700 docteurs juniors

00:36:31qui vont sortir

00:36:33en novembre 2026

00:36:34possiblement vont bouger

00:36:36la couleur des cartes

00:36:37et peut-être que des zones

00:36:38cramoisies vont devenir rouges

00:36:40et ainsi de suite.

00:36:41Mais les zones rouges,

00:36:43cramoisies, peu importe,

00:36:44ne vont pas devenir verts

00:36:46au mois de septembre.

00:36:47Je n'ai jamais dit ça non plus.

00:36:48J'ai dit qu'au niveau

00:36:49de production

00:36:50de nouveaux médecins

00:36:52que nous allons,

00:36:53que nous avons,

00:36:53qui vont prendre du temps.

00:36:55Ça m'a été redit également.

00:36:57Chaque année,

00:36:57nous allons revoir

00:36:58puisque globalement,

00:36:59c'est 3 700 médecins supplémentaires.

00:37:02C'est à peu près

00:37:034 000,

00:37:04pas du,

00:37:04supplémentaires.

00:37:06Et c'est à peu près

00:37:0613 000 médecins

00:37:08de formation initiale.

00:37:09Donc tout ça,

00:37:10on va le mettre

00:37:11en arrivée.

00:37:13On calculera

00:37:14les départs

00:37:16et tout ça,

00:37:16avec le temps,

00:37:17va changer les choses.

00:37:18Donc voilà,

00:37:19on va revoir

00:37:21ce sujet-là

00:37:22et je vais regarder

00:37:23avec beaucoup d'attention

00:37:24puisque j'ai moi-même fait

00:37:25la réunion

00:37:26avec l'ensemble

00:37:27des préfets

00:37:28et l'ensemble

00:37:28des directeurs

00:37:29de l'ARS.

00:37:29Donc je vais lancer

00:37:30les choses.

00:37:31Ils sont en train

00:37:31de travailler.

00:37:32Je vais regarder

00:37:32les conclusions.

00:37:33Maintenant,

00:37:34pour répondre

00:37:36quelque part

00:37:37à Mme Brulin

00:37:38et M. Fichet,

00:37:40attention,

00:37:41M. Fichet,

00:37:41c'est trop simpliste

00:37:43ce que vous avez expliqué.

00:37:45Alors soit

00:37:45c'est volontaire,

00:37:47soit effectivement,

00:37:48l'idée,

00:37:49c'est qu'un médecin

00:37:50qui est plutôt

00:37:51dans un statut

00:37:52de remplaçant,

00:37:54en fait,

00:37:54s'il a décidé

00:37:55d'être remplaçant,

00:37:56c'est pour des propres raisons.

00:37:58Peut-être qu'il a

00:37:59un conjoint

00:37:59qui bouge beaucoup,

00:38:00donc il ne veut pas

00:38:01se sédentariser

00:38:02sur un territoire

00:38:03et il veut garder

00:38:04son statut

00:38:05de remplaçant.

00:38:06Donc ce n'est pas

00:38:07parce qu'il va avoir

00:38:08une zone désertique

00:38:10à un endroit

00:38:11que le médecin

00:38:12remplaçant

00:38:13va se sédentariser.

00:38:15Par contre,

00:38:15ce médecin remplaçant

00:38:16qui peut travailler

00:38:18peut-être que

00:38:1840 à 60 %

00:38:20de son temps

00:38:21parce qu'il veut garder

00:38:22son statut

00:38:23de remplaçant.

00:38:24Si on lui propose

00:38:25de pouvoir

00:38:26être remplaçant

00:38:27mais beaucoup plus

00:38:28sur un ensemble

00:38:29de médecins

00:38:30dans son territoire

00:38:31et que ça permet

00:38:32à ces médecins

00:38:33de pouvoir aller

00:38:34dans la zone sous-dotée,

00:38:36on a gagné

00:38:36au global

00:38:38du temps médical.

00:38:39Et moi,

00:38:39le raisonnement,

00:38:40il n'est pas

00:38:40à la personne physique

00:38:42qui va aller

00:38:43dans le territoire,

00:38:44il est bien

00:38:44au raisonnement

00:38:45du temps médical.

00:38:46C'est-à-dire que

00:38:47globalement,

00:38:48si nous avons

00:38:48un remplaçant

00:38:49qui est à 60 %

00:38:50mais qu'on lui permet

00:38:52de gagner

00:38:52de travailler

00:38:53à 100 %

00:38:54en faisant

00:38:54plusieurs remplacements,

00:38:56qui est le mode

00:38:56professionnel

00:38:57qu'il a choisi,

00:38:58on a gagné

00:38:5940 %

00:39:00de temps

00:39:00de médecin

00:39:01et ce n'est pas

00:39:02ce remplaçant

00:39:03qui ira

00:39:03sur cette zone

00:39:04désertique.

00:39:05Comme ce n'est pas

00:39:05le docteur junior

00:39:07qui ira lui-même

00:39:08sur cette zone désertique

00:39:09puisque par définition,

00:39:11le docteur junior

00:39:12a besoin

00:39:13d'un maître

00:39:13de stage

00:39:14pour pouvoir continuer.

00:39:16Donc,

00:39:16en gros,

00:39:17qu'est-ce qu'on est

00:39:17en train de se dire ?

00:39:18On est en train

00:39:19de se dire

00:39:19que le médecin généraliste

00:39:21dans les zones

00:39:22de proximité

00:39:23a un rôle

00:39:24vraiment pivot.

00:39:26Il va pouvoir

00:39:26accueillir

00:39:27des remplaçants,

00:39:29il va pouvoir

00:39:29accueillir

00:39:30des docteurs juniors

00:39:31avec des assistants

00:39:33médicaux,

00:39:33avec du secrétariat

00:39:34médical

00:39:35qui va lui permettre

00:39:36d'avoir

00:39:36une force plus importante

00:39:38que d'être tout seul,

00:39:40de composer

00:39:40autour de 5-6

00:39:41professionnels

00:39:42et ces 5-6

00:39:43professionnels

00:39:44vont lui permettre,

00:39:45vont leur permettre

00:39:46de faire un projeté

00:39:47dans une zone

00:39:48sous-dense.

00:39:49C'est ça,

00:39:50en fait,

00:39:50la philosophie.

00:39:51J'espère que j'ai été

00:39:52assez clair.

00:39:53C'est un modèle

00:39:54qui est d'ailleurs

00:39:54très allemand

00:39:55où globalement,

00:39:57le médecin généraliste

00:39:59allemand

00:40:00a souvent autour de lui

00:40:01plusieurs assistants

00:40:02médicaux

00:40:02qui permettent

00:40:03d'avoir

00:40:03une patientèle

00:40:04plus importante.

00:40:05Donc,

00:40:06un médecin généraliste

00:40:07tout seul,

00:40:08l'idée,

00:40:09quand il part

00:40:09dans une zone

00:40:10plus désertique,

00:40:11ce n'est pas

00:40:11qu'il ferme

00:40:12son cabinet,

00:40:13mais c'est qu'il y ait

00:40:13soit le docteur junior,

00:40:15soit un médecin remplaçant

00:40:16pour ne pas abandonner

00:40:18sa patientèle,

00:40:19mais permettre

00:40:20de pouvoir

00:40:20en prendre

00:40:20un peu plus

00:40:21par son activité

00:40:24excentrée.

00:40:25Alors,

00:40:26j'entends,

00:40:26madame Brulin,

00:40:28vos gentils mots

00:40:29de politique

00:40:30de bout de ficelle,

00:40:32mais moi,

00:40:32je pense qu'il ne faut pas

00:40:33non plus vendre du sable

00:40:34dans le désert.

00:40:35Tout le monde sait

00:40:35qu'un médecin,

00:40:36il faut 10 ans.

00:40:37Donc,

00:40:37déjà,

00:40:38je compte beaucoup

00:40:39sur le Sénat

00:40:39pour qu'en 2025,

00:40:41on puisse faire tomber

00:40:42le numerus

00:40:43apertus,

00:40:44clausus,

00:40:44qui nous a plombé

00:40:45depuis 30 ans.

00:40:47Dans 10 ans,

00:40:48je ne sais pas si vous serez

00:40:49toujours sénatrice,

00:40:50mais vous pourrez dire

00:40:51qu'effectivement,

00:40:51on aura les premières

00:40:52formations.

00:40:54Je crois que c'est tout

00:40:55un tas de bouts de ficelle,

00:40:56comme vous dites,

00:40:57qui vont permettre,

00:40:58parce que s'il y avait

00:40:58la solution,

00:41:00malheureusement,

00:41:01ça se saurait.

00:41:01Je crois que moi,

00:41:02je veux bien tout entendre

00:41:03et assumer toutes les critiques,

00:41:05mais franchement,

00:41:06ce n'est pas

00:41:06une manque d'ambition.

00:41:07Je veux dire,

00:41:08à quoi ça sert

00:41:08de faire un projet de loi

00:41:10fanfare-trompette ?

00:41:11On va se retrouver

00:41:12devant les mêmes problématiques.

00:41:14C'est la mobilisation

00:41:15des forces médicales

00:41:17qui vont se sentir concernées.

00:41:19C'est de pouvoir

00:41:19augmenter la formation,

00:41:21récupérer nos étudiants

00:41:22étrangers.

00:41:23C'est toutes ces choses

00:41:24qui vont permettre

00:41:24de gagner du temps médical.

00:41:26Voilà,

00:41:26je ne suis pas sûr

00:41:27que je vous convainc,

00:41:28mais en tout cas,

00:41:29je ne vois pas

00:41:30d'autres solutions

00:41:31que d'avoir

00:41:32ces solutions

00:41:33bottom-up

00:41:33qui vont monter

00:41:34du terrain

00:41:35tout en augmentant

00:41:36le capacitaire

00:41:37de nos formations.

00:41:37Et j'ai eu une question

00:41:38tout à l'heure

00:41:39sur le capacitaire

00:41:40des formations.

00:41:40Quelqu'un m'a demandé

00:41:41combien de millions d'euros

00:41:42on voulait des chiffres.

00:41:43Moi, je l'ai estimé

00:41:45et il y aura

00:41:46des arbitrages

00:41:47qui se feront.

00:41:48C'est à peu près

00:41:49450 postes

00:41:50au niveau

00:41:51des facultés

00:41:53pour pouvoir

00:41:53encadrer

00:41:54ces étudiants

00:41:56si on définit

00:41:57que les besoins

00:41:57se font en fonction

00:41:59du territoire

00:41:59et naturellement

00:42:00d'adapter

00:42:01le capacitaire.

00:42:02Donc, ça donnera lieu

00:42:03à une...

00:42:03Alors, ce n'est pas

00:42:04450 en septembre

00:42:05parce qu'ils ne seront pas là.

00:42:06Mais on pourra aller

00:42:07jusqu'à ces sujets-là

00:42:08et pour vous donner

00:42:09le chiffre,

00:42:09450 postes,

00:42:10ça fait globalement

00:42:1150 millions d'euros.

00:42:13Merci, monsieur le ministre.

00:42:14La parole est à monsieur

00:42:15le président Mouillet.

00:42:18Oui,

00:42:19quelques...

00:42:20Juste une remarque.

00:42:21On voit bien

00:42:22dans la discussion

00:42:23qu'on a aujourd'hui,

00:42:24j'ai le sentiment

00:42:24de me retrouver

00:42:25quelques années auparavant

00:42:26lorsque j'étais

00:42:27maire de mon territoire

00:42:28à l'intercommunalité

00:42:30dans mes discussions

00:42:30avec l'ARS.

00:42:31On n'était jamais

00:42:32d'accord sur les cartographies,

00:42:34on n'était jamais

00:42:35d'accord sur les besoins

00:42:36et on avait un regard

00:42:38qui était différent.

00:42:38Alors, j'imagine

00:42:39qu'on avait tous les deux raisons,

00:42:40on avait tous les deux torts,

00:42:41je ne sais pas,

00:42:42mais surtout parce qu'on

00:42:43n'était pas clair

00:42:44sur la définition

00:42:46des besoins.

00:42:47Et c'est ce qui a motivé

00:42:48d'ailleurs l'article 1er.

00:42:49Pourquoi on a enlevé

00:42:50l'article 1er ?

00:42:51Parce qu'on souhaite

00:42:51aujourd'hui avoir

00:42:52des critères qui soient

00:42:53bien définis,

00:42:54partagés avec les yeux

00:42:55et surtout que les départements

00:42:57puissent en aller

00:42:58enteriner les éléments

00:42:59pour qu'on évite ce décalage.

00:43:01Et donc,

00:43:01dans la proposition

00:43:01qui est faite

00:43:02par le gouvernement,

00:43:03l'amendement de Mme Imbert

00:43:04fixe une date délai

00:43:05dans laquelle

00:43:06l'outil que nous avons

00:43:07mis en place

00:43:08à l'article 1er

00:43:10vient en prendre le relais

00:43:11pour pouvoir avoir

00:43:12des précisions

00:43:13et surtout une implication

00:43:14et une validation

00:43:14des élus

00:43:15sur la définition

00:43:16des priorités.

00:43:17Donc, ça ne règle pas

00:43:17le problème à court terme.

00:43:18Là, il faut voir

00:43:19le ministre à un moment donné.

00:43:20Mais au moins,

00:43:20on met en place

00:43:21un outil qui permet

00:43:22au moins,

00:43:22avec les élus,

00:43:23que nous soient conjointement

00:43:24d'accord

00:43:25sur la définition

00:43:27des zones extrêmement

00:43:28prioritaires

00:43:28jusqu'aux zones

00:43:29les moins prioritaires,

00:43:30que ce soit justement

00:43:31un bilan qui soit partagé.

00:43:34Merci, M. le Président.

00:43:35Mme Poumirol

00:43:36pour l'explication de vote.

00:43:40Moi, je voudrais

00:43:41revenir sur le sujet

00:43:43de M. Moret

00:43:44que vient d'aborder

00:43:45également M. Mouillet.

00:43:47Je suis très inquiet

00:43:48de l'apparition

00:43:49de zones rouges

00:43:51tout d'un coup.

00:43:52On avait les ZIP,

00:43:53on avait les ZAC,

00:43:55on avait les zones

00:43:56sous-denses,

00:43:57un peu moins sous-denses,

00:43:58enfin, etc., etc.

00:43:59On avait déjà

00:44:00des cartographies

00:44:01qui étaient faites

00:44:02par l'ARS.

00:44:04Et à moins de dire

00:44:06que vraiment,

00:44:06les ARS ne font pas

00:44:07correctement leur travail

00:44:09et ne font jamais

00:44:09correctement le travail,

00:44:11il me semble quand même

00:44:12que les cartographies

00:44:13faites par les ARS

00:44:14s'appuient en particulier

00:44:16sur les recommandations,

00:44:18sur les avis

00:44:19que donnent les CPTS

00:44:20qui connaissent

00:44:21a priori

00:44:22fort bien leur territoire.

00:44:24Donc moi,

00:44:24je me dis

00:44:26soit la cartographie

00:44:28qu'on avait jusqu'à maintenant

00:44:29était absolument nulle

00:44:31et non avérée

00:44:31et il faut en refaire une autre,

00:44:33mais si elle n'était pas nulle

00:44:34et non avérée,

00:44:35pourquoi on repart

00:44:36sur de nouvelles définitions

00:44:38de zones

00:44:39alors qu'on avait déjà

00:44:40une définition des zones

00:44:41surdenses ou sous-denses

00:44:43et qu'on savait

00:44:44sur nos territoires

00:44:45où étaient les besoins

00:44:46les plus criants.

00:44:47Donc je trouve dommage

00:44:48qu'on attende maintenant

00:44:50donc six mois de plus

00:44:52pour trouver

00:44:52ces nouvelles zones rouges

00:44:54et effectivement,

00:44:55si dans l'heure,

00:44:56il n'y a pas de zone rouge,

00:44:57ça peut paraître étonnant.

00:44:58C'est comme si on disait

00:44:59qu'en Seine-Saint-Denis

00:45:00ou en Ile-de-France,

00:45:01il n'y a pas de zone rouge.

00:45:02Ce serait quand même

00:45:03un peu étonnant.

00:45:05Donc je me demande

00:45:05pourquoi on reprend

00:45:07une cartographie nouvelle

00:45:08avec des indicateurs

00:45:10dont on n'a pas trop

00:45:12de précision

00:45:13sur la qualité.

00:45:15il me semble

00:45:15que les indicateurs

00:45:17qui sont fournis

00:45:17par les CPTS

00:45:18tiennent compte

00:45:19à la fois

00:45:19du temps réel

00:45:20d'exercice

00:45:21des médecins,

00:45:22de leur âge,

00:45:23de la population,

00:45:24des pathologies

00:45:26chroniques qu'il y a

00:45:28sur le territoire.

00:45:29Ce genre de critères,

00:45:30ils sont déjà existants.

00:45:32Pourquoi recommencer

00:45:33une cartographie ?

00:45:35Merci, chers collègues.

00:45:38Je vais passer

00:45:38donc au vote des sous...

00:45:40Ah, pardon, excusez-moi.

00:45:41Monsieur Joli

00:45:41pour explication de vote.

00:45:47Monsieur le Président,

00:45:48Monsieur le Ministre,

00:45:49je suis accablé

00:45:51par ce que j'entends

00:45:52aujourd'hui.

00:45:53Il y a un an,

00:45:54il y a deux ans,

00:45:55il y a cinq ans,

00:45:56on évoquait

00:45:57les mêmes problèmes

00:45:58d'accès à la santé

00:45:59dans un certain nombre

00:46:00de territoires sous-dotés.

00:46:02On raisonne toujours

00:46:03comme on l'a fait

00:46:04depuis maintenant quelques années

00:46:05en considérant qu'en France,

00:46:07il y avait 83%

00:46:08de zones sous-dotées.

00:46:09Il y a,

00:46:09ma collègue vient de le dire,

00:46:11des zonages

00:46:11qui ont été réalisés.

00:46:13Ils sont déjà très contestables

00:46:14dans la mesure

00:46:15qu'on raisonne

00:46:16par rapport

00:46:16à des théories,

00:46:18en tout cas des données

00:46:19qui permettraient

00:46:20le meilleur accompagnement,

00:46:23ou plutôt les meilleures réponses

00:46:25aux besoins

00:46:26de nos concitoyens.

00:46:28Aujourd'hui,

00:46:28on est dans une zone

00:46:29surdotée

00:46:29lorsque l'on est

00:46:30au-dessus

00:46:31de la moyenne

00:46:32de présence sanitaire

00:46:34sur un territoire

00:46:35et on est sous-doté

00:46:36quand on est au-dessous.

00:46:37Il faut qu'on arrive

00:46:38à raisonner

00:46:38de cette manière-là.

00:46:41C'est-à-dire,

00:46:41nous sommes en situation,

00:46:42dit-on,

00:46:42de pénurie.

00:46:44Et dans les pénuries,

00:46:45on régule.

00:46:45On régule parce qu'on l'organise

00:46:46de manière à ce que chacun

00:46:47puisse avoir sa part

00:46:49des moyens nécessaires

00:46:51à la réponse

00:46:53aux besoins sanitaires

00:46:54dans notre territoire.

00:46:56Moi,

00:46:56je ne comprends pas encore

00:46:57qu'on continue

00:46:58par des demi-mesures.

00:46:59Et je suis étonné

00:47:00de ce qu'a dit

00:47:00le ministre de Juillet

00:47:01parlant de bout de ficelle.

00:47:02C'était l'addition

00:47:03des bouts de ficelle

00:47:04qui faisaient

00:47:04une politique publique.

00:47:05Je n'ai pas cette conception

00:47:07des politiques publiques.

00:47:08Je trouve que ça doit être

00:47:09plus ambitieux

00:47:10et en rapport

00:47:11avec l'urgence

00:47:12qui est aujourd'hui

00:47:13devant nous

00:47:14et qui risque

00:47:16de s'accélérer.

00:47:17c'est très clair.

00:47:18C'est-à-dire,

00:47:19en fait,

00:47:19organiser la présence

00:47:21sur les territoires

00:47:22des médecins généralistes

00:47:23et spécialistes.

00:47:24Aller sur des plateformes

00:47:27de consultation,

00:47:27en tout cas,

00:47:28pour prendre des rendez-vous,

00:47:29vous verrez qu'il y a

00:47:29des possibilités

00:47:31qui existent aujourd'hui

00:47:32si on fait en sorte

00:47:33de la solidarité

00:47:35qui est attendue

00:47:35s'exerce pleinement

00:47:37et soit accompagnée

00:47:38de manière sérieuse

00:47:40par le gouvernement.

00:47:41Aujourd'hui,

00:47:42il y a des Français

00:47:43qui meurent,

00:47:44des Français

00:47:44qu'on laisse mourir

00:47:45parce qu'ils n'accèdent pas

00:47:46aux professionnels de santé

00:47:48dont ils ont besoin.

00:47:49Il y a une urgence

00:47:50et j'en appelle effectivement

00:47:51à la responsabilité

00:47:53des uns et des autres.

00:47:53Je vous remercie.

00:47:54Merci,

00:47:55monsieur le collègue.

00:47:56Monsieur le ministre,

00:47:57vous avez demandé la parole.

00:48:02Monsieur le ministre,

00:48:02d'abord peut-être

00:48:03et monsieur le ministre,

00:48:04vous pourrez répondre.

00:48:06Monsieur le collègue,

00:48:06monsieur Chassin.

00:48:13Oui,

00:48:13monsieur le président,

00:48:14monsieur le ministre,

00:48:15mes chers collègues.

00:48:17J'ai bien entendu

00:48:17ce que vient de dire

00:48:19Patrick Jolie.

00:48:20Moi,

00:48:20j'avais voté

00:48:21effectivement

00:48:22pour une régulation,

00:48:25mais je pense

00:48:26qu'effectivement,

00:48:28on peut dire

00:48:28que ce sont des bouts

00:48:29de ficelle,

00:48:30mais je pense

00:48:31que ce qu'a proposé

00:48:32le ministre

00:48:33avec davantage

00:48:36d'assistants

00:48:36peut,

00:48:39je pense,

00:48:40avec,

00:48:40bien sûr,

00:48:42des docteurs juniors

00:48:43qui vont venir

00:48:44accompagner

00:48:45des maîtres de stage

00:48:46qui pourront avoir

00:48:47plus de clientèle.

00:48:50Je pense que

00:48:51la loi

00:48:51que nous allons

00:48:52voter

00:48:53aujourd'hui

00:48:54apportera

00:48:55aussi des temps

00:48:56qui pourront

00:48:58être dans

00:48:59des maisons de santé.

00:49:01Bien sûr,

00:49:02les remplaçants

00:49:03qui viendront

00:49:04dans les maisons de santé,

00:49:05il est préférable

00:49:06qu'il y ait une assistante,

00:49:08c'est ce qui a été dit,

00:49:08c'est quand même

00:49:09un plus

00:49:10un plus

00:49:11très très important.

00:49:14La solidarité

00:49:15qui a été

00:49:16proposée

00:49:17par le Premier ministre

00:49:18peut aussi

00:49:20accompagner,

00:49:21à condition

00:49:21qu'il y ait

00:49:22un accueil

00:49:23pour les médecins

00:49:24dans les maisons de santé

00:49:25où il n'y a plus

00:49:26de médecins.

00:49:28Eh bien,

00:49:28tout ça,

00:49:30bien sûr,

00:49:30ce n'est pas

00:49:32des choses

00:49:33formidables

00:49:34qui arrivent

00:49:34d'un coup,

00:49:35il faudrait

00:49:36des médecins,

00:49:37mais malheureusement,

00:49:38les médecins

00:49:39ne sont pas là

00:49:39et je pense

00:49:40que ce qui est

00:49:42mis en place

00:49:43apportera

00:49:44surtout

00:49:46après

00:49:472026

00:49:49où les médecins

00:49:50juniors

00:49:51vont arriver,

00:49:51je le répète,

00:49:53je pense

00:49:53qu'on a bien fait

00:49:55aussi que

00:49:55le département

00:49:56qui lui

00:49:57apporte

00:49:58déjà

00:49:59souvent

00:50:00à embaucher

00:50:01des médecins,

00:50:02donc c'est le département

00:50:04qui va coordonner,

00:50:05c'est mieux

00:50:05que si c'était

00:50:06l'ARS,

00:50:07à mon avis,

00:50:08bien sûr

00:50:09qui est dans

00:50:10les conseils départementaux

00:50:12de santé,

00:50:13l'ARS avait fait

00:50:14des zonages,

00:50:16mais je pense

00:50:16qu'effectivement,

00:50:17on va plutôt

00:50:19dans le bon sens.

00:50:20Merci.

00:50:20Merci, chers collègues,

00:50:22monsieur le ministre.

00:50:24Oui, merci,

00:50:25monsieur le président,

00:50:26de me redonner

00:50:27brièvement la parole,

00:50:28mais je voulais répondre

00:50:29à la sénatrice

00:50:30Pomerol

00:50:30parce que c'est

00:50:31des questions

00:50:32pertinentes

00:50:33et effectivement,

00:50:34la façon dont vous le dites,

00:50:35je peux comprendre,

00:50:36on a une cartographie,

00:50:38pourquoi on la recommence ?

00:50:39Alors déjà,

00:50:40on ne la recommence pas,

00:50:42on s'en inspire.

00:50:43Pour l'instant,

00:50:44la cartographie des ARS

00:50:45est essentiellement,

00:50:47tient compte des besoins,

00:50:48des propositions de soins

00:50:49sur une commune.

00:50:51Voilà en gros,

00:50:51globalement,

00:50:52ce que ça propose.

00:50:53De territoire,

00:50:54territoire.

00:50:54Mais là,

00:50:55on rajoute trois critères

00:50:57qui me paraissent

00:50:58les plus pertinents

00:50:59et je crois que nous avons

00:51:00déjà beaucoup évoqué

00:51:01ces sujets-là

00:51:01lors du PLFSS,

00:51:04notamment,

00:51:04je m'en rappelle.

00:51:06C'est notamment

00:51:07l'âge des généralistes,

00:51:0865 ans plus ou moins.

00:51:10Donc ça,

00:51:11oui,

00:51:11mais on a quand même

00:51:12rajouté l'âge du médecin

00:51:13parce que la cartographie

00:51:14d'un territoire

00:51:15change totalement

00:51:16si tous les médecins,

00:51:18enfin moi,

00:51:18j'avais fait une fois

00:51:19l'expérience chez moi,

00:51:20si un an plus tard,

00:51:21la cartographie que j'avais faite,

00:51:22j'en avais cinq

00:51:23qui étaient partis en retraite,

00:51:24ce n'était plus du tout

00:51:24la même configuration.

00:51:26Donc il y a l'âge

00:51:26des médecins.

00:51:27Il y a aussi le souci

00:51:28de pouvoir s'adresser

00:51:30aux patients

00:51:31qui ont le plus besoin.

00:51:32Donc on a intégré

00:51:33dans la cartographie

00:51:34le nombre de patients

00:51:35en ALD.

00:51:36Ça,

00:51:36c'est quelque chose

00:51:37d'extrêmement important.

00:51:39Et le troisième point,

00:51:40on a rajouté un critère

00:51:42de temps d'accès routier.

00:51:45Donc on a rajouté ça

00:51:46et on a voulu croiser ça

00:51:48avec le regard des préfets

00:51:50qui connaissent bien

00:51:51leur département

00:51:52et des élus locaux.

00:51:53Donc on a bien gardé,

00:51:54en fait les cartes ARS

00:51:56n'ont pas été mises de côté,

00:51:58mais de toute façon,

00:51:59c'est un temps

00:51:59qui ne va pas retarder

00:52:02la méthode

00:52:03puisque ce temps de travail

00:52:04est déjà initié,

00:52:05il est en train de se faire.

00:52:06Mais on l'a précisé

00:52:08pour pouvoir répondre

00:52:09au mieux

00:52:10à la volumétrie globale.

00:52:12– Non, Mme Pomirol,

00:52:15ce n'est pas possible.

00:52:17Je vais mettre au vote

00:52:19les sous-amendements

00:52:20de la commission

00:52:21avec un avis de sagesse

00:52:23du gouvernement.

00:52:25Donc le sous-amendement 126,

00:52:28qui est pour,

00:52:30qui est contre,

00:52:32qui s'abstient,

00:52:34il est donc adopté.

00:52:35Même vote pour le 125.

00:52:36Donc je vais donc maintenant

00:52:40mettre au vote

00:52:41l'amendement du gouvernement

00:52:42avec un avis favorable

00:52:43de la commission,

00:52:45qui est pour,

00:52:47qui est contre,

00:52:49qui s'abstient,

00:52:50il est adopté.

00:52:51Nous passons à l'article 5

00:52:53avec une demande

00:52:53de prise de parole

00:52:54de Mme la rapporteure.

00:52:55– Merci, M. le Président,

00:53:00M. le Président,

00:53:01M. le Ministre,

00:53:01mes chers collègues.

00:53:03Avant d'aborder

00:53:03l'examen de l'article 5,

00:53:06je souhaitais revenir

00:53:06sur l'intention

00:53:07qui a présidé

00:53:08à sa rédaction.

00:53:10Les médecins bénéficient

00:53:11aujourd'hui d'aides

00:53:12de l'Etat,

00:53:12des collectivités territoriales

00:53:14et de l'assurance maladie

00:53:15qui visent,

00:53:16pour la plupart,

00:53:17à les inciter

00:53:18à s'installer

00:53:18dans les territoires

00:53:19sous-dotés.

00:53:21En revanche,

00:53:21peu de dispositifs existent

00:53:23pour valoriser l'activité

00:53:24qu'ils y réalisent.

00:53:25La nouvelle convention

00:53:26rémunère seulement

00:53:27par demi-journée

00:53:28les consultations avancées

00:53:30réalisées en zone prioritaire

00:53:32dans la limite

00:53:32de 6 demi-journées par mois.

00:53:35Or, cette valorisation

00:53:36nous semble indispensable.

00:53:37Elle doit récompenser

00:53:38les médecins

00:53:38qui s'engagent

00:53:39dans la maîtrise

00:53:40de l'accès aux soins

00:53:41proportionnellement

00:53:42à l'effort qu'ils fournissent

00:53:43et à l'activité

00:53:44qu'ils réalisent

00:53:45dans les territoires

00:53:46en tension.

00:53:47L'article 5

00:53:48vise à remédier

00:53:49à cette lacune

00:53:49en permettant

00:53:50aux partenaires conventionnels

00:53:51de mieux valoriser

00:53:52les consultations

00:53:54réalisées en zone sous-dense.

00:53:55Nous avions recouru

00:53:57volontairement

00:53:57à des tarifs spécifiques

00:53:59plutôt qu'à la notion

00:54:00de dépassement d'honoraires

00:54:01pour limiter

00:54:02l'incidence de la mesure

00:54:03sur le reste à charge

00:54:05des patients.

00:54:07Alors que des dépassements

00:54:08n'auraient pas été

00:54:08pris en charge,

00:54:09la revalorisation

00:54:10des tarifs

00:54:11est intégralement couverte

00:54:12pour plus de 95%

00:54:13de la population

00:54:14bénéficiant

00:54:15d'un contrat solidaire

00:54:16et responsable

00:54:17d'une complémentaire santé.

00:54:19Nous avons toutefois

00:54:21entendu

00:54:21les inquiétudes

00:54:22que vous avez formulées

00:54:23ces derniers jours.

00:54:24Nous réitérons

00:54:25que nous ne souhaitons pas

00:54:27que cette mesure

00:54:28puisse in fine

00:54:29peser sur les patients

00:54:31ni surtout

00:54:32sur ceux

00:54:32d'entre eux

00:54:33qui souffrent déjà

00:54:34de la pénurie médicale.

00:54:36L'esprit

00:54:36de cette proposition

00:54:37de loi

00:54:37était bien

00:54:38celui-là.

00:54:39C'est pourquoi

00:54:40nous vous soumettrons

00:54:41un amendement

00:54:41en remplaçant

00:54:42ces tarifs spécifiques

00:54:43par une rémunération

00:54:44forfaitaire

00:54:45fondée toujours

00:54:46sur l'activité

00:54:46des médecins

00:54:47plutôt que sur la seule installation

00:54:48dans les territoires

00:54:50les plus fragiles.

00:54:51Versée directement

00:54:52par l'assurance maladie,

00:54:53cette rémunération

00:54:54n'aura donc

00:54:54aucune incidence

00:54:55sur le reste à charge

00:54:57des patients.

00:54:57Je vous remercie.

00:54:59Merci, madame la rapporteure.

00:55:00Monsieur le ministre,

00:55:02avis du gouvernement.

00:55:04Pardon, excusez-moi.

00:55:06Pas du tout.

00:55:07Madame Brulin

00:55:07pour prise de parole.

00:55:11Merci, monsieur le président.

00:55:13Effectivement,

00:55:14cet article

00:55:15a suscité

00:55:16beaucoup

00:55:17de mécontentement

00:55:19et je pense

00:55:19qu'il en suscite encore

00:55:20en tout cas

00:55:20pour notre part.

00:55:23Oui,

00:55:23il est allumé le micro.

00:55:26D'abord,

00:55:27effectivement,

00:55:28faire,

00:55:29enfin,

00:55:29je ne sais pas

00:55:30qui a pu être traversé

00:55:31par l'idée

00:55:32qu'on pourrait pratiquer

00:55:33des dépassements

00:55:34d'honoraires

00:55:35pour les patients

00:55:36qui souffrent déjà

00:55:37d'une pénurie

00:55:38de médecins.

00:55:40Donc,

00:55:41si c'est en partie

00:55:42rectifié,

00:55:43tant mieux,

00:55:44mais en partie seulement

00:55:45parce que de toute façon,

00:55:47qu'il s'agisse

00:55:48de l'assurance maladie,

00:55:50voire des complémentaires santé,

00:55:51quelqu'un va forcément

00:55:52payer ses tarifs spécifiques

00:55:54à la fin.

00:55:56Et enfin,

00:55:57je crois que

00:56:00dans la négociation

00:56:01de la convention

00:56:02entre les organisations

00:56:05de médecins

00:56:05et l'assurance maladie

00:56:06pour 2023,

00:56:08il était déjà question

00:56:09de tarifs différenciés

00:56:10en fonction

00:56:11de l'implication

00:56:12des médecins

00:56:13dans les zones

00:56:15sous-denses.

00:56:15Je résume

00:56:16un peu les choses.

00:56:18Et ça a été

00:56:18un échec.

00:56:21Et donc,

00:56:21je voudrais savoir

00:56:22ce qui conduit

00:56:24les auteurs

00:56:26de la proposition

00:56:26de loi

00:56:27et la rapporteure

00:56:27à considérer

00:56:28que ce qui a été

00:56:29un échec

00:56:30hier ou avant-hier

00:56:31pourrait réussir

00:56:33aujourd'hui.

00:56:35Encore une fois,

00:56:36il nous semble

00:56:37que dans cette situation,

00:56:39la régulation

00:56:41semble s'imposer

00:56:42par rapport

00:56:43à ce que nous connaissons

00:56:45parce qu'on ne peut pas

00:56:48admettre...

00:56:50Il y a des professions,

00:56:51par exemple,

00:56:51je pense les enseignants,

00:56:52même si ça n'a pas

00:56:53grand-chose à voir.

00:56:53Des enseignants

00:56:54qui vont enseigner

00:56:55en zone d'éducation

00:56:57prioritaire

00:56:58sont un peu plus

00:56:59rémunérés

00:57:00que les autres enseignants.

00:57:04On pourrait imaginer

00:57:04un dispositif

00:57:05qui s'en rapproche.

00:57:08Mais le problème,

00:57:08c'est que les enseignants

00:57:09ne choisissent pas

00:57:10où ils vont enseigner.

00:57:12Ils sont tenus

00:57:13d'aller

00:57:14avec le mouvement

00:57:15qu'on connaît

00:57:16dans l'éducation nationale

00:57:17devant les élèves.

00:57:18Et donc, pour moi,

00:57:19ces différenciations

00:57:19de tarifs

00:57:20ne peuvent pas s'entendre

00:57:21s'il n'y a pas

00:57:22régulation en parallèle.

00:57:23Merci.

00:57:24Merci, chers collègues.

00:57:25La parole est à

00:57:25madame Souris.

00:57:30Je crois être rassurée

00:57:34par ce que vient

00:57:34de nous dire

00:57:35madame Imbert

00:57:36parce qu'effectivement,

00:57:38si j'entends bien,

00:57:40ce serait la caisse

00:57:40d'assurance maladie

00:57:41qui paierait

00:57:42ce tarif spécifique

00:57:43auquel cas

00:57:45il n'y a plus

00:57:46de dépassement

00:57:47et donc,

00:57:48même quand on n'a pas

00:57:49de mutuelle

00:57:50ni de CSS,

00:57:51on ne paye pas

00:57:52de dépassement

00:57:53quoi qu'il se passe.

00:57:54Donc déjà,

00:57:55je suis rassurée.

00:57:55Juste pour dire

00:57:56par rapport aux enseignants

00:57:57parce que je pense

00:57:58que c'est intéressant

00:57:59comme comparaison,

00:58:01quand même dans le mouvement,

00:58:02on choisit un tout petit peu.

00:58:03Moi, je suis une ancienne

00:58:04enseignante,

00:58:04on choisit un petit peu

00:58:05où on est

00:58:06et on peut choisir

00:58:08quand même

00:58:09si on peut être

00:58:10dans certaines zones

00:58:11prioritaires ou pas

00:58:12en fonction des points

00:58:14qu'on a.

00:58:16Mais donc quand même

00:58:17et ça a une implication

00:58:19sur quand même

00:58:20le fait de prendre

00:58:23un risque,

00:58:24c'est-à-dire de se dire

00:58:24j'y vais pendant

00:58:26un certain temps

00:58:26parce que...

00:58:28Voilà.

00:58:29Moi, je trouve

00:58:30que c'est une bonne idée

00:58:32d'être incitatif financièrement

00:58:34à partir du moment

00:58:36où effectivement

00:58:36ça ne porte en aucun cas

00:58:38sur les personnes

00:58:39les plus procarisées

00:58:40de manière assurée.

00:58:41Après,

00:58:42ce sera un problème

00:58:43de PLFSS

00:58:43mais c'est un sujet

00:58:44qui nous arrivera plus tard.

00:58:46Merci.

00:58:47La parole est à Mme Guillotin.

00:58:51Merci, M. le Président.

00:58:52Alors, c'est un article

00:58:54pour moi important

00:58:55donc j'ai quand même

00:58:56juste quelques questions

00:58:57bien précises à poser

00:58:59pour éventuellement

00:59:01retirer

00:59:01le moment de suppression

00:59:02si toutefois

00:59:03j'ai bien compris les choses.

00:59:06Alors,

00:59:06on était passé

00:59:07sur ce que l'on voulait

00:59:08ou pas appeler

00:59:09des dépassements d'honoraires

00:59:10mais on comprenait bien

00:59:11qu'il y avait une part

00:59:12qui était prise en charge

00:59:13par la mutuelle.

00:59:14En tout cas,

00:59:14le mot y était.

00:59:15On va dire que la sémantique

00:59:17n'était pas la bonne.

00:59:18Aujourd'hui,

00:59:18on est bien pour le patient

00:59:19qui va aller consulter

00:59:21un médecin

00:59:21en zone sous-dense

00:59:23où lui va avoir le même,

00:59:25il va payer la même chose

00:59:27qu'un patient

00:59:28qui est en zone normale

00:59:29ou sur-dense,

00:59:30le même tarif sécu,

00:59:32voilà,

00:59:32avec le même remboursement sécu,

00:59:34il sera traité

00:59:34sur le même pied d'égalité

00:59:35et ce médecin sera par contre,

00:59:38il y aura une incitation

00:59:39forfaitaire

00:59:40payée par,

00:59:41je ne sais pas,

00:59:42la sécurité sociale,

00:59:43je pense,

00:59:43qui permettra

00:59:44effectivement

00:59:45d'inciter les médecins

00:59:46à y aller,

00:59:46c'est bien ce que j'ai compris

00:59:47sur l'amendement

00:59:48de la rapporteure

00:59:49Corinne Imbert.

00:59:52C'est clair ?

00:59:53Oui, c'est ça ?

00:59:54OK,

00:59:54donc du coup,

00:59:54je retire mon amendement

00:59:55de suppression.

00:59:58Merci,

00:59:58chers collègues.

00:59:59Nous allons donc passer

01:00:00aux amendements

01:00:02et je suis saisie

01:00:03de l'amendement numéro 8,

01:00:06donc un amendement

01:00:06en discussion commune,

01:00:08pardon,

01:00:08un amendement numéro 8

01:00:09de madame Lermitte.

01:00:14Oui,

01:00:14je le retire aussi

01:00:15au même motif

01:00:16que madame Lillotin.

01:00:20Alors,

01:00:20amendement identique,

01:00:21madame Brulin,

01:00:22l'amendement numéro 10.

01:00:25Nous,

01:00:25nous maintenons

01:00:26cet amendement.

01:00:28Encore une fois,

01:00:30tout à l'heure,

01:00:30une collègue

01:00:31sur un autre débat

01:00:32à invoquer

01:00:33le serment d'Hippocrate,

01:00:35au nom de quoi

01:00:37devrait-on

01:00:38pratiquer

01:00:39des tarifs

01:00:40supérieurs

01:00:41pour les

01:00:42zones

01:00:44sous-denses

01:00:45ou apporter

01:00:45une tarification

01:00:46spécifique

01:00:47dans les zones

01:00:48sous-denses.

01:00:49En fait,

01:00:50on vise là

01:00:51à faire supporter

01:00:52à l'assurance maladie

01:00:53la faillite

01:00:55de la liberté

01:00:56d'installation.

01:00:59Et donc,

01:01:00moi,

01:01:00ça me pose un problème

01:01:01et tous nos collègues

01:01:03qui,

01:01:03dans quelques mois

01:01:04ou quelques semaines,

01:01:06vont nous proposer

01:01:07des réductions

01:01:09de déficits

01:01:12de l'assurance maladie,

01:01:14qui ont adopté

01:01:15ou soutenu

01:01:16parfois des déremboursements

01:01:18de médicaments,

01:01:19qui,

01:01:20je vais parvenir

01:01:21sur tous les débats

01:01:22qu'on a eus

01:01:22au PLFSS,

01:01:23je considère.

01:01:26Et en plus,

01:01:26on peut arriver

01:01:28à quelque chose

01:01:29qu'on connaît

01:01:29dans d'autres domaines.

01:01:31C'est une forme

01:01:32de mercenariat

01:01:33qui se met en place,

01:01:35comme on le connaît

01:01:36à l'hôpital,

01:01:37comme on l'a connu,

01:01:37et on essaye

01:01:39les uns et les autres

01:01:40de trouver des moyens

01:01:41de réguler cela.

01:01:43Et donc,

01:01:43nous maintenons

01:01:45cet amendement

01:01:45de suppression.

01:01:46Merci,

01:01:48chers collègues.

01:01:48Amendement identique

01:01:49de Mme Souiris.

01:01:50Amendement numéro 26.

01:01:53Alors,

01:01:54moi,

01:01:54je vais le retirer.

01:01:55Quand on fait une garde,

01:01:56quand on fait

01:01:58un certain

01:01:58d'efforts particuliers,

01:02:00on est toujours payé

01:02:00en plus.

01:02:02Ça ne me paraît pas

01:02:03anormal.

01:02:03Ou quand on travaille

01:02:04deux nuits

01:02:04et qu'on fait

01:02:05un autre métier,

01:02:05d'ailleurs,

01:02:06on est payé

01:02:07pour l'effort

01:02:07supplémentaire fait.

01:02:08Donc,

01:02:09s'il y a un effort,

01:02:10je pense que,

01:02:11en tout cas,

01:02:12pour moi,

01:02:13ce qui est important,

01:02:14c'est d'arriver

01:02:14à trouver des solutions,

01:02:15incitatives

01:02:17et efficaces.

01:02:18Donc,

01:02:18oui,

01:02:18je retire mon amendement.

01:02:20Merci,

01:02:20chers collègues.

01:02:21Mme Guillotin

01:02:21a retiré son amendement.

01:02:23Vous me confirmez.

01:02:24M. Fichet,

01:02:25pour l'amendement identique

01:02:26104,

01:02:27active et bis.

01:02:28Oui,

01:02:28merci,

01:02:29M. le Président.

01:02:29M. le Ministre,

01:02:30cet article prévoit

01:02:31des tarifs spécifiques,

01:02:33honoraires,

01:02:34rémunérations

01:02:34et frais accessoires

01:02:35pour les médecins

01:02:36qui s'engagent

01:02:37à exercer

01:02:37à temps partiel

01:02:38dans une zone

01:02:39sous-dotée.

01:02:40Sur le papier,

01:02:41cela peut sembler

01:02:41incitatif,

01:02:43mais dans les faits,

01:02:43permettent les dépassements

01:02:45de ces zones revient

01:02:46à aggraver

01:02:47les inégalités

01:02:47d'accès aux soins.

01:02:49Ces dépassements

01:02:50constituent

01:02:50une barrière financière

01:02:51bien réelle.

01:02:53Certes,

01:02:53ils sont en partie

01:02:54couverts par les complémentaires santé,

01:02:56mais la réalité,

01:02:58c'est que près de 10%

01:02:59des personnes

01:03:00les plus pauvres

01:03:00n'en ont pas

01:03:01de complémentaires.

01:03:02Et 38%

01:03:03des plus modestes

01:03:04ont déjà renoncé

01:03:06à des soins

01:03:07pour des raisons financières.

01:03:09Ce sont des chiffres

01:03:10alarmants.

01:03:11Pendant ce temps,

01:03:12le nombre

01:03:12de médecins généralistes

01:03:13en activité

01:03:14continue de baisser.

01:03:15500 en moins

01:03:16au 1er janvier 2022,

01:03:18selon l'adresse.

01:03:19Et les spécialistes

01:03:20exerçant en secteur 2,

01:03:22donc autorisés

01:03:22à pratiquer

01:03:23des dépassements

01:03:23d'honoraires,

01:03:24sont de plus en plus

01:03:25nombreux.

01:03:26Leur proportion

01:03:26est passée

01:03:27de 38%

01:03:28en 2003

01:03:28à près de 55%

01:03:31en 2021.

01:03:32Le taux moyen

01:03:33de dépassements

01:03:34atteint,

01:03:34même près de 45%.

01:03:36Selon une étude

01:03:38de l'UFC

01:03:38que choisir en 2021,

01:03:40plus de 70%

01:03:41des gynécologues,

01:03:4266%

01:03:43des ophtalmologues

01:03:44et près de 50%

01:03:45des pédiatres

01:03:45pratiquaient

01:03:46les dépassements

01:03:47d'honoraires.

01:03:48Et les déserts médicaux

01:03:48ne cessent

01:03:49de s'étendre.

01:03:50Près de 70%

01:03:51des femmes

01:03:51vivent dans un désert

01:03:53médical

01:03:53pour les gynécologues,

01:03:54plus de la moitié

01:03:55des enfants

01:03:55pour les pédiatres.

01:03:57Le constat est clair,

01:03:58cette mesure

01:03:58ne répond pas

01:03:59aux problèmes.

01:04:00Pire,

01:04:00elle risque

01:04:00d'aggraver

01:04:01la situation.

01:04:02Elle crée

01:04:02une médecine

01:04:03à deux vitesses

01:04:04d'un côté,

01:04:05celles et ceux

01:04:05qui peuvent assumer

01:04:06financièrement

01:04:06des dépassements

01:04:07et de l'autre,

01:04:08celles et ceux

01:04:08qui, pour des raisons

01:04:09économiques,

01:04:10devront renoncer

01:04:11aux soins.

01:04:12A la fracture géographique

01:04:13s'ajoute

01:04:13une fracture sociale.

01:04:15Donc,

01:04:15pour toutes ces raisons,

01:04:17on ne peut pas

01:04:17être d'accord

01:04:18avec cet amendement.

01:04:19Je vous remercie.

01:04:21Merci,

01:04:22chère collègue.

01:04:23Madame Nadil

01:04:24pour l'amendement 107.

01:04:30Merci,

01:04:31Monsieur le Président.

01:04:32Alors,

01:04:33moi,

01:04:33je vais faire état

01:04:34de ma situation.

01:04:35Je vis

01:04:35sur un territoire

01:04:37à caractère

01:04:38archipelagique.

01:04:39J'habite sur une île

01:04:40et nous avons déjà

01:04:42fait l'expérience

01:04:43de mesures incitatives

01:04:45et je pense

01:04:46que ça ne fonctionne pas.

01:04:47Quand on parle

01:04:48de solidarité,

01:04:49quand le pacte

01:04:50du gouvernement

01:04:51parle de solidarité,

01:04:53on ne peut pas,

01:04:54pour essayer,

01:04:55de dire aux médecins

01:04:57de comprendre

01:04:57une situation,

01:04:58de les inciter

01:04:59financièrement.

01:05:01Je ne dépends

01:05:02pas ce point de vue,

01:05:03donc je vais maintenir

01:05:04mon amendement

01:05:05de suppression

01:05:06de cet article.

01:05:07Merci.

01:05:10Très bien.

01:05:11L'avis de la commission

01:05:13sur ces amendements

01:05:13identiques,

01:05:14donc les trois amendements

01:05:14identiques qu'il reste.

01:05:15M. le Président,

01:05:24M. le Président,

01:05:24mes chers collègues.

01:05:25Tout d'abord,

01:05:25je tiens à remercier

01:05:26nos collègues

01:05:26qui ont retiré

01:05:27leurs amendements

01:05:28de suppression.

01:05:29Ce que je peux vous dire,

01:05:31c'est que je connais

01:05:32l'esprit

01:05:32avec lequel le Président

01:05:33Mouillet a écrit

01:05:34la proposition de loi,

01:05:36qu'à aucun moment

01:05:37il n'a souhaité

01:05:38de dépassement

01:05:38d'honoraires

01:05:39et une mauvaise

01:05:39interprétation.

01:05:41Certes,

01:05:41des tarifs spécifiques

01:05:42pouvaient avoir

01:05:44pour conséquence

01:05:45pour 3, 4,

01:05:47maximum 5%

01:05:48de la population

01:05:48d'avoir un reste

01:05:49à charge

01:05:50de quelques euros.

01:05:54D'accord.

01:05:55Mais ce que je peux

01:05:56vous confirmer,

01:05:57c'est qu'en tout état

01:05:58de cause,

01:05:59il n'était pas question

01:06:00de dépassement

01:06:00d'oraires et d'erreurs

01:06:00parce que ce n'est

01:06:01quand même pas la même

01:06:01chose que les tarifs

01:06:02spécifiques et que

01:06:04tout engagement,

01:06:05et notamment quand on

01:06:06demande la contrepartie

01:06:07de la liberté d'installation

01:06:08à des médecins

01:06:09d'aller exercer

01:06:10même à temps partiel

01:06:11en zone soudance,

01:06:12il me semble

01:06:13que ça mérite

01:06:14une reconnaissance

01:06:15d'où ce qui vous est

01:06:17proposé

01:06:18à travers

01:06:18l'amendement

01:06:19de la commission.

01:06:22Donc,

01:06:22ça sera bien sûr

01:06:23un avis défavorable

01:06:24sur les amendements

01:06:26de suppression.

01:06:28Avis du gouvernement.

01:06:31Merci,

01:06:32M. le Président.

01:06:33Mme la rapporteure,

01:06:33M. le Président,

01:06:34c'est même avis

01:06:35que Mme la rapporteure.

01:06:38Je veux juste...

01:06:39Bon, M. Fichet,

01:06:40j'ai bien entendu

01:06:40votre exposé des motifs,

01:06:41mais c'est exactement

01:06:42l'inverse

01:06:43de ce que vous a proposé

01:06:44la sénatrice Saint-Bert.

01:06:45Donc, je ne vais pas revenir.

01:06:46Par contre,

01:06:47Mme Brulin,

01:06:48moi, j'ai du mal

01:06:49à comprendre.

01:06:50Ça veut dire que

01:06:51vous confondez,

01:06:52pardon,

01:06:52mais volontairement

01:06:53ou pas,

01:06:54mais vous confondez

01:06:56effectivement

01:06:56des tarifs spéciaux

01:06:58et des dépassements

01:06:59d'honoraires.

01:07:00Ce n'est pas du tout

01:07:01la même chose.

01:07:03Ah non,

01:07:05je ne me permettrai pas,

01:07:06madame.

01:07:08Alors,

01:07:09vous me laissez finir

01:07:10ou pas ?

01:07:11Non, mais attendez,

01:07:12un dépassement d'honoraires,

01:07:15on sait tout ce que c'est,

01:07:16mais ce n'est pas ça.

01:07:17C'est une prime incitative

01:07:19pour pouvoir aller

01:07:20dans une zone

01:07:21sous-dotée.

01:07:22Et un certain nombre

01:07:23de parlementaires

01:07:24ont bien compris

01:07:25qu'effectivement,

01:07:26quand on demande

01:07:27un effort supplémentaire

01:07:29à des professionnels,

01:07:31mais d'ailleurs

01:07:31dans tout corps de métier,

01:07:34on parle de la santé

01:07:35comme on pourrait

01:07:35parler d'autre chose

01:07:36que quand,

01:07:37en fait,

01:07:38il y a un effort supplémentaire,

01:07:40cet effort

01:07:40et l'effort

01:07:43de pouvoir sortir

01:07:45de sa zone de confort

01:07:46dans son cabinet

01:07:47deux jours par mois

01:07:50pour aller dans une zone

01:07:51à 30 kilomètres,

01:07:53c'est un engagement.

01:07:55Donc,

01:07:55cet engagement,

01:07:57le médecin sera rémunéré

01:07:58sur ses actes,

01:08:00mais on veut bien

01:08:00une solidarité médicale,

01:08:03une obligation collective

01:08:05qui doit effectivement

01:08:06être incitative.

01:08:08Donc,

01:08:08on ne les incite pas

01:08:10à faire un dépassement

01:08:11d'honoraires

01:08:12sur lequel il y aurait

01:08:13une inégalité

01:08:14d'accès aux soins

01:08:15parce que certains patients

01:08:17ne pourraient pas

01:08:18faire face

01:08:20à cette augmentation

01:08:21d'honoraires.

01:08:22Par contre,

01:08:23que l'on puisse

01:08:23effectivement valoriser

01:08:25cet aller vers

01:08:27puisque ça va entraîner

01:08:28des frais

01:08:29de déplacement,

01:08:30ça va entraîner

01:08:31un certain nombre

01:08:32de choses.

01:08:33Donc,

01:08:33cet encouragement,

01:08:35ce n'est pas vous prendre

01:08:35pour des imbéciles.

01:08:36Je suis très étonné

01:08:37que vous me parliez

01:08:38sur ce ton-là

01:08:38pour que...

01:08:40Voilà,

01:08:40c'est un forfait.

01:08:41Et quelque part,

01:08:42l'assurance maladie,

01:08:43pardon,

01:08:44mais le finance déjà.

01:08:45C'est déjà tout l'objet

01:08:46de la convention

01:08:47qui existe.

01:08:48Et oui,

01:08:49les conventions

01:08:49ont déjà prévu.

01:08:51Nous avons déjà

01:08:52des conventions

01:08:52au sein du PLFSS

01:08:54activées par la CNAM

01:08:56pour valoriser,

01:08:57encourager,

01:08:58dites-le comme vous voulez,

01:08:59les médecins

01:09:00qui vont dans les zones

01:09:01sous-dances.

01:09:02Donc, moi,

01:09:03je pense qu'au vu

01:09:04des déclarations,

01:09:06je pense que l'ensemble

01:09:07des médecins

01:09:08qui vont déjà

01:09:09dans les zones sous-dances,

01:09:10parce qu'il y en a déjà,

01:09:11apprécierait quand même

01:09:12que vous estimiez

01:09:13que ces actes,

01:09:15effectivement,

01:09:15ne nécessitent pas

01:09:16d'être revalorisés

01:09:18et encouragés.

01:09:19Donc, non,

01:09:19je pense que c'est

01:09:20au contraire du respect

01:09:21que de ne pas mélanger

01:09:22forfait incitatif.

01:09:25Et justement,

01:09:26on ne l'aurait pas fait.

01:09:28Vous nous le reprocheriez

01:09:29parce qu'effectivement,

01:09:31ça pourrait encourager

01:09:32à des dépassements

01:09:32d'honoraires.

01:09:33Et c'est justement

01:09:34ce qu'on n'a pas voulu.

01:09:36Merci, M. le ministre.

01:09:37J'ai plusieurs demandes

01:09:38d'explications de vote.

01:09:40M. Jomier.

01:09:43Merci, M. le Président.

01:09:45Cet article 5

01:09:46qui posait problème,

01:09:47et moi,

01:09:47je donne acte,

01:09:48comme Mme Suiris,

01:09:49d'ailleurs,

01:09:50au gouvernement,

01:09:51à la Commission,

01:09:51d'avoir clarifié

01:09:52les choses,

01:09:52pas de dépassement

01:09:53d'honoraires

01:09:54et pas de tarifs spécifiques

01:09:55non plus

01:09:56qui posaient des problèmes.

01:09:57Et par ailleurs,

01:09:58et ça fait suite

01:09:58à ce que vient

01:09:59de commencer

01:10:00à exposer le ministre,

01:10:02les rémunérations

01:10:03forfaitaires

01:10:04pour exercice sous-dense,

01:10:05en zone sous-dense,

01:10:06ça existe.

01:10:07C'est actif.

01:10:09Donc,

01:10:09je ne vois pas

01:10:10où est le problème.

01:10:11Le problème

01:10:11qui va y avoir,

01:10:13ça va être

01:10:13comment on va les articuler,

01:10:15puisque actuellement,

01:10:17chaque année,

01:10:18un praticien

01:10:18qui exerce

01:10:19en zone sous-dense,

01:10:20j'y exerce,

01:10:21reçoit

01:10:22une rémunération forfaitaire

01:10:24pour cet exercice

01:10:25en zone sous-dense.

01:10:26Et également,

01:10:27s'il participe

01:10:27à la PDSA,

01:10:29s'il exerce en groupe,

01:10:29etc.

01:10:30La Convention prévoit

01:10:31tout un ensemble

01:10:32de dispositifs.

01:10:33Donc,

01:10:34comment ça va s'articuler ?

01:10:35Premièrement.

01:10:36Et deuxièmement,

01:10:37oui,

01:10:38ça va être

01:10:39des montants supplémentaires

01:10:40qui vont devoir

01:10:41abonder la Convention

01:10:43ou sinon

01:10:44être attrapés

01:10:45sur autre chose.

01:10:46Mais là,

01:10:47je souscris à ce qui a été dit.

01:10:49Ce sera traité

01:10:50au moment de la loi de finances

01:10:51de la sécurité sociale.

01:10:52Mais pour moi,

01:10:53maintenant,

01:10:54l'article 5,

01:10:55tel qu'il est proposé

01:10:56avec l'amendement 132

01:10:57sous-amendé

01:10:58par le gouvernement

01:10:59ne pose plus de problème.

01:11:02Merci.

01:11:03La parole est à Mme Poumirol

01:11:04pour l'explication de vote.

01:11:09Merci,

01:11:09M. le Président.

01:11:10Pour moi,

01:11:11il pose encore quand même

01:11:12un problème

01:11:14parce que le principe même

01:11:15d'un tarif forfaitaire,

01:11:17j'entends bien

01:11:17qu'il est déjà

01:11:18dans l'enconvention

01:11:19ou pas,

01:11:20ça fait quand même

01:11:21sur le thème

01:11:23de la solidarité.

01:11:24Je l'avoue,

01:11:25moi,

01:11:25ça me choque.

01:11:26La solidarité,

01:11:26pour moi,

01:11:27ça ne se monnaie pas

01:11:28et comme l'a rappelé

01:11:30tout à l'heure

01:11:30Céline Brulain,

01:11:32a-t-on oublié

01:11:33quand même

01:11:33ce qu'est le serment

01:11:34d'Hippocrate

01:11:35qui dit que nous devons

01:11:36soigner

01:11:37les riches,

01:11:38les pauvres,

01:11:39quelle que soit

01:11:39la couleur de peau,

01:11:40quelle que soit

01:11:41la religion,

01:11:42etc.

01:11:43etc.

01:11:44Et là,

01:11:46quelque part,

01:11:47moi,

01:11:47je trouve qu'on l'oublie.

01:11:50Et puis,

01:11:50quand vous dites

01:11:51que c'est...

01:11:51Alors,

01:11:52je sais bien que ça existe

01:11:52déjà dans la convention

01:11:53puisqu'on l'a déjà voté.

01:11:57En tout cas,

01:11:57certains l'ont déjà voté.

01:11:59Mais je trouve

01:12:01que ça vient

01:12:01s'accumuler

01:12:02avec un stock

01:12:04de mesures incitatives.

01:12:07Les contrats d'aide

01:12:08à l'installation

01:12:09pour les jeunes médecins.

01:12:10en zone soudance,

01:12:1250 000 euros par an.

01:12:14Et des contrats,

01:12:15et des contrats,

01:12:16il en existe au moins

01:12:175 sur le plan institutionnel,

01:12:18sans compter

01:12:19les contrats

01:12:20qui sont...

01:12:21Enfin,

01:12:22les aides apportées

01:12:23par les collectivités,

01:12:24les départements

01:12:25ou les régions.

01:12:26Donc,

01:12:27de l'incitatif,

01:12:28on en fait beaucoup

01:12:29et depuis des années.

01:12:30Et ça n'a rien réglé

01:12:32jusqu'à présent

01:12:33puisqu'on a

01:12:34la désertification

01:12:36qui ne fait

01:12:37que s'accroître.

01:12:38Donc,

01:12:39sur le principe même,

01:12:40je trouve que

01:12:41cette proposition

01:12:41reste choquante.

01:12:44Madame Müller-Brun,

01:12:46pour explication de vote.

01:12:49Merci,

01:12:50Monsieur le Président.

01:12:51Alors,

01:12:52moi aussi,

01:12:52je suis assez

01:12:54perturbée

01:12:55par tout

01:12:56ce que nous entendons.

01:12:58Et cette incitation,

01:13:01je me dis

01:13:02qu'être médecin

01:13:04de ville

01:13:05et aller deux jours

01:13:06dans un territoire

01:13:08sous-dense.

01:13:08Donc,

01:13:09on peut imaginer

01:13:09que c'est campagne

01:13:10ou milieu

01:13:11semi-rural.

01:13:13Finalement,

01:13:13ça enrichit

01:13:14la pratique

01:13:15et ça ne peut être

01:13:17que bénéfique.

01:13:18Et je pense aussi

01:13:19à ce serment

01:13:20d'Hippocrate

01:13:21qui vient d'être évoqué

01:13:22et qu'on ne se pose

01:13:24pas la même question

01:13:24quand les malades

01:13:26doivent se déplacer

01:13:27de 30

01:13:28ou de 100 kilomètres.

01:13:29on nous a dit

01:13:30une femme enceinte,

01:13:31finalement,

01:13:32les 15 derniers jours

01:13:33avant l'accouchement,

01:13:33elle peut les passer

01:13:34dans un hôtel

01:13:35à proximité

01:13:35de la maternité

01:13:36s'il n'y en a plus

01:13:37dans le département.

01:13:38En fait,

01:13:38on ne part pas

01:13:39du patient

01:13:40et quand on voit

01:13:42il y a quand même

01:13:44beaucoup de médecins

01:13:45en campagne

01:13:47ou en semi-campagne

01:13:48qui ont beaucoup

01:13:48de plaisir

01:13:49à soigner

01:13:50et ça devrait être

01:13:51le départ

01:13:52de notre réflexion

01:13:53mais on a

01:13:54ces incitations

01:13:56à

01:13:57par

01:13:58par des subventions,

01:14:00par des participations

01:14:02des collectivités locales.

01:14:04Il y a des start-up

01:14:04aussi qui aident

01:14:05à l'installation.

01:14:06Là,

01:14:06j'ai sorti

01:14:07une start-up

01:14:08qui a reçu

01:14:10plus de 10 millions

01:14:11d'euros

01:14:11de fonds propres

01:14:12de l'État

01:14:12via la Caisse de dépôt

01:14:13et le Fonds stratégique

01:14:15des transitions

01:14:15et qui aident

01:14:17à l'installation

01:14:17des médecins.

01:14:18Donc,

01:14:18il y a vraiment

01:14:19plein de sources

01:14:21qui aident

01:14:21à l'installation.

01:14:23Malgré ça,

01:14:24les régions

01:14:27soudances

01:14:28sont toujours présentes.

01:14:29Donc,

01:14:30je n'y crois pas

01:14:30moi non plus

01:14:31à cette incitation

01:14:32financière.

01:14:33Je crois que

01:14:34les étudiants,

01:14:34quand ils s'engagent

01:14:35dans ces types

01:14:36d'études,

01:14:37eh bien,

01:14:37il faut leur parler

01:14:38d'autres choses

01:14:39et que ça ne fonctionne pas.

01:14:42C'est assez choquant

01:14:42pour nous

01:14:43d'entendre parler

01:14:44que d'argent

01:14:45pour aider les gens

01:14:47à être soignés.

01:14:49Merci,

01:14:49chère collègue.

01:14:50Madame Guillotin

01:14:50pour explication de vote.

01:14:55Oui,

01:14:55merci.

01:14:56Donc,

01:14:56moi,

01:14:56en retirant cet amendement,

01:14:57c'est bien évidemment

01:14:58que je vais voter

01:14:59en scrutin public

01:15:01contre ces amendements.

01:15:02La chose

01:15:03que je trouvais

01:15:03essentielle,

01:15:04c'était effectivement

01:15:04qu'il y ait une égalité

01:15:05de traitement

01:15:06pour les patients

01:15:07et qu'il n'y ait pas

01:15:07un patient

01:15:07en zone désertifiée

01:15:08qui ait plus

01:15:09de complications financières

01:15:10à aller se soigner.

01:15:11Après,

01:15:11ce que j'entends dire

01:15:12qu'on ne fait

01:15:12que de la mesure incitative,

01:15:14qu'on ne parle

01:15:15que d'argent,

01:15:16que les médecins...

01:15:17Enfin,

01:15:18je trouve que le discours

01:15:19est quand même

01:15:19un petit peu raccourci.

01:15:22Faire deux jours

01:15:22en zone désertifiée

01:15:23ou aller demander

01:15:24au médecin un effort

01:15:25n'empêche pas

01:15:26une mesure incitative.

01:15:27Je crois qu'elle est positive.

01:15:29Elle peut effectivement

01:15:30favoriser ce déplacement

01:15:31et permettre

01:15:32que les choses se fassent

01:15:32dans des conditions

01:15:33plus acceptables.

01:15:35Ce n'est pas toujours évident

01:15:36de quitter un cabinet,

01:15:37d'aller à X kilomètres,

01:15:38exercer dans un territoire

01:15:40que l'on connaît moins,

01:15:41avec des patients

01:15:41que l'on connaît moins,

01:15:42des dossiers

01:15:43qui sont quelquefois

01:15:43plus compliqués

01:15:44parce qu'on n'a pas

01:15:44non plus en main

01:15:45l'historique des patients.

01:15:47Moi, je crois que tout ça,

01:15:47ça demande à être valorisé.

01:15:48Et puis,

01:15:49des études ont prouvé,

01:15:50alors tout va dépendre

01:15:51de la valorisation

01:15:51effectivement

01:15:52de la mesure incitative

01:15:53que les mesures incitatives

01:15:55peuvent effectivement

01:15:56fonctionner.

01:15:57Donc moi,

01:15:57pour toutes ces bonnes raisons,

01:15:59je voterai

01:15:59contre cet amendement

01:16:01et puis globalement

01:16:02pour l'article

01:16:02avec les mesures

01:16:03qui vont arriver derrière.

01:16:04Merci, chers collègues.

01:16:05La parole est à madame

01:16:06Bindigalek

01:16:07pour l'explication de vote.

01:16:09Oui, merci,

01:16:10monsieur le président.

01:16:11Moi, je vais reprendre

01:16:12un certain nombre

01:16:12d'arguments

01:16:13qui ont été donnés.

01:16:14Je trouve que c'est

01:16:15très désagréable

01:16:16quand on habite

01:16:17dans un territoire rural

01:16:18d'entendre dire

01:16:19que venir nous soigner

01:16:20représente un effort

01:16:22tel qu'il faut créer

01:16:24une tarification particulière.

01:16:26On a vraiment

01:16:27le sentiment, là,

01:16:28d'être des citoyens

01:16:29à part.

01:16:30Je ne veux pas dire

01:16:31de seconde zone,

01:16:31mais enfin,

01:16:32c'est un peu

01:16:32la pampa, quoi.

01:16:34On vient défricher

01:16:36avec la machette

01:16:37pour se créer

01:16:38un chemin.

01:16:39Moi, je le prends

01:16:40très, très mal.

01:16:41Je trouve que c'est

01:16:41insultant

01:16:42pour les populations.

01:16:45Je suis d'accord aussi

01:16:46avec notre collègue

01:16:48Poumirol.

01:16:48beaucoup d'incitations

01:16:50financières

01:16:50qui n'ont pas

01:16:51réglé grand-chose,

01:16:52mais on continue

01:16:53quand même.

01:16:53Je ne sais pas,

01:16:54d'ailleurs,

01:16:54si la Sécurité sociale

01:16:56peut vraiment

01:16:56se le permettre.

01:16:58Je voudrais reprendre

01:16:59aussi quelques remarques

01:17:00de Mme Muller-Braune.

01:17:02Tous les patients

01:17:02méritent d'être soignés,

01:17:04en effet,

01:17:04où qu'ils habitent.

01:17:06Là, on va bientôt

01:17:07créer des secteurs.

01:17:08Et finalement,

01:17:11je me dis

01:17:12qu'une régulation douce,

01:17:13mais je sais

01:17:14que le mot régulation

01:17:15fait dresser les cheveux

01:17:16sur la tête à beaucoup.

01:17:17Mais enfin,

01:17:18une régulation douce

01:17:19serait non pas réglée,

01:17:20je ne me fais pas

01:17:21trop d'illusions,

01:17:21mais au moins améliorer

01:17:22peut-être la situation,

01:17:25puisque une majeure partie

01:17:26du territoire

01:17:26est en zone sous-dense.

01:17:28Donc, il y a quand même

01:17:29un très grand choix

01:17:31possible d'installation.

01:17:34Et pour nous,

01:17:35dans le territoire

01:17:36où j'habite,

01:17:36trouver des médecins

01:17:38qui viendront

01:17:38d'une zone bien dotée,

01:17:40ça veut dire

01:17:41qu'il faudra

01:17:42qu'ils fassent quand même

01:17:43plus de 100 kilomètres.

01:17:45Donc, je ne crois pas

01:17:46du tout non plus

01:17:47à l'histoire

01:17:48de...

01:17:49On s'installe,

01:17:50mais on viendra

01:17:51quelques jours,

01:17:52puisque ça n'a pas

01:17:53vraiment été défini,

01:17:54quelques jours par semaine

01:17:55ou par mois,

01:17:56enfin bon,

01:17:57pour soigner

01:17:59les pauvres ruraux

01:18:00là,

01:18:01au milieu de leur brousse.

01:18:04Merci, chers collègues.

01:18:05La parole est

01:18:05à M. Fichet.

01:18:06pour l'explication

01:18:07de vote.

01:18:09Oui, merci,

01:18:10M. le Président,

01:18:11M. le Ministre.

01:18:11C'est vrai quand même

01:18:12qu'on parle

01:18:13beaucoup,

01:18:14beaucoup d'argent.

01:18:15Les incitations financières,

01:18:17elles sont nombreuses

01:18:18depuis 10 à 15 ans

01:18:19et les effets,

01:18:22ce reste à prouver.

01:18:23Il y a un autre aspect

01:18:24qu'il faut traiter,

01:18:25c'est que

01:18:26le cabinet secondaire,

01:18:29on n'a pas dit clairement,

01:18:30si, M. le Ministre,

01:18:31vous l'avez évoqué

01:18:31hier soir,

01:18:32en fin de soirée,

01:18:33c'est qui le paie,

01:18:36qui l'installe,

01:18:37quelle dotation

01:18:38de matériel en double,

01:18:39quel coût des transports,

01:18:41enfin,

01:18:42tous ces éléments

01:18:43qui environnent

01:18:44l'installation

01:18:45dans un cabinet secondaire,

01:18:47non pas d'un médecin,

01:18:47mais de plusieurs médecins,

01:18:48parce que j'imagine

01:18:49qu'il y aura

01:18:49plusieurs utilisateurs.

01:18:50Si j'ai bien compris,

01:18:52ce n'est pas les médecins,

01:18:54éventuellement la sécu

01:18:56et s'ajoutera à ça

01:18:57surtout la participation

01:18:59des collectivités locales,

01:19:00à savoir les mairies

01:19:01ou les intercommunalités.

01:19:04Et puis,

01:19:04si les intercommunalités disent

01:19:05« Ah ben non,

01:19:07on n'a pas les moyens

01:19:08ou on n'a pas les locaux

01:19:08ou on ne veut pas,

01:19:09c'est-à-dire les intercommunalités

01:19:10qui ont le plus de besoins,

01:19:13eh ben,

01:19:13on ne vient pas s'installer chez vous. »

01:19:15Donc, déjà,

01:19:16on ne peut pas dire

01:19:17qu'à travers l'environnement

01:19:19de l'installation

01:19:19à un cabinet secondaire,

01:19:21le médecin qui répondra

01:19:22à la demande

01:19:23aura une surcharge financière

01:19:25puisque c'est quand même

01:19:27une invitation très forte

01:19:28vers les collectivités locales

01:19:29qui a été annoncée hier

01:19:30par M. le ministre.

01:19:31Merci.

01:19:33Merci, chers collègues.

01:19:34Je vais mettre donc au vote...

01:19:37Ah, pardon, excusez-moi.

01:19:38Mme Brulin.

01:19:41Merci, M. le Président.

01:19:43M. le ministre,

01:19:44si j'ai parlé

01:19:45de dépassement d'honoraires,

01:19:46ce n'est pas

01:19:47parce que j'avais envie

01:19:50d'être désagréable,

01:19:52c'est parce que c'était écrit

01:19:53dans l'exposé des motifs

01:19:54de cette proposition de loi.

01:19:57Et comme les auteurs

01:19:59de cette proposition de loi

01:20:00nous l'ont expliqué régulièrement,

01:20:02on travaille

01:20:03pendant plus d'un an

01:20:04sur un texte,

01:20:06je pense que ce genre de choses

01:20:07n'échappent pas

01:20:08à la vigilance.

01:20:09Ensuite, vous dites

01:20:12qu'il n'y a rien de choquant

01:20:14à ce qu'il y ait

01:20:15une prime incitative

01:20:16pour aller exercer

01:20:17en zone sous-dense.

01:20:21Moi, je pense

01:20:21que s'il y a aujourd'hui

01:20:22des zones sous-denses,

01:20:25c'est parce qu'on a tout misé

01:20:26sur la liberté d'installation,

01:20:29qu'on a considéré

01:20:30que l'exercice libéral

01:20:31allait s'autoréguler.

01:20:34Et aujourd'hui,

01:20:36comme ça ne fonctionne pas,

01:20:37on dit qu'il faudrait peut-être

01:20:41à nouveau de nouvelles incitations

01:20:43alors qu'on sait

01:20:43que toutes les incitations

01:20:44sont des échecs

01:20:46ou à peu près.

01:20:48C'est ce qui me conduit à dire

01:20:49et ce que je disais tout à l'heure

01:20:50que j'ai parfois l'impression

01:20:51que certains tirent argument

01:20:54de la pénurie

01:20:55et de la désertification médicale

01:20:59pour exiger

01:21:01notamment des rémunérations supérieures.

01:21:04Alors, moi qui sais

01:21:08ce que c'est un rapport de force,

01:21:09je ne suis pas surprise.

01:21:10Les choses fonctionnent

01:21:11en général comme ça.

01:21:13Mais quand 87% du territoire

01:21:17est considéré

01:21:18comme une zone sous-dense,

01:21:21vous ne pouvez pas répondre,

01:21:22monsieur le ministre,

01:21:22que l'assurance maladie

01:21:24le prévoit déjà.

01:21:26Je pense même

01:21:26que cette mesure

01:21:28pourrait être soumise

01:21:30à l'article 40.

01:21:31et il me semble,

01:21:32je ne vais pas à nouveau

01:21:33demander qu'on écrive

01:21:35les décrets ici en séance,

01:21:37mais qu'il serait fort utile

01:21:39qu'on nous éclaire un peu

01:21:40sur la dépense

01:21:41que ça va générer.

01:21:44Deux euros

01:21:44par consultation

01:21:46pour les 6,5 millions

01:21:48de patients

01:21:48qui aujourd'hui

01:21:49n'en ont pas.

01:21:50Je vous laisse faire le calcul.

01:21:51Est-ce que ça peut représenter ?

01:21:52Merci, chers collègues.

01:21:53Je vais mettre donc au vote

01:21:55ces trois amendements

01:21:56identiques

01:21:58avec un double avis défavorable

01:21:59qui est pour,

01:22:02qui est contre,

01:22:04qui s'abstient.

01:22:05Ils ne sont pas adoptés.

01:22:07Voilà donc pour l'adoption

01:22:08de cette proposition

01:22:09de loi sénatoriale

01:22:10de Philippe Mouillet.

01:22:11Le texte a intégré

01:22:12une mesure du gouvernement

01:22:13pour exiger aux médecins

01:22:15deux jours d'exercice par mois

01:22:16dans les déserts médicaux.

01:22:18Il doit maintenant être envoyé

01:22:19à l'Assemblée nationale.

01:22:21Et si vous voulez

01:22:21en savoir plus

01:22:22sur les propositions sénatoriales

01:22:24pour lutter contre

01:22:25les déserts médicaux,

01:22:26rendez-vous sur notre site internet.

01:22:28Très bonne journée

01:22:29sur les chaînes parlementaires.

01:22:30Sous-titrage Société Radio-Canada

01:22:33Sous-titrage Société Radio-Canada

01:22:36Sous-titrage Société Radio-Canada

01:22:39Sous-titrage Société Radio-Canada

100% Sénat - Déserts médicaux : un texte pour conditionner l'installation des médecins

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